KOMPETEN INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM

JABATAN
NO DEFINISI OPERASIONAL BUKTI TARGET
TERAMPIL Dokumen DOKUMEN KOMP PUSKES
MAS

Melakukan pengumpulan data pada klien dengan tingkat

ketergantungan minimal tanpa risiko, melalui anamnesis
dan pemeriksaan fisik head to toe, menilai riwayat
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu; kesehatan dan perkembangan penyakit/masalah FC. Format Pengkajian 3 20 v
kesehatan, norma, perilaku dan kebiasaan seseorang.

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan
2
kebutuhan dasar manusia : oksigenasi sederhana
Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan oksigen dengan kasus sederhana, ( pemberian FC Format CPPT 3 10 v
olsigen hanya dengan nasal dan sungkup sederhana)

Penatalaksanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menghindarai
3
kebutuhan dasar manusia :cairan elektrolit terjadinya dehidrasi, gangguan elektrolit diberikan melalui
Lembaran Pemberian Cairan 3 10 v
parentral

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan
4
kebutuhan dasar manusia : mobilisasi dan rasa nyaman
Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
bebas, mudah, teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan FC Format CPPT 3 10 v
hidup sehat, dan penting untuk kemandirian

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan Memandikan pasien dengan tingkat ketergantungan parsial-total
5
kebutuhan dasar manusia : kebersihan diri
serta memfasilitasi kebutuhan mandi, oral hygiene, berpakaian FC Format CPPT 3 20 v
bagi pasien dengan ketergantungan minimal

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa
6
komunikasi hambatan komunikasi
Lembar Edukasi 3 10 v
 Dokumentasi Pelaksanaan
Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan
7
keperawatan keperawatan pada pasien Tindakan Keperawatan 3 10 v
(mencakup dokumen di atas)

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung Memfasilitasi klien dengan menyediakan alat pengaman (APD,
bedplang, screen, dll) sesuai dengan kebutuhan klien untuk FC. Catatan Keperawatan
8 fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada mencegah cedera pada pasien serta mencegah pebularan/infeksi dan lembar evaluasi 3 10 v
individu dalam rangka upaya preventif silang dari dan terhadap perawat

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan
9
kebutuhan dasar manusia : nutrisi enteral
atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan 3 10 v
normal”.

Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke dalam

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan
10
kebutuhan dasar manusia : nutrisi parenteral
tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi parenteral FC. Catatan Keperawatan 3 10 v
total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral parsial).

MAHIR

Memberikan imunisasi dasar dan lanjutan pada bayi dan anak

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka sesuai dengan usia dan program yang tetapkan . Memberikan
1 imunisasi TT pada ibu hamil sesuai dengan usia kehamilannya
Logbook 3 10 v
melakukan upaya preventif;
(pada area tertentu yg melakukan imunisasi)

Memberikan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan pemenuhan oksigen dengan kasus kompleks, sehingga
2 Memberikan oksigenasi kompleks; pemberian olsigen memerlukan konsentrasi tinggi (sungkup)<
FC. Catatan Keperawatan 3 10
CPAP, dan Ventilasi mekanik, dan ECMO.

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

3 Memberikan nutrisi enteral; atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan 3 10 v
normal”.

Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke dalam

4 Memberikan nutrisi parenteral; tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi parenteral FC. Catatan Keperawatan 3 10
total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral parsial).

Komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa
5 FC. Catatan Keperawatan 5 20 v
asuhan keperawatan; hambatan komunikasi

6 Melakukan perawatan luka;
Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari
persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun luka
FC. Catatan Keperawatan 3 10
yang sudah lama (kronis) sesuai SPO

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Memberikan tindakan keperawatan pada individu, keluarga,
7 kelompok dan masyarakat pada kondisi gawat darurat, bencana FC. Catatan Keperawatan 3 5
darurat/bencana/kritikal; dan kritis

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

Melakukan tindakan keperawatan sebelum operasi pada pasien
8 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan 3 10 v
minor) pada tahap pre-operasi;

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

Melakukan tindakan keperawatan setelah operasi pada pasien
9 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan 3 10 v
minor) pada tahap post-operasi;

