PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No 99, Tamantirto, Bantul, D.I.Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269 Web: www.almaata.ac.id
FORM LAPORAN KELOLAAN PASIEN HARIAN
Nama Klien Ny. S No. RM -
Tanggal Masuk - Ruang Rumah Bapak Sugeng , Rejosari RT 18
Rawat RW 6, Rejowinangun, Kota Gede,
Yogyakarta
Tanggal 7 Juli 2020 Diagnosa Post PCTA , Jantung Koroner,
Pengkajian Medis Hipertensi
GAMBARAN UMUM KLIEN

Ny. S Usia 56 tahun dengan post PCTA 2 tahun yang lalu, klien mengatakan sering sesak
nafas dan kalau kerja berat tidak kuat. Tekanan darah 140/85 mmHg, Respirasi 24x/menit,
Nadi 100x/menit, Suhu tubuh 36,8 derajat celcius. Kesadaran compos mentis, Pengkajian
Thorax didapatkan Gerakan dada simitris, retraksi supra sternal +/+, retraksi intercoste
+/+, perkusi resonan, rhonchi +/+ pada daerah basal minimal, wheezing -/-, vocal fremitus
kuat dan simitris. Jantung didapatkan batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal
kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axilla anterior kanan. perkusi dullness. Bj s1
& s2 tunggal, gallop tidak ada. capillary refill 2 – 3 detik. Obat yang masih diresepkan
Ascardia 1x160mg, ISDN : 3 x 10 mg, Captopril : 2 x 6,25 mg, Paracetamol : 1 x 500 mg

No Analisa Data Diagnosa NOC

Keperawatan
1 DS Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
- klien mengatakan Aktivitas (00092) keperawatan selama 1x3 jam,
sering sesak nafas b.d masalah Ketidakefektifan pola nafas
dan kalau kerja Ketidakseimbangan (00032) dapat berkurang dengan
berat tidak kuat antara suplai dan kriteria hasil :
DO kebutuhan oksigen Toleransi Terhadap Aktivitas
- pasien post PCTA (0005)
2 tahun lalu Kriteria Awal Akhir
- Thorax Frekuensi nafas 4 5
didapatkan ketika beraktivitas
Gerakan dada (000503)
simitris, retraksi Kemudahan 4 5
supra sternal +/+, bernafas ketika
retraksi intercoste beraktivitas
+/+, perkusi (000508)
resonan, rhonchi Keterangan :
+/+ pada daerah 1. Sangat terganggu
basal minimal, 2. Banyak terganggu
wheezing -/-, 3. Cukup terganggu
vocal fremitus 4. Sedikit terganggu
kuat dan simitris. 5. Tidak terganggu
- Jantung
didapatkan batas Kelelahan : efek yang menganggu
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No 99, Tamantirto, Bantul, D.I.Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269 Web: www.almaata.ac.id
jantung kiri ics 2 (0008)
sternal kiri dan ics Kriteria Awal Akhir
4 sternal kiri, Penurunan energi 4 5
batas kanan ics 2 (000801)
sternal kanan dan Gangguan pada 4 5
ics 5 axilla rutinitas (000806)
anterior kanan. Keterangan :
perkusi dullness. 1. Berat
Bj s1 & s2 2. Cukup berat
tunggal, gallop 3. Sedang
tidak ada. 4. Ringan
capillary refill 2 – 5. Tidak ada
3 detik.
- Tekanan darah
140/85 mmHg
- Respirasi
24x/menit
- Nadi 100x/menit
- Suhu tubuh 36,8
derajat celcius
- Kesadaran
compos mentis

NIC Waktu Implementasi Evaluasi

Perawatan Jantung : 11.00 - Memonitor toleransi S:
Rehabilitatif (4046) WIB klien terhadap Klien mengatakan sudah
- Monitor toleransi aktivitas. paham dan mengerti
klien terhadap 11.05 - Memberikan O:
aktivitas. WIB dukungan harapan - Klien mengikuti
- Berikan dukungan yang realistis pada gerakan dengan baik
harapan yang klien dan keluarga - Klien post PCTA 2
realistis pada klien 11.10 - Menyarankan klien tahun lalu
dan keluarga WIB dan keluarga untuk - Thorax didapatkan
- Intruksikan klien dan membatasi Gerakan dada simitris,
keluarga untuk mengangkat/mendor retraksi supra sternal +/
membatasi ong barang berat +, retraksi intercoste +/
mengangkat/mendor +, perkusi resonan,
ong barang berat rhonchi +/+ pada
Relaksasi otot progresif 11.20 - Melakukan relaksasi daerah basal minimal,
(1460) WIB otot progresif di wheezing -/-, vocal
- Pilih tempat yang tempat duduk. fremitus kuat dan
nyaman. simitris.
- Duduk dikursi - Jantung didapatkan
dengan nyaman batas jantung kiri ics 2
- Regangkan otot pala sternal kiri dan ics 4
dengan sena wajah, sternal kiri, batas kanan
memutar kepala, ics 2 sternal kanan dan
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No 99, Tamantirto, Bantul, D.I.Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269 Web: www.almaata.ac.id
regangkan kedua ics 5 axilla anterior
tangan kedepan, kanan. perkusi dullness.
kesamping dan Bj s1 & s2 tunggal,
kebelakang. kaki gallop tidak ada.
untuk mengurangi capillary refill 2 – 3
keram dengan detik.
diangkat serta - Tekanan darah 125/80
ditahan dan mmHg
diturunkan. Lakukan - Respirasi 20x/menit
dengan tidak - Nadi 98x/menit
memaksakan diri, - Suhu tubuh 36,8 derajat
apabila lelah bisa celcius
berhenti. - Kesadaran compos
- Intruksikan klien mentis
untuk berfokus pada A : Masalah Intoleransi
sensasi yang terjadi Aktivitas belum teratasi
dalam otot ketika Toleransi Terhadap
klien menjadi tegang Aktivitas (0005)
- Intrusikan klien Kriteria Awal Akhi
untuk bernafas dalam r
dan pelan serta Frekuensi 4 5
menghembuskan nafas
nafas dan ketika
melepaskan beraktivita
ketegangan. s (000503)
- Akhiri relaksasi Kemudaha 4 5
secara berangsur n bernafas
- Dukung pasien untuk ketika
mempraktekkan sesi beraktivita
secara teratur s (000508)
Keterangan :
Advidence Base
1. Sangat terganggu
Nursing dengan
2. Banyak terganggu
mengambil jurnal
3. Cukup terganggu
Nomor 1, April 2019
4. Sedikit terganggu
ISSN 2086-7751
5. Tidak terganggu
(Print), ISSN 2548-
Kelelahan : efek yang
5695 (Online)
menganggu (0008)
http://ejurnal.poltekk
Kriteria Awal
es-
Penurunan energi 4
tjk.ac.id/index.php/J
(000801)
K dengan judul
Gangguan pada 4
Pengaruh Terapi
rutinitas (000806)
Relaksasi Otot
Progresif terhadap Keterangan :
Respon Fisiologis 1. Berat
Pasien Hipertensi 2. Cukup berat
dengan hasil Adanya 3. Sedang
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No 99, Tamantirto, Bantul, D.I.Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269 Web: www.almaata.ac.id
perbedaan bermakna 4. Ringan
frekuensi nadi pada 5. Tidak ada
kelompok kontrol P : Lanjutkan intervensi
sebelum dan sesudah - Monitor Status
intervensi dan Pernafasn
adanya perbedaan - Kolaborasi
tekanan darah pemberian obat
diastolik pada Ascardia 1x160mg,
kelompok intervensi ISDN : 3 x 10 mg,
dan kontrol setelah Captopril : 2 x 6,25
diberikan terapi mg, Paracetamol : 1
relaksasi otot x 500 mg
progresif ditambah - Menganjurkan untuk
dengan latihan napas melakukan aktivitas
dalam. yang tidak berat.
Maka kita dapat
mencoba untuk Selasa,7 Juli 2020, 13.08
intervensi pada kasus WIB
ini.

Wahyu Kartiko Nugroho