FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

RS : Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata-rata :

Ruang : Paraf CI : Paraf

Dosen :

A. Pengkajian
1. Biodata Pasien
a. Nama : An. A
b. Usia : 2 Tahun 1 Bulan
c. Alamat Pasien : Kp Cipager Desa Rancapaku Rt 2 Rw 1 Kec
Padakembang Kab Tasikmalaya
d. Jenis Kelamin : Laki - Laki
e. Pendidikan : Belum sekolah
f. Agama : Islam
g. Suku Bangsa : Sunda
h. Ruang rawat : Ruang Anak
i. Tanggal masuk dirawat : 4 Desember 2020
j. Tanggal dikaji mahasiswa : 4 Desember 2020
k. No. RM : 1989875
l. Diagnosa medis : Diare
2. Biodata Keluarga
a. Nama : Ny.B
b. Umur : 30 Tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : IRT
e. Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
a.Saat masuk Rumah Sakit (Kronologis Kejadian) :
BAB Cair > 10x/ menit
Warna feses kuning kehijauan dan bau busuk
b.Saat dikaji mahasiswa :
BAB terus menerus dan encer

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (PQRST)

Presipitasi (P) : Anak menkonsumsi minuman kemasan
Quality (Q) : Frekuensi BAB 10x/ Menit
Bentuk : Encer, warna kuning kehijauan , bau busuk
Nyeri di perut
Regional (R) : Abdomen
Skala (S) : skala nyeri 3
Time (T) : Nyeri/Mules Muncul saat ada keinginan BAB

3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Ibu klien mengatakan
 Anak belum pernah sakit dan dirawat dengan masalah yang sama.
 Anak tidak mempunyai riwayat penyakit kronik seperti kejang demam,
penyakit jantung dan tidak punya riwayat alergi
 Saat mengandung ibu selalu rutin memeriksakan kehamilan,
  Riwayat anak lahir dengan BB 2700 gram dan lahir di bidan.
 Anak sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hepatitis, Polio, DPT dan
campak.
 Anak sudah bisa berjalan lancar dan mampu diajak main bola dengan
benar.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)

Keluarga mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti jantung, hipertensi atau asma.

II.

Pasien

Laki laki

Perempuan

C. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)

No ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Makan/Minum
a. Makan a.Makan a.Makan
1) Jenis 1) Jenis Nasi, Sayur 1)Jenis Bubur dan
2) Frekuensi dan Lauk kuah sayur
3) Pantangan 2) Makan 3x/hari 2)Makan 1-2
4) Keluhan sendok
5) Diet
b. Minum a.
1) Jenis
2) Frekuensi
3) Pantangan
4) Keluhan
2 Pola Istirahat/Tidur Tidur 2x/hari Tidak nyenyak tidur
a. Tidur Malam
1) Frekuensi
2) Keluhan
b. Tidur Siang
1) Frekuensi
2) Keluhan
3 Pola Eliminasi BAB 1x/hari BAB 10x/hari
a. BAB Konsistensi padat Konsistensi
1) Frekuensi
 2) Konsistensi
3) Keluhan
b. BAK BAK kuning jernih BAK Kuning jernih
1) Frekuensi Di pempers Di pempers
2) Warna
3) Keluhan

4 Personal Hygiene Mandi 2x/ hari Mandi di lap

a. Gosok Gigi Kuku kotor Kuku kotor
b. Mandi
c. Keramas
d. Kebersihan Kuku
5 Pola Aktivitas : Bermain Tidur
a. Olah Raga
b. Kegiatan
keseharian
c. Rekreasi/refreshing

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemas
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Orientasi : Baik
4. Tanda Vital :
a. TD : - mmHg
b. N : 88 x/menit
c. S : 38,5 oC
d. P : 25 x/menit
5. BB : 8 Kg
6. TB : 86 Cm

Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

Kepala : Messosepal, tidak ada luka, bersih
Rambut : Rambut pendek dan berminyak

Muka : Pucat

Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, skler tidak

ikhterik

Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen

Hidung : Simetris dan bersih

Mulut : Bersih, bibir simetris, tidak ada sianosis

Mukosa bibir kering,

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Dada dan rongga thoraks :

 Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor / redup
  Auskultasi : Vesikuler

Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : BJ I dan II terdengar

Payudara :-

Abdomen :
 Inspeksi :Simetris ,tidak ada luka
 Auskultasi : Terdengar peristaltic (+) 32x / menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Tympani
Ekstermitas Atas dan Bawah : Akral hangat
o Atas : Tidak ada odema dan lesi
o Bawah : Tidak ada oedema, lesi dan lecet, terpasang infus RL 10 tpm
di kaki sebelah kanan

Kulit : Turgor kulit kembali lambat

Kuku : Kuku panjang dan hitam

Genetalia : Bersih, tidak ada lesi

Rektum dan Anus : Ada lesi dan kemerahan

E. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya)*
Gelisah……………………………………………………………………
b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)*
Tidak stabil……………………………………………………
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)*
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
b. Identitas :
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
c. Peran :
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
d. Ideal diri :
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
e. Harga diri :
 ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

F. DATA SOSIAL
1. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………..……………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………..…….....……
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………..……………
2. Cara Komunikasi :
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Faktor Sosial Budaya :
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

G. DATA SPIRITUAL
1. Nilai dan Keyakinan :
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Kegiatan Ibadah :
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual :
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
H. DATA PENGETAHUAN
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi :
Iu dan keluarga mengetahui ttg penyakit diare dan cara pencegahahnya

2. Pengetahuan tentang Cara menyelesaikan masalah :

Ibu belum mengetahui bagaiman biar anak tidak lemas

I. DATA PENUNJANG(LAB, X-Ray, USG, CT SCAN dll)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
Hb 9,7 g/dl 11-13 g/dl Rendah
Leukosit 15.000µl 4000-12000 µl Tinggi
Hematokrit 31.90 %. 36-40% Rendah

J. TERAPI MEDIS
1. Obat – obatan :
 Injeksi IV antrain 3x80 mg
Ondansentron 2x0.8 mg,
 Oral: zink syrup 1x1cth,
 libio 1x1 sachet,
Pedialit 85 cc/diare
2. Cairan :
Infus KA-EN 800 cc/24 jam (33tpm),

K. ANALISA DATA
ETIOLOGI MASALAH
DATA
(Pathway) KEPERAWATAN
DS : Diare
Ibu Klien mengatakan Virus, Parasit,
BAB encer 10x/ menit Bakteri,Mikroorganisme
Feses Kuning Kehijauan
Infeksi pada sel
DO:
BAB encer Berkembang diusus

Hipersekresi air dan

elektrolit berlebihan

DIARE

DS: Diare Kekurangan Volume Cairan

Ibu mengatakan anak
hanya makan 1-2 sendok Frekwensi BAB meningkat
nasi bubur dan kuah sayur
saja Hilangnya cairan dan
elektrolit
berlebihan
DO:
Anak tampak pucat, Gangguan keseimbangan
mukosa bibir kerig, cairan
Turgor kulit kembali elektrolit
lambat
TTV Dehidrasi
Nadi 88x / mnt
Suhu 38,5C Resiko kekurangan
volume
cairan
Kerusakan integritas kulit
DS : Diare
Ibu mengatakan BAB
encer > 10x/menit BAB Cair dengan
frekuensi tinggi dan
DO: mengandung bakteri
Nampak lesi dan
kemerahan di sekitar anus Lesi pada anus

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas)

1. Diare Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi diusus
2. Kekurangan Volume Cairan b/d peningkatnya output cairan (BAB sering)
3.Kerusakan integritas kulit b/d ekskresi BAB sering
M. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NCP)
N DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Diare NOC: NIC:
berhubungan a. Kontinensi usus a. Manajemen diare
dengan parasit, Setelah dilakukan tindakan Tindakan keperawatan:
psikologis, keperawatan diharapkan 1. Evaluasi efek
proses infeksi, pasien dapat mengontrol samping pengobatan
inflamasi, pengeluaran feses dari terhadap
iritasi, usus, dengan Kriteria gastrointestinal
malabsorbsi hasil: 2. Anjurkan pasien
1. Diare(4) untuk menggunakan
2. Mengeluarkan feses obat antidiare
paling tidak 3 kali per 3. Evaluasi intake
hari(5) makanan yang
3. Minum cairan secara dikonsumsi
adekuat(5) sebelumnya
4. Mengkonsumsi serat 4. Identifikasi faktor
secara adekuat(5) penyebab diare
Keterangan: (misalnya, bakteri)
(4): Jarang menunjukkan 5. Berikan makanan
(5): Secara konsisten dalam porsi kecil dan
menunjukkanFungsi lebih sering serta
Gastrointestinal tingkatkan porsi
Setelah dilakukan tindakan secara bertahap
keperawatan diharapkan 6. Monitor tanda dan
saluran pencernaan pasien gejala diare
mampu untuk mencerna, b.Manajemen
dan menyerap nutrisi dari Saluran Cerna
makanan, dengan Kriteria Tindakan keperawatan:
hasil: 1. Monitor buang air
 1. Frekuensi BAB(4) besar termasuk
2. Konsistensi feses(5) frekuensi,
3. Distensi perut(5) konsistensi, bentuk,
4. Peningkatan volume, dan warna,
peristaltik(4) dengan cara yang
5. Diare(4) tepat.
Keterangan: 2. Monitor bising usus
(4): Sedikit terganggu 3. Instruksikan pasien
(5): Tidak terganggu mengenai makanan
tinggi serat
2 Kekurangan NOC: NIC:
Volume cairan a. Keseimbangan cairan a. Manajemen cairan
berhubungan Setelah dilakukan tindakan Tindakan keperawatan:
dengan keperawatan diharapkan 1. Monitor status
kehilangan keseimbangan cairan hidrasi (misalnya,
cairan aktif, didalam tubuh pasien tidak membran mukosa
kegagalan terganggu, dengan Kriteria lembab, denyut nadi
mekanisme hasil: adekuat)
regulasi. 1. Tekanan darah (5) 2. Jaga intake/asupan
2. Denyut nadi perifer(5) yang akurat dan catat
3. Keseimbangan intake output pasien
dan output dalam 24 3. Monitor
jam(4) makanan/cairan yang
4. Berat badan stabil(5) dikonsumsi dan
5. Turgor kulit(5) hitung asupan kalori
6. Kelembaban membran harian
mukosa(5) 4. Kolaborasi
Keterangan: pemberian cairan IV
(4): Sedikit terganggu 5. Monitor status nutrisi
(5): Tidak terganggu 6. Timbang berat badan
b. Hidrasi setiap hari dan
Setelah dilakukan tindakan monitor status pasien
keperawatan diharapkan 7. Monitor tanda-tanda
ketersediaan air didalam vital
tubuh pasien tidak 8. Dorong keluarga
terganggu, dengan Kriteria untuk membantu
hasil: pasien makan
1. Turgor kulit(5) b. Manajemen
2. Membran mukosa Hipovolemia
lembab(5) Tindakan Keperawatan:
3. Intake cairan(5) 1. Monitor status cairan
4. Mata dan ubun-ubun termasuk intake dan
cekung(5) output cairan
5. Nadi cepat dan 2. Pelihara IV line
lemah(5) 3. Monitor tingkat Hb
Keterangan: dan hematokrit
Tidak terganggu 4. Monitor tanda-tanda
c. Status nutrisi: vital
asupan makanan & 5. Monitor respon
cairan pasien terhadap
Setelah dilakukan tindakan penambahan cairan
keperawatan diharapkan 6. Dorong pasien untuk
jumlah makanan dan menambah intakeoral
cairan yang masuk ke
dalam tubuh pasien Monitor cairan
adekuat, dengan Kriteria Tindakan keperawatan:
hasil: 1. Monitor berat badan
1. Asupan makanan 2. Monitor intake dan
secara oral(4) output
2. Asupan makan secara 3. Monitor nilai serum
tube feeding dan elektrolit urin
(NGT/OGT) (4) 4. Monitor serum
 3. Asupan cairan albumin dan total
intravena(4) protein
4. Asupan nutrisi 5. Monitor TD, nadi,
parenteral(4) pernafasan
Keterangan: 6. Monitor kelembaban
(4): Sebagian besar mukosa, turgor kulit
adekuat
3 Kerusakan NOC: NIC:
Integritas Kulit Integritas jaringan: Kulit Manajemen elektrolit/
& membran mukosa cairan
Setelah dilakukan tindakan Tindakan keperawatan:
keperawatan diharapkan 1. Monitor kehilangan
keutuhan dan fungsi kulit cairan (misalnya,
pasien tidak terganggu, muntah, diare)
dengan Kriteria hasil: 2. Tingkatkan intake
1. Integritas kulit(5) asupan cairan per
2. Suhu kulit(5) oral
3. Elastisitas(5) 3. Pastikan bahwa
4. Hidrasi(4) larutan intravena
5. Perfusi jaringan(5) yang mengandung
Keterangan: elektrolit diberikan
(4): Sedikit terganggu dengan aliran yang
(5): Tidak terganggu konstan dan sesuai
 N. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TTD&
WAKTU DAN
NO DX. KEP IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA
TANGGAL
PERAWAT
1 Diare Sabtu Sabtu, 05 Desember
berhubungan 05/Desember/2020 2020
dengan parasit,
psikologis, Jam 08.00 Terapi injeksi Ondansentron 0.8 mg S:
proses infeksi, Injeksi antrain 80 mg - Ibu klien
inflamasi, Jam 09.00 mengatakan
iritasi, 1. Menganj
anaknya bab encer
urkan kepada
malabsorbsi ± 6x Sehari
ibu klien untuk memberikan obat oral
- Ibu klien
anti diare pada klien
mengatakan masih
zink syrup 1x1cth, adanya kemerahan
libio 1x1 sachet,
pedialit 85 cc/diare pada daerah anus
Jam 09.15 - Ibu Klien mengatakan
2. Mengopservasi turgor kulit anaknya sudah tidak
Jam 11.00 lemas
3. Anjurkan pada ibu klien untuk O:
mengganti sering mengganti TTV: N =80X/mnt
Pempers RR = 25
Anjurkan membersihkan dengan air T= 38,1 0C
sabun pada anus dan pantat anak atau
- Fases berbentuk
tisu basah
encer, BAB 6x/hari
Jam 11.15
4. Memonitoring kulit akan adanya - KU lebih baik
kemerahan
Klien bisa minum sedikit
 - turgor kulit
membaik
- Keluarga belum
mampu
mempertahankan
kelembaban kulit
pada klien
- Tampak
kemerahan pada
bagian anus
- Pemberian
Jam 12.30
zink syrup 1x1cth, libio
5.Pemeriksaan TTV 1x1 sachet, pedialit 85
Anjurkan ibu memberikan makan dan minum cc/diare
sesering ungkin A:

- Diare(sedang)
- Kekurangan
Volume Cairan
Kerusakan integritas
kulit

P : Lanjutkan intervensi
 Kolaborasikan dengan
dokter pemberian salep
kulit
 KIE diit pada diare
 Monitor KU pasien
2 Minggu Minggu 06 Des 2020
06/Des/2020 Terapi injeksi Ondansentron 0.8 mg
Injeksi antrain 80 mg S:
Menganjurkan kepada - Ibu klien mengatakan
ibu klien untuk anaknya bab encer
Jam 08.00 memberikan obat anti diare pada klien - Ibu klien mengatakan
masih adanya kemerahan
Jam 09.00 Mengopservasi turgor pada daerah anus
kulit
O:
TTV N =78X/mnt
Jam 09.30 Anjurkan pada ibu klien RR = 24
untuk mengganti pakaian yang longgar pada T= 37,8 0C
klien - Fases berbentuk, BAB
sehari 4 kali
Jam 11.00 Memonitoring kulit akan
adanya kemerahan kulit
- Keuarga tampak
Jam 12.00 memberikan minum secara
Pemeriksaan TTV oral
Motivasi untuk meningkatkan intake cairan dan -Keluarga mulai mampu
makanan per oral mempertahankan kelembaban
Jam 12.30 kulit pada klien
Mengoleskan lotion atau baby oil pada daerah - Tampak kemerahan
anus pada bagian anus
- Pemberian zink syrup
1x1cth, libio 1x1 sachet,
pedialit 85 cc/diare

A:
 - Diare (sedang)
Kekurangan volume cairan
- Kerusakan integritas kulit

P : Intervensi di pertahankan
Senin, 07 Des 2020 Senin 07 Des 2020
S:
Jam 08.00 Terapi injeksi Ondansentron 0.8 mg
Injeksi antrain 80 mg -
Ibu klien mengatakan
Jam 09.00 Menganjurkan kepada anaknya
ibu klien untuk memberikan obat anti diare BAB satu kali sehari
pada klien - Ibu klien
mengatakan daerah sekitar
Jam 09.30 Mengopservasi turgor kulit anus tidak nampak lagi
Jam 09.45 Anjurkan pada ibu klien kemerahan
untuk sering mnegganti pempers O:
- TTV N =78X/mnt
Jam. 11.00 Memonitoring kulit akan adanya kemerahan RR = 24
T= 37,30C
Jam 12.00 Pemeriksaan TTV
Motivasi untuk meningkatkan intake cairan dan - Frekwensi BAB 2 kali
makanan per oral sehari
dengan konsistensi padat
Mengoleskan lotion atau baby oil pada daerah - Turgor kulit bagus
anus -Keluarga mampu melindungi
kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit
-Pada Kulit sekitar anus klien
tidak nampak kemerahan lagi
- Pemberian zink syrup
1x1cth, libio 1x1 sachet,
pedialit 85 cc/diare
A : Diare teratasi , integritas
kulit yang
baik di pertahankan
P : Intervensi di pertahankan