10 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan mendokumentasikan hasil pelaksanaan tindakan keperawatan

3 10 v
Mencakup format diatas
keperawatan; dengan benar dan lengkap pada setiap pasien

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada menggali permasalah individu terkait dengan kesehatannya dan
11 kebutuhan pendidikan kesehatan tentang apa saja yang FC. Format Pengkajian 3 5 v
individu dalam rangka melakukan upaya promotif; diperlukan individu

Semua tindakan keperawatan dalam rangka mengendalikan dan

mengurangi nyeri, tindakan manajemen nyeri meliputi tehnik non
12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi; obat dan dengan menggunakan obat, diantaranya tehnik-tehnik Fc. Catatan Keperawatan 2 5
distraksi, masage, nafas panjang, dan obat-obat nyeri hasil
kolaborasi dengan medis

AHLI PERTAMA

Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
individu;
dasar individu dan data pengkajian lanjut/spesifik sesuai dengan
3 10 v
FC. Format CPPT
area dan ditambah hasil pemeriksaan penunjang, riwayat
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan Mengklarifikasi atau memeriksa kebenaran dari hasil pengkajian
2 dasar maupun lanjut
Logbook 5 v
dasar/lanjut;

Menetapkan rumusan masalah nyata beserta etiologinya

berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar individu manusia FC. Format CPPT (catatan
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu; (mencakup Kebutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan Keperawatan)
3 10 v
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)

Merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam
4 (mencakup fungsi reproduksi, sosial, ekonomi dan resiko
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;
Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam
5 rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;
Menetapkan tindakan keperawatan pada individu dalam
6 rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;
7 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;
8 Melakukan preseptorship dan mentorship;
9 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan Ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer;
Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna
mengatasi dan atau mengendalian masalah dan etiologi berkaitan
dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia/ individu
(mencakup Kebtutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
FC. Catatan Keperawatan 3 10 v
berkaitan dengan upaya mempertahankan keseimbangan sistem
kesehatan kelompok/ masyarakat (mencakup pelaksanaan
prosedur pemenuhan kebutuhan manusia, melakukan manajemen
symptom (mencakup intervensi keperawatan dasar individu
anggota keluarga, pemberdayaan keluarga dalam mengatasi
masalah
Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna
mengatasi dan atau mengendalikan masalah dan etiologi/ factor
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
(mencakup fungsi reproduksi, fungsi social, fungsi ekonomi, dan
FC. Catatan Keperawatan 3 10 v
fungsi dalam pemelihaaan kesehatan keluarga) (khusus untuk
area tertentu dan puskesmas)
Merumuskan intervensi keperawatan baik mandiri maupun
kolaborasi dalam rangka mencapai tujuan keperawatan individu
(mencakup pelaksanaan prosedur pemenuhan kebutuhan
manusia, melakukan managemen symptom (mencakup : FC. Catatan Keperawatan 3 10 v
pemberian obat bebas/ bebas terbatas, melakukan intervensi
alternative/ complementer), melakukan pemantauan kondisi
kesehatan individu, melakukan konseling keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku
hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Lembar Edukasi 3 10 v
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat
Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang
lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook 2 5
keperawatan
3 10
Logbook
keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
10
asuhan keperawatan;
Mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari arteri,
11 cvp dalam rangka tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien;
12 Memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi;
13 Melakukan perawatan luka
Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
14 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;
AHLI MUDA
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
1 dasar/lanjut;
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;
3 Melakukan preseptorship dan mentorship;
Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan
4 kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
masalah komunikasi
Komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik
komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa
Logbook 3 20 v
hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan pengambilan spesimen darah arteri, vena,
Pulmonari ateri dan CVP sesuai keperluan dan kondisi pasien
dengan menggunakan metode/tehnic mengikuti SPO pada semua
FC. Catatan Keperawatan 2 5
tinkatan usia, bayi, anak, dewasa dan lansia
Semua tindakan keperawatan dalam pemberian obat-obatan
elektrolit dan cairan dengan konsentrasi tinggi, diantaranya NaCl, FC. Catatan Keperawatan 2 5
Glocose, Natrium dan kalsium dan biayang diberikan per bolus
Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari
persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun luka
FC. 2 5 v
yang sudah lama (kronis) sesuai SPO
Suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan
keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan 3 10 v
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.
Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data
dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Logbook 3 10
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku
hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Logbook 3 10 v
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat
Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang
lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook 2 5
keperawatan
Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi
FC. Pengkajian Keperawatan
dan Diagnosa
2 5
teknik dan strategi komunikasi yang tepat
 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan Ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan
5 keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Logbook 3 10
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer;

Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan Suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan
6 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook 2 5 v
pelaksanaan pelayanan keperawatan; perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

Melaksanakan evidence based practice dalam rangka
7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;
Menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta
yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan Laporan Hasil Analisa Data
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan dan Tindak Lanjut/ PDSA
1 1
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Mengatur dan mengelompokkan kegiatan pelayanan keperawatan

8 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan; untuk bisa dilaksanakan secara efektif dan efisien
Logbook 2 5 v

Menentukan/menetapkan metoda pemberian asuhan

Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan pada setiap unit/ruangan sesuai dengan analisa dan
9 metoda mana yg akan digunakan (metoda tim, kasus, perawatan
Logbook 2 5 v
keperawatan;
primer)

Menetapkan sistem penilaian kinerja perawat serta menjalankan

FC. Formulir Penilaian
10 Melakukan penilaian kinerja perawat; kegiatan penilaian kinerja perawat secara berjenjang kepada
Kinerja yg sudah diisi
3 10
perawat (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari Karu, )

Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
11 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;
Melaksanakan program mutu klinik pelayanan keperawatan
meliputi pengumpulan data, analisa dan tindak lanjut atau upaya FC. Laporan Mutu Pelayanan
perbaikan (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari Karu, Keperawatan di Ruangan
1 5
)

Membuat rencana monev pelayanan keperawatan meliputi topik,

Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan FC. Laporan Movev,
jadwal dan sasaran monev serta melakukan monev berdasarkan
12 keperawatan; rencana yang telah dibuat, serta tindak lanjut terhadap hasil
Supervisi Pelayanan 2 5 v
Keperawatan
monev ( mulai dari Karu)
AHLI MADYA
Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data
1 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien; dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Lembar Edukasi 3 10 v
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic
 Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan
2 kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
masalah komunikasi
Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
3 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;
Melaksanakan evidence based practice dalam rangka
4 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;
Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
8 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;
Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus
10
baru;
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan (penyakit menular, kehamilan risiko tinggi, lansia dengan
11
risiko tinggi;
Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang
12
berisiko tinggi;
Merawat pasien dengan kompleksitas dan risiko tinggi dan Memberikan perawatan terhadap pasien dengan masalah
13
menggunakan alat kesehatan berteknologi tinggi;
14 Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat;
Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi
FC. Pengkajian Keperawatan
dan Diagnosa
2 5 v
teknik dan strategi komunikasi yang tepat
Suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan
keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook 2 5 v
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.
Menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta
yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan
Laporan Hasil Penelitian 2 5 v
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah
Membuat program mutu klinik pelayanan keperawatan
FC. Program Mutu
berdasarkan kajian kesenjangan maupun kebutuhan pelayanan
keperawatan serta menjalankan program tersebut ( mulai dari
Pelayanan Keperawatan di 2 5
Ruangan dan Unit Kerja
Kepala Ruangan )
Mencari dan menemukan kasus penyakit baru dan mendentifikasi
Laporan Case finding/deteksi
potensi wabah atau KLB di wilayah kerja yang menjadi tanggung
dini
2 5
jawab perawat (terutama utk puskesmas dan IPCN)
Menindaklanjuti program perawatan pada kasus risiko tinggi
komplikasi, keluarga dengan anggotanya mengalami diabilitas, dll) Laporan 3 10
untuk mencegah terjadinya komplikasi dan dampak yang lebih
buruk dari kondisi saat ini (khusus untuk puskesmas)
Suatu tindakan keperawatan dalam memberikan obat yang Catatan Keperawatan dan
dimulai dari persiapan, saat pemberian obat lembaran Catatan Cairan
2 5
kesehatan yang membutuhkan pelayanan kesehatan yang Catatan Keperawatan 2 5
terintegrasi dan berkolaboratif
Memberikan usulan atau rekomendasi atau melakukan upaya- Kajian dan rekomendasi
upaya untuk meningkatkan mutu profesi perawat Pengembangan Mutu Profesi
1 1
 Menetapkan sistem penghargaan untuk perawat sesuai sistem
Kajian dan rekomendasi
yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan serta memberikan
15 Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat; penghargaan sesuai sistem tersebut. (mulai dari Kepala
Pengembangan Sistem 1 1 v
Penghargaan dan hukum
instalasi… )
Program Kerja terkait
Memberikan usulan atau rekomendasi untuk promosi perawat
16 Merancang kegiatan promosi perawat; (mulai dari Karu )
promosi di ruangan atau di 1 1 v
unit
Membuat rencana manajemen resiko terhadap pelayanan
Melakukan program manajemen risiko dalam rangka keperawatan yang meliputi: menetapkan lingkup manajemen
17 melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko, dan Laporan FMEA 1 1 v
pelayanan keperawatan; menentukan tindakan terhadap risiko yang mungkin terjadi (mulai
dari Karu)

Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien

Membuat rencana anggaran, mengelolaa penggunaan biaya
18 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian secara efektif dan efisien (mulai dari kepala ruangan)
Laporan tahunan 1 1 v
terhadap pelayanan keperawatan;
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK RSK KLS
BALAI KKP RS KLS A RS KLS B RS KLS C RS KLS D RSK KLS B
K/L A

v v v v v v v

v v v v v v

v v v v

v v v v v

v v v v v v v

v v v v v
v v v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v v v
 v v v v

v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v v v

v v v v v
v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v

v v v
 v v v v v v

v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v

v v v v
v v v v v

v v v v v v

v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v v v
v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v

v v

v v v v
v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : TERAMPIL
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen N KOMP M V A T
melakukan pengkajian keperawatan dasar pada FC. Format
1 3 20
individu; Pengkajian

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan FC Format CPPT

2
kebutuhan dasar manusia : oksigenasi sederhana
3 10

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan Lembaran Pemberian

3
kebutuhan dasar manusia :cairan elektrolit Cairan 3 10

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan FC Format CPPT

4
kebutuhan dasar manusia : mobilisasi dan rasa nyaman
3 10

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

5
kebutuhan dasar manusia : kebersihan diri
FC Format CPPT 3 20

Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan

6
dengan komunikasi
Lembar Edukasi 3 10

Dokumentasi
Pelaksanaan
Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan Tindakan
7
keperawatan Keperawatan 3 10
(mencakup dokumen
di atas)

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau FC. Catatan

8 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko Keperawatan dan 3 10
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif lembar evaluasi

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan FC. Catatan

9
kebutuhan dasar manusia : nutrisi enteral Keperawatan 3 10

Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan FC. Catatan

10
kebutuhan dasar manusia : nutrisi parenteral Keperawatan 3 10

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% = Penilai

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : MAHIR
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI TARGET
DOKUME
Dokumen KOMP M V A T
N
1 melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka 3 10
Logbook
melakukan upaya preventif;
FC. Catatan
2 memberikan oksigenasi kompleks; Keperawatan
3 10
FC. Catatan
3 memberikan nutrisi enteral; Keperawatan
3 10
FC. Catatan
4 memberikan nutrisi parenteral; 3 10
Keperawatan
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian FC. Catatan
5 5 20
asuhan keperawatan; Keperawatan
FC. Catatan
6 melakukan perawatan luka; 3 10
Keperawatan
melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat FC. Catatan
7 Keperawatan
3 5
darurat/bencana/kritikal;
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
8 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah FC. Catatan
Keperawatan
3 10
minor) pada tahap pre-operasi;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

9 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah FC. Catatan
Keperawatan
3 10
minor) pada tahap post-operasi;
melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Mencakup format
10 3 10
keperawatan; diatas

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

FC. Format
11 pada individu dalam rangka melakukan upaya Pengkajian
3 5
promotif;
Fc. Catatan
12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi; Keperawatan
2 5

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% = Penilai

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI PERTAMA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI TARGET PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME
Dokumen KOMP M V A T
N
melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 FC. Format CPPT 3 10
individu;
memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 Logbook 2 5
dasar/lanjut;
FC. Format CPPT
3 merumuskan diagnosa keperawatan pada individu; (catatan 3 10
Keperawatan)

merumuskan tujuan keperawatan pada individu

FC. Catatan
4 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;

merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga

FC. Catatan
5 dalam rangka menyusun rencana tindakan 3 10
Keperawatan
keperawatan;

menetapkan tindakan keperawatan pada individu

FC. Catatan
6 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
7 Lembar Edukasi 3 10
pasien;
8 melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 5
melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
9 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 10
primer;
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
10 Logbook 3 20
asuhan keperawatan;

mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari

FC. Catatan
11 arteri, cvp dalam rangka tindakan keperawatan Keperawatan
2 5
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien;

12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi; FC. Catatan 2 5

Keperawatan
FC. Catatan
13 Melakukan perawatan luka Keperawatan
2 5

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

14 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam LAPORAN 3 10
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% = Penilai

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen N KOMP M V A T
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
1 Logbook 3 10
dasar/lanjut;
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
2 Logbook 3 10
pasien;
3 Melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 5
Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien FC. Catatan
4 dengan masalah komunikasi keperawatan
2 5

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan

5 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 10
primer;

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

6 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam Logbook 2 5
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka Laporan Hasil Analisa

7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan Data dan Tindak Lanjut/ 1 1
pengembangan pelayanan keperawatan; PDSA

8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan; Logbook 2 5

melakukan sistem/metode pemberian asuhan

9 Logbook 2 5
keperawatan;

FC. Formulir Penilaian

10 melakukan penilaian kinerja perawat; Kinerja yg sudah diisi
3 10

melakukan program mutu klinik pelayanan FC. Laporan Mutu

keperawatan dalam rangka melakukan Pelayanan
11 Keperawatan di
1 5
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan; Ruangan

melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan FC. Laporan Movev,

12 Supervisi Pelayanan 2 5
keperawatan; Keperawatan

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% = Penilai

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI MADYA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MADYA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen KOMP M V A T
N
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
1 Lembar Edukasi 3 10
pasien;
Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien FC. Pengkajian
2 Keperawatan dan 2 5
dengan masalah komunikasi Diagnosa

melakukan koordinasi teknis pelayanan

keperawatan dalam rangka melaksanakan fungsi
3 Logbook 2 5
pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam

Laporan Hasil
4 rangka melakukan kegiatan peningkatan mutu dan Penelitian
2 5
pengembangan pelayanan keperawatan;

melakukan program mutu klinik pelayanan FC. Program

keperawatan dalam rangka melakukan Mutu Pelayanan
8 Keperawatan di 2 5
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan Ruangan dan
keperawatan; Unit Kerja

melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan Laporan Case

10 finding/deteksi 2 5
kasus baru; dini

11 melakukan follow up keperawatan pada keluarga 3 10

Laporan
dengan risiko tinggi;
Catatan
merawat pasien dengan pemberian obat khusus Keperawatan dan
12 lembaran Catatan
2 5
yang berisiko tinggi;
Cairan

merawat pasien dengan kompleksitas dan risiko

Catatan
13 tinggi dan menggunakan alat kesehatan 2 5
Keperawatan
berteknologi tinggi;
Kajian dan
merancang kegiatan peningkatan mutu profesi rekomendasi
14 Pengembangan
1 1
perawat;
Mutu Profesi

Kajian dan
rekomendasi
merancang sistem penghargaan dan hukum bagi Pengembangan
15 Sistem
1 1
perawat;
Penghargaan dan
hukum

Program Kerja
terkait promosi di
16 merancang kegiatan promosi perawat; ruangan atau di
1 1
unit

melakukan program manajemen risiko dalam rangka

17 melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap Laporan FMEA 1 1
pelayanan keperawatan;

melakukan manajemen pembiayaan efektif dan

efisien dalam rangka melakukan
18 Laporan tahunan 1 1
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan;

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% = Penilai

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI Nama:
NIP: