SKP Diah Des 2020 SMC

PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
Jangka Waktu Penilaian 01 Mei s.d. 31 Mei 2020

TARGET REALISASI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/ BIAYA AK KUAL/ BIAYA PENGHITUNGAN CAPAIAN
KUANT/ OUTPUT WAKTU KUANT/ OUTPUT WAKTU SKP
MUTU (Rp) MUTU (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Memberikan Konsultasi data Pengkajian Keperawatan 0.23 0.46 2 pelaporan 100 1 Bulan - 0.46 2 pelaporan 97 1 Bulan - 273.00 91.00
2 Melakukan Pendidikan Kesehatan Pada Individu Pasien 0.29 0.58 2 pelaporan 100 1 Bulan - 0.58 2 pelaporan 97 1 Bulan - 273.00 91.00
3 Melakukan Preseptorship dan Mentorship 0.18 0 0 pertindakan 100 1 Bulan - 0 0 pertimdakan ### 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan masalah
4
komunikasi
0.05 0 0 pertindakan 100 1 Bulan - 0 0 pertimdakan ### 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
5 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0 1 pertindakan 100 1 Bulan - 0.004 1 pertimdakan 100 1 Bulan - 276.00 92.00
Melakukan kegiatan motivasi pelaksanaan program pencegahan masalah
6
kesehatan
0.27 0 0 pertindakan 100 1 Bulan - 0.27 1 pertimdakan ### 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Melaksanakan evidence based practice dalam rangka melakukan kegiatan
7
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
0.27 0 0 pertindakan 100 1 Bulan - 0 0 pertimdakan 90 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluargakeperawatan
pada keluarga dengan
8
penyakit menular
0.27 0.54 2 laporan 100 1 Bulan - 0.54 2 pertimdakan 100 1 Bulan - 200.00 66.67
9 Melakukan sistem /metode pemberian asuhan keperawatan 0.81 0.81 1 laporan 100 1 Bulan - 0.81 1 pertimdakan 100 1 Bulan - 200.00 66.67
10 Melakukan pendidikan Kesehatan Pada Kelompok 0.14 0.14 1 pertindakan 100 1 Bulan - 0.14 1 pertimdakan 100 1 Bulan - 276.00 92.00
11 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0.5 2 pertindakan 100 1 Bulan - 0.5 2 pertimdakan 92 1 Bulan - 268.00 89.33
12 Melaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 0.5 2 pertindakan 100 1 Bulan - 0.5 2 pertimdakan 100 1 Bulan - 276.00 92.00
13 Melakukan Supervisi lapangan 0.025 0 0 pertindakan 100 1 Bulan - 0 0 pertimdakan ### 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
14 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12 0 0 pertindakan 100 1 Bulan - 0 0 pertimdakan ### 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
15 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.24 0.48 2 pelaporan 100 1 Bulan - 0.48 2 pelaporan 100 1 Bulan - 276.00 92.00
16 Merumuskan diagnosis keperawatan keluarga 0.21 0.42 2 pelaporan 100 1 Bulan - 0.42 2 pelaporan 92 1 Bulan - 268.00 89.33
17 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi 0.1 0.2 2 pelaporan 100 1 Bulan - 0.2 2 pelaporan 100 1 Bulan - 276.00 92.00
18 Melakukan pendidikan kesehatan masyarakat 0.17 0.34 2 per pasien 100 1 Bulan - 0.34 2 per pasien 91 1 Bulan - 267.00 89.00
19 Melakukan skrinning pada kelompok 0.36 5.4 15 per kali 100 1 Bulan - 3.6 10 per kali 66.6667 1 Bulan - 209.33 69.78
20 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 0.1 2 kegiatan 100 1 Bulan - 0.1 2 kegiatan 100 1 Bulan - 276.00 92.00
21 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga 0.09 0.18 2 kegiatan 100 1 Bulan - 0.18 2 kegiatan 100 1 Bulan - 276.00 92.00
22 Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan 0.21 0.21 1 logbook 100 1 0 0.21 1 logbook 100 1 Bulan 276.00 92.00
23 Mengikuti seminar /lokakarya nasional/internasional sebagai peserta 1 0 0 sertifikat 100 1 0 0 0 sertifikat ### 1 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
24 Menjadi anggota Organsasi profesi sebagai anggota aktif 0.75 0 0 kegiatan 100 1 0 0 0 kegiatan ### 1 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
25 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebaga anggota 0.75 0 0 kegiatan 100 1 0 0 0 kegiatan ### 1 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
Melakukan studi kasus keperawatan dalam rangka melakukan kegiatan
26
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
0.27 0 0 kegiatan 100 1 0 0 0 kegiatan ### 1 Bulan #DIV/0! #DIV/0!
10.9 9.334
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

a. Tugas Tambahan *)
78.47
NILAI CAPAIAN SKP
(Baik)
Tasikmalaya, 30 Juni 2020

PNS yang dinilai,
Diah Kurniawati,S.Kep.,Ners
NIP 19850725 200902 2 007
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI

1 Nama Mulyana Darsana, MM 1 Nama Diah Kurniawati, S.Kep.,Ners
2 NIP 19680915 199203 1006 2 NIP 19850725 200902 2 007
3 Pangkat/Gol. Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk I/ III/d
4 Jabatan Kepala Bidang Keperawatan 4 Jabatan Perawat Ahli Muda
5 Unit Kerja RSUD SMC Kabupaten Tasikmalaya 5 Unit Kerja RSUD SMC Kabupaten Tasikmalaya
TARGET BIAYA
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTITAS/ KUALITAS/
WAKTU
OUTPUT MUTU
1 Melakuan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.24 2.4 10 pelaporan 100 1 Bulan (Rp) -
2 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 2.4 10 pelaporan 100 1 Bulan -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keuarga pada setiap kondisi 0.1 1 10 pertindakan 100 1 Bulan -
4 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.17 1.7 10 pertindakan 100 1 Bulan -
5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29 2.9 10 pertindakan 100 1 Bulan -
6 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.27 2.7 10 pertindakan 100 1 Bulan -
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 0.5 10 pertindakan 100 1 Bulan -
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.004 1 laporan 100 1 Bulan -
9 Melakukan sistem /metode pemberian asuhan keperawatan 0.81 0.81 1 laporan 100 1 Bulan -
10 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care) 0.24 0.48 2 pertindakan 100 1 Bulan -
11 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24 2.4 10 pertindakan 100 1 Bulan -
12 Melakukan pemantauan secara hemodinamik secara invasif 0.24 12 3 pertindakan 100 1 Bulan -
13 Memberikan perawatan pada pasien menjeang ajal sampai meninggal 0.16 0.32 2 pertindakan 100 1 Bulan -
14 Memberikan dukungan dalam proses kehiangan, berduka dan kematian 0.24 0.48 2 pertindakan 100 1 Bulan -
15 Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12 0.12 1 pelaporan 100 1 Bulan -
16 Melakukan perencanaan pasien pulang ( discharge planning ) 0.12 0.6 5 pelaporan 100 1 Bulan -
17 Melakukan rujukan keperawatan 0.12 0.24 2 pelaporan 100 1 Bulan -
18
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.12 1.2 10 per pasien 100 1 Bulan -
19 Melakukan tindakan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5 0.5 1 per kali 100 1 Bulan -
20 Mengikuti seminar / lokakarya nasional sebagai peserta 1 2 2 kali 100 1 Bulan -
21 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1 1 1 kali 100 1 Bulan -
35.754
Singaparna, 01 Juni 2020
Pejabat Penilai, PNS yang dinilai,
..
Mulyana Darsana, MM Diah Kurniawati, S.Kep.,Ners
NIP. 19680915 199203 1006 NIP.19850725 200902 2 007

2 NIP 19680915 199203 1006 2 NIP 19850725 200902 2 007
TARGET BIAYA
WAKTU
OUTPUT MUTU
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 2 40 pertindakan 100 12 Bulan -
18
101.608
Singaparna, 2 Januari 2020
..
NIP. 19680915 199203 1006 NIP. 19850221 201101 1 002
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2020
MUTU (Rp) MUTU (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakuan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.24 9.6 40 pelaporan 100 12 Bulan - 8.64 36 pelaporan 97 12 Bulan - 263.00 87.67
2 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 9.6 40 pelaporan 100 12 Bulan - 8.64 36 pelaporan 97 12 Bulan - 263.00 87.67
3 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keuarga pada setiap kondisi 0.1 4 40 pertindakan 100 12 Bulan - 3.6 36 pertimdakan 90 12 Bulan - 256.00 85.33
4 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.17 6.8 40 pertindakan 100 12 Bulan - 6.12 36 pertimdakan 90 12 Bulan - 256.00 85.33
5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29 11.6 40 pertindakan 100 12 Bulan - 10.44 36 pertimdakan 90 12 Bulan - 256.00 85.33
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
6
menular
0.27 10.8 40 pertindakan 100 12 Bulan - 9.72 36 pertimdakan 90 12 Bulan - 256.00 85.33
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
7
keperawatan
0.05 2 40 pertindakan 100 12 Bulan - 1.8 36 pertimdakan 90 12 Bulan - 256.00 85.33
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.05 12 laporan 100 12 Bulan - 0.048 12 pertimdakan 100 12 Bulan - 200.00 66.67
10 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care) 0.24 2.4 10 pertindakan 100 12 Bulan - 2.4 10 pertimdakan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
11 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24 9.6 40 pertindakan 100 12 Bulan - 8.64 36 pertimdakan 92 12 Bulan - 258.00 86.00
12 Melakukan pemantauan secara hemodinamik secara invasif 0.24 12 10 pertindakan 100 12 Bulan - 2.16 9 pertimdakan 90 12 Bulan - 256.00 85.33
Memberikan perawatan pada pasien menjeang ajal sampai
13
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehiangan, berduka dan
14
kematian
15 Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12 1.2 10 pelaporan 100 12 Bulan - 0.96 8 pelaporan 80 12 Bulan - 236.00 78.67
16 Melakukan perencanaan pasien pulang ( discharge planning ) 0.12 4.8 40 pelaporan 100 12 Bulan - 4.32 36 pelaporan 92 12 Bulan - 258.00 86.00
17 Melakukan rujukan keperawatan 0.12 0.24 2 pelaporan 100 12 Bulan - 0.24 2 pelaporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

18
pelaksanaan tindakan keperawatan
0.12 4.8 40 per pasien 100 12 Bulan - 4.32 36 per pasien 91 12 Bulan - 257.00 85.67
19 Melakukan tindakan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5 0.5 1 per kali 100 12 Bulan - 0.5 1 per kali 100 12 Bulan - 276.00 92.00
20 Mengikuti seminar / lokakarya nasional sebagai peserta 1 5 5 kegiatan 100 12 Bulan - 2 2 kegiatan 40 12 Bulan - 156.00 52.00
21 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1 1 1 kegiatan 100 12 Bulan - 1 1 kegiatan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
76.24
NILAI CAPAIAN SKP
(Baik)
Tasikmalaya, 31 Desember 2019

PNS yang dinilai,
Diah Kurniawati, S.Kep.,Ners

19850725 200902 2 007
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN

INSTANSI : RSUD SMC KAB. TSM BULAN 2 Januari s.d. 31 Desember 2020
1. YANG DINILAI
a. Nama Diah Kurniawati, S.Kep.,Ners
9. DIBUAT TANGGAL 31-12-2020 b. NIP 198507252009022000
Pejabat Penilai, c. Pangkat, Gol/Ruang Penata Tk I/ III/d
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Muda
e. Unit Organisasi RSUD SMC Kabupaten Tasikmalaya

Mulyana Darsana, MM 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL 04-01-2021 NIP. 19680915 199203 1006 a. Nama Mulyana Darsana, MM
PNS yang dinilai, b. NIP 19680915 199203 1006
c. Pangkat, Gol/Ruang Pembina IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan
Diah Kurniawati, S.Kep.,Ners e. Unit Organisasi RSUD SMC Kabupaten Tasikmalaya
NIP. 1.98507252009022E+017 11. DITERIMA TANGGAL 08-01-2020 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
Atasan Pejabat Penilai, a. Nama dr. H. Iman Firmansyah, M.MKes
b. NIP 19730531 200212 1 002
c. Pangkat, Gol/Ruang Pembina IV/a
dr. H. Iman Firmansyah, M.MKes d. Jabatan/Pekerjaan Direktur

NIP. 19730531 200212 1 002 e. Unit Organisasi RSUD SMC Kabupaten Tasikmalaya
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 76.24 x 60 % 45.74
1 Orientasi Pelayanan 81 Baik
2 Integritas 79 Baik
3 Komitmen 79 Baik
4 Disiplin 79 Baik
b. Perilaku
5 Kerjasama 80 Baik
Kerja
6 Kepemimpinan
Jumlah 398
Nilai Rata-Rata 79.60
Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40 % 31.84 Tanggal, ……………………………

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
77.58 PENILAI ATAS KEBERATAN
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………………… Tanggal, ……………………………

Jangka Waktu Penilaian 01 Juni s.d. 30 Juni 2020
MUTU (Rp) MUTU (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakuan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.24 9.6 10 pelaporan 100 1 Bulan - 1.92 8 pelaporan 97 1 Bulan - 253.00 84.33
2 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 9.6 10 pelaporan 100 1 Bulan - 1.92 8 pelaporan 97 1 Bulan - 253.00 84.33
3 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keuarga pada setiap kondisi 0.1 4 10 pertindakan 100 1 Bulan - 0.8 8 pertimdakan 80 1 Bulan - 236.00 78.67
4 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.17 6.8 10 pertindakan 100 1 Bulan - 1.36 8 pertimdakan 80 1 Bulan - 236.00 78.67
5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29 11.6 10 pertindakan 100 1 Bulan - 2.32 8 pertimdakan 80 1 Bulan - 236.00 78.67
6
menular
7
keperawatan
0.05 2 10 pertindakan 100 1 Bulan - 0.4 8 pertimdakan 90 1 Bulan - 246.00 82.00
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.05 1 laporan 100 1 Bulan - 0.004 1 pertimdakan 100 1 Bulan - 200.00 66.67
10 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care) 0.24 2.4 2 pertindakan 100 1 Bulan - 0.48 2 pertimdakan 100 1 Bulan - 276.00 92.00
11 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24 9.6 10 pertindakan 100 1 Bulan - 1.92 8 pertimdakan 92 1 Bulan - 248.00 82.67
12 Melakukan pemantauan secara hemodinamik secara invasif 0.24 12 3 pertindakan 100 1 Bulan - 0.72 3 pertimdakan 100 1 Bulan - 276.00 92.00
13
meninggal
14
kematian
15 Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12 1.2 1 pelaporan 100 1 Bulan - 0.12 1 pelaporan 100 1 Bulan - 276.00 92.00
16 Melakukan perencanaan pasien pulang ( discharge planning ) 0.12 4.8 5 pelaporan 100 1 Bulan - 0.6 5 pelaporan 92 1 Bulan - 268.00 89.33
17 Melakukan rujukan keperawatan 0.12 0.24 2 pelaporan 100 1 Bulan - 0.24 2 pelaporan 100 1 Bulan - 276.00 92.00

18
0.12 4.8 10 per pasien 100 1 Bulan - 0.96 8 per pasien 91 1 Bulan - 247.00 82.33
19 Melakukan tindakan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5 0.5 1 per kali 100 1 Bulan - 0.5 1 per kali 100 1 Bulan - 276.00 92.00
20 Mengikuti seminar / lokakarya nasional sebagai peserta 1 5 2 kegiatan 100 1 Bulan - 2 2 kegiatan 100 1 Bulan - 276.00 92.00
21 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1 1 1 kegiatan 100 1 Bulan - 1 1 kegiatan 100 1 Bulan - 276.00 92.00
78.46
NILAI CAPAIAN SKP
(Baik)

PNS yang dinilai,
NIP 19850725 200902 2 007

2 NIP 19680915 199203 1006 2 NIP 19850725 200902 2 007
TARGET BIAYA
WAKTU
OUTPUT MUTU
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 0.5 10 pertindakan 100 1 Bulan -
18
35.754
..
NIP. 19680915 199203 1006 NIP.19850725 200902 2 007
TAHUN 2020, BULAN: JULI
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Mulyana Darsana, MM 1
2 NIP 19680915 199203 1 006 2
3 Pangkat/Gol. Ruang Pembina IV/a 3
4 Jabatan Kepala Bidang Keperawatan 4
5 Unit Kerja RSUD SMC Kabupaten Tasikmalaya 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.004

2 0.4000 0.4
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang keperawatan
3 Menjadi anggota tim pokja keperawatan 0.2500 0.25
4 1.0000 2
Seminar/lokarkarya / konferensi/simposisum/studi banding lapangan
5 Menjadi anggota organisasi profesi 0.7500 0.75
6 0.0170 0.017
Membuat ketentuan pelaksanaan program di bidang pelayanan keperawatan
7 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2.0000 2
8 0.2880 5.76
Melakukan supervisi ke lapangan
9 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah 0.0250 0.05
10 0.6800 2.04
Melakukan Program Manajemen Resiko
11 Melakukan program Mutu klinik pelayanan keperawatan 0.2200 0.44
12 0.2100 0.84
Melakukan Koordinasi teknis pelayanan keperawatan
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan
13 0.2900 5.8
pelaksanaan pelayanan keperawatan
14 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah
kesehatan pada masyarakat / pasien dan pengunjung 0.01 0.02
Pejabat Penilai,
Mulyana Darsana, MM
NIP. 19680915 199203 1 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PEGAWAI
AN: JULI
II. PNS YANG DINILAI

Nama Diah Kurniawati, S.Kep.,Ners
NIP 19850725 200902 2 007
Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk I- III/d
Jabatan Perawat Ahli Muda
Unit Kerja RSUD Singaparna Medika Citrautama
TARGET
BIAYA
KUANTITAS/ KUALITAS/
WAKTU
OUTPUT MUTU
(Rp)
1 Laporan 100 1 Bulan
1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333
1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333
2 Sertifikat 100 1 Bulan 0.16666667
1 Laporan 100 1 Bulan naik 1 0.08333333
1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333
1 Dokumen 100 1 Bulan naik 2 0.08333333
3 Program 100 1 Bulan naik 2 0.25
4 log book 100 1 Bulan 0.33333333

1.6666667

0.1666667
Singaparna, 30 Juli 2020

PNS yang dinilai,
..
NIP. 19850725 200902 2 007
58
66
75
66
50
58
50
75
66
58
42
42
PENILAIAN SASARAN KERJA P
TAHUN 2020, BULAN:Juli
Jangka Waktu Penilaian : 1 Juli.d. 31 Juli 2020
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/
OUTPUT
1 2 3 4
1
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.004 1 Laporan
2
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang keperawatan 0.4 0.4 2 Laporan
3
Menjadi anggota tim pokja keperawatan 0.25 0.25 1 Laporan
4
Seminar/lokarkarya / konferensi/simposisum/studi banding lapangan 1 2 2 Sertifikat
5
Menjadi anggota organisasi profesi 0.75 0.75 1 Laporan
6
Membuat ketentuan pelaksanaan program di bidang pelayanan keperawatan 0.017 0.017 1 Laporan
7
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2 2 1 Dokumen
8
Melakukan supervisi ke lapangan 0.288 5.76 20 Laporan
9
Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah 0.025 0.05 2 Laporan
10
Melakukan Program Manajemen Resiko 0.68 2.04 3 Program
11
Melakukan program Mutu klinik pelayanan keperawatan 0.22 0.44 2 Laporan
12
Melakukan Koordinasi teknis pelayanan keperawatan 0.21 0.84 4 log book
13 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan

0.29 5.8 20 Laporan

kesehatan pada masyarakat
0.01 0.02 2 Laporan

NILAI CAPAIAN SKP

LAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
TAHUN 2020, BULAN:Juli
TARGET REALISASI
PENGHIT
KUAL/ BIAYA AK KUAL/ BIAYA
WAKTU KUANT/ OUTPUT WAKTU UNGAN
MUTU (Rp) MUTU (Rp)
5 6 7 8 9 10 11 12 13
100 1 Bulan - 0.004 1 Laporan 100 1 Bulan - 276.00
100 1 Bulan - 0 0 Laporan 0 1 Bulan - 76.00
100 1 Bulan - 2 2 Sertifikat 100 1 Bulan - 276.00
100 1 Bulan - 2 1 Dokumen 100 1 Bulan - 276.00
100 1 Bulan - 4.32 15 Dokumen 75 1 Bulan - 226.00
100 1 Bulan - 2.04 3 Program 100 1 Bulan - 276.00
100 1 Bulan - 0.44 2 Tindakan 100 1 Bulan - 276.00
100 1 Bulan - 0.63 3 log book 75 1 Bulan - 226.00
100 1 Bulan 4.35 15 Laporan 75 1 Bulan - 226.00
ILAI CAPAIAN SKP
Tasikmalaya, 30 Juli 2020

Pejabat Penilai,
Mulyana Darsana, MM
NIP. 19680915 199203 1 006
NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas
14
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
75.33 1 75.3333333 0 #DIV/0! 50
25.33 1 25.3333333 0 #DIV/0! 0
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
75.33 1 75.3333333 0 #DIV/0! 75
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
75.33 1 75.3333333 0 #DIV/0! 75
75.33 1 75.3333333 0 #DIV/0! 75
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
82.48 14
(Baik)
06
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 226
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
75 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 226
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
75 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 226
75 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 226
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0.0000 #DIV/0! 276 276
276
0.0000 #DIV/0! 226 226

226
0.0000 #DIV/0! 76 76
76
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 226 226

226
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 226 226

226
0.0000 #DIV/0! 226 226

226
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
SKP TAHUNAN
Target Rinci Tahunan
Target Semester I
No
Target
Satuan
Februari
Januari
Maret
April
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 40 pasien 40 20 2 2 2 3
2 40 berkas 40 20 2 2 2 3
3 40 pasien 40 20 2 2 2 3
4 40 pasien 40 20 2 2 2 3
5 40 pasien 40 20 2 2 2 3
6 40 pasien 40 20 2 2 2 3
7 40 pasien 40 20 2 2 2 3
8 12 berkas 12 6 1 1 1 1
9 2 dokumen 2 1 0 0 0 0
10 10 laporan 10 5 0 0 0 0
11 40 pasien 40 20 2 2 2 3
12 10 pasien 10 5 0 0 0 0
13 10 pasien 10 5 0 0 0 0
14 10 pasien 10 5 0 0 0 0
15 10 pasien 10 5 0 0 0 0
16 40 pasien 40 20 2 2 3 4
17 2 berkas 2 1 0 0 0 0
18 40 berkas 40 20 2 2 2 3
19 1 berkas 1 1 0 0 0 0
20 5 sertifikat 5 3 0 0 0 0
21 1 berkas 1 1 0 0 0 0
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TABEL TATA CARA PENGHITUNGAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) SEMESTER 1
TAHUN 2020
KUANTITAS
Dirinci pada SKP Bulanan, Semesteran Selama Setahun
Realisasi Bulanan, Semesteran
Target Semester I
Semester 1
September
November
Oktober
Agustus
Jumlah
Juni
Mei
Juli
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
3 8 20 20
3 8 20 20
3 8 20 20
3 8 20 20
3 8 20 20
3 8 20 20
3 8 20 20
1 1 6 6
0 1 1 1
3 2 5 5
3 8 20 20
2 3 5 5
2 3 5 5
2 3 5 5
2 3 5 5
4 5 20 20
0 2 2 2
3 8 20 20
0 1 1 1
0 2 2 2
0 1 1 1
ITUNGAN
KP) SEMESTER 1
KUALITAS
Jumlah Realisasi Tahunan

Dirinci pada Bulanan Selama Setahun
Realisasi
Semester 2
Desember
Februari
Januari
Jumlah
Jumlah
Target
Maret
April
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
100 95 96 94 95
100 95 97 90 90
100 85 80 87 88
100 85 85 88 84
100 85 80 82 80
100 85 80 86 80
100 95 90 90 90
100 95 100 90 100
100 100 100 90 100
100 100 100 100 90
100 92 85 90 92
100 100 100 95 98
100 100 100 87 88
100 100 100 88 90
100 90 92 95 90
100 92 93 90 92
100 100 100 90 100
100 91 90 88 91
100 90 94 100 95
100 93 95 95 95
100 100 95 100 100
KUALITAS WAKTU
Bulanan Selama Setahun (Dalam Bulan)
Realisasi Semesteran
Realisasi
Target Semesteran
Semester 1
Jumlah
Juni
Mei
30 31 32 33 34 35
88 97 565 94.16667 6 6
95 97 564 94 6 6
90 80 510 85 6 6
93 80 515 85.83333 6 6
80 80 487 81.16667 6 6
80 80 491 81.83333 6 6
90 90 545 90.83333 6 6
96 100 581 96.83333 6 6
95 100 585 97.5 6 6
90 100 580 96.66667 6 6
92 92 543 90.5 6 6
98 100 591 98.5 6 6
90 100 565 94.16667 6 6
94 100 572 95.33333 6 6
100 100 567 94.5 6 6
92 92 551 91.83333 6 6
100 100 590 98.33333 6 6
91 91 542 90.33333 6 6
100 100 579 96.5 6 6
98 100 576 96 6 6
100 100 595 99.16667 6 6
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Juni 2020
MUTU (Rp) MUTU (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakuan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.24 4.8 20 pasien 100 6 Bulan - 4.8 20 pelaporan 94.1667 6 Bulan - 270.17 90.06
2 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 4.8 20 berkas 100 6 Bulan - 4.8 20 pelaporan 94 6 Bulan - 270.00 90.00
3 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keuarga pada setiap kondisi 0.1 2 20 pasien 100 6 Bulan - 2 20 pertimdakan 85 6 Bulan - 261.00 87.00
4 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.17 3.4 20 pasien 100 6 Bulan - 3.4 20 pertimdakan 85.8333 6 Bulan - 261.83 87.28
5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29 5.8 20 pasien 100 6 Bulan - 5.8 20 pertimdakan 81.1667 6 Bulan - 257.17 85.72
6
menular
0.27 5.4 20 pasien 100 6 Bulan - 5.4 20 pertimdakan 81.8333 6 Bulan - 257.83 85.94
7
keperawatan
0.05 1 20 pasien 100 6 Bulan - 1 20 pertimdakan 90.8333 6 Bulan - 266.83 88.94
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.02 6 berkas 100 6 Bulan - 0.024 6 pertimdakan 96.8333 6 Bulan - 196.83 65.61
9 Melakukan sistem /metode pemberian asuhan keperawatan 0.81 0.81 1 dokumen 100 6 Bulan - 0.81 1 pertimdakan 97.5 6 Bulan - 197.50 65.83
10 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care) 0.24 1.2 5 laporan 100 6 Bulan - 1.2 5 pertimdakan 96.6667 6 Bulan - 272.67 90.89
11 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24 4.8 20 pasien 100 6 Bulan - 4.8 20 pertimdakan 90.5 6 Bulan - 266.50 88.83
12 Melakukan pemantauan secara hemodinamik secara invasif 0.24 1.2 5 pasien 100 6 Bulan - 1.2 5 pertimdakan 98.5 6 Bulan - 274.50 91.50
13
meninggal
14
kematian
15 Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12 0.6 5 pasien 100 6 Bulan - 0.6 5 pelaporan 94.5 6 Bulan - 270.50 90.17
16 Melakukan perencanaan pasien pulang ( discharge planning ) 0.12 2.4 20 pasien 100 6 Bulan - 2.4 20 pelaporan 91.8333 6 Bulan - 267.83 89.28
17 Melakukan rujukan keperawatan 0.12 0.12 1 berkas 100 6 Bulan - 0.12 1 pelaporan 98.3333 6 Bulan - 274.33 91.44

18
0.12 2.4 20 berkas 100 6 Bulan - 2.4 20 per pasien 90.3333 6 Bulan - 266.33 88.78
19 Melakukan tindakan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5 0.5 1 berkas 100 6 Bulan - 0.5 1 per kali 96.5 6 Bulan - 272.50 90.83
20 Mengikuti seminar / lokakarya nasional sebagai peserta 1 3 3 sertifikat 100 6 Bulan - 2 2 kegiatan 96 6 Bulan - 238.67 79.56
21 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1 1 1 berkas 100 6 Bulan - 1 1 kegiatan 99.1667 6 Bulan - 275.17 91.72
80.40
NILAI CAPAIAN SKP
(Baik)

PNS yang dinilai,
NIP 19850725 200902 2 007

2 NIP 19680915 199203 1006 2 NIP 19850725 200902 2 007
TARGET BIAYA
WAKTU
OUTPUT MUTU
1 Melakuan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.24 4.8 20 pasien 100 6 Bulan (Rp) -
2 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 4.8 20 berkas 100 6 Bulan -
3 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keuarga pada setiap kondisi 0.1 2 20 pasien 100 6 Bulan -
4 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.17 3.4 20 pasien 100 6 Bulan -
5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29 5.8 20 pasien 100 6 Bulan -
6 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.27 5.4 20 pasien 100 6 Bulan -
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 1 20 pasien 100 6 Bulan -
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.024 6 berkas 100 6 Bulan -
9 Melakukan sistem /metode pemberian asuhan keperawatan 0.81 0.81 1 dokumen 100 6 Bulan -
10 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care) 0.24 1.2 5 laporan 100 6 Bulan -
11 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24 4.8 20 pasien 100 6 Bulan -
12 Melakukan pemantauan secara hemodinamik secara invasif 0.24 12 5 pasien 100 6 Bulan -
13 Memberikan perawatan pada pasien menjeang ajal sampai meninggal 0.16 0.8 5 pasien 100 6 Bulan -
14 Memberikan dukungan dalam proses kehiangan, berduka dan kematian 0.24 1.2 5 pasien 100 6 Bulan -
15 Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12 0.6 5 pasien 100 6 Bulan -
16 Melakukan perencanaan pasien pulang ( discharge planning ) 0.12 2.4 20 pasien 100 6 Bulan -
17 Melakukan rujukan keperawatan 0.12 0.12 1 berkas 100 6 Bulan -
18
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.12 2.4 20 berkas 100 6 Bulan -
19 Melakukan tindakan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5 0.5 1 berkas 100 6 Bulan -
20 Mengikuti seminar / lokakarya nasional sebagai peserta 1 3 3 sertifikat 100 6 Bulan -
21 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1 1 1 berkas 100 6 Bulan -
58.054
..
NIP. 19680915 199203 1006 NIP.19850725 200902 2 007
TAHUN 2020, BULAN: AGUSTUS
2 NIP 19680915 199203 1 006 2

2 0.4000 0.4
4 1.0000 1
5 Menjadi anggota organisasi profesi 0.7500 0
6 2.0000 2
8 0.0250 0.375
9 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah 0.0250 0
10 0.6800 0
12 Melakukan Koordinasi teknis pelayanan keperawatan 0.2100 0.63

13 0.2900 4.35
14 Melakukan Program Monitoring dan Evaluasi Pelayanan Keperawatan
0.12 1.8
Pejabat Penilai,
Mulyana Darsana, MM
NIP. 19680915 199203 1 006
Catatan :
PEGAWAI
N: AGUSTUS

NIP 19850725 200902 2 007
TARGET
BIAYA
WAKTU
OUTPUT MUTU
(Rp)
1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333
1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333
0 Laporan 100 1 Bulan naik 1 0
1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333
0 Dokumen 100 1 Bulan naik 2 0
0 Program 100 1 Bulan naik 2 0
3 log book 100 1 Bulan 0.25

1.25
15 logbook 100 1 Bulan

1.25
Singaparna, 31 Agustus 2020

PNS yang dinilai,
..
NIP. 19850725 200902 2 007
58
66
75
66
50
58
50
75
66
58
42
42
TAHUN 2020, BULAN:Agustu
Jangka Waktu Penilaian : 2 Agustus.d. 31 Agustus 2020
TARGET
OUTPUT
1 2 3 4
1
2
3
4
5
Menjadi anggota organisasi profesi 0.75 0 0 Laporan
6
Membuat ketentuan pelaksanaan program di bidang pelayanan keperawatan 2 2 1 Laporan
7
8
9
Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah 0.025 0 0 Laporan
10
Melakukan Program Manajemen Resiko 0.68 0 0 Program
11
12

0.29 4.35 15 Laporan
14
Melakukan program monitoring dan evaluasi pelayanan keperawatan 0.12 1.8 15 logbook

NILAI CAPAIAN SKP

TAHUN 2020, BULAN:Agustus
TARGET REALISASI
PENGHIT
MUTU (Rp) MUTU (Rp)
5 6 7 8 9 10 11 12 13
100 1 Bulan - 0.000 0 Sertifikat 0 1 Bulan - 76.00
100 1 Bulan - 0.000 0 Laporan #DIV/0! 1 Bulan - 76.00
100 1 Bulan - 0.000 0 Dokumen #DIV/0! 1 Bulan - 76.00
100 1 Bulan - 0.350 14 Laporan 93.33333 1 Bulan - 269.33
100 1 Bulan - 0.000 0 Program #DIV/0! 1 Bulan - 76.00
100 1 Bulan 4.060 14 Laporan 93.33333 1 Bulan - 269.33
100 1 Bulan 1.680 14 logbook 93.33333 1 Bulan - 262.67
ILAI CAPAIAN SKP
Tasikmalaya, 31 Agustus 2020

Pejabat Penilai,
Mulyana Darsana, MM
NIP. 19680915 199203 1 006
NILAI
CAPAIAN
14
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
25.33 1 25.3333333 0 #DIV/0! 0
25.33 1 25.3333333 0 #DIV/0! 0
25.33 0 25.3333333 0 #DIV/0! 0
25.33 1 25.3333333 0 #DIV/0! 0
25.33 0 25.3333333 0 #DIV/0! 0
89.78 1 89.7777778 0 #DIV/0! 93.3333333
25.33 0 25.3333333 0 #DIV/0! 0
25.33 0 25.3333333 0 #DIV/0! 0
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
89.78 1 89.7777778 0 #DIV/0! 93.3333333
87.56 1 87.5555556 0 #DIV/0! 93.3333333
81.24 10
(Baik)
06
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 269.333333
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 269.333333
93.3333333 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 262.666667
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0.0000 #DIV/0! 276 276
276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 76 76
76
0.0000 #DIV/0! 76 76
76
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 262.666667 262.666667

262.666667
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 262.666667 262.666667

262.666667
0.0000 #DIV/0! 262.666667 262.666667

262.666667
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
TAHUN 2020, BULAN: SEPTEMBER
2 NIP 19680915 199203 1 006 2

2 0.4000 0.4
4 Seminar/lokarkarya /Pelatihan/ konferensi/simposisum/studi banding 1.0000 1
lapangan
6 2.0000 2
8 0.0250 0.3
10 0.6800 0

13 0.2900 3.48
0.12 1.44
Pejabat Penilai,
Mulyana Darsana, MM
NIP. 19680915 199203 1 006
Catatan :
PEGAWAI
SEPTEMBER

NIP 19850725 200902 2 007
TARGET
BIAYA
WAKTU
OUTPUT MUTU
(Rp)
1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333
1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333
1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333
0 Program 100 1 Bulan naik 2 0

1

1
Singaparna, 30 September 2020

PNS yang dinilai,
..
NIP. 19850725 200902 2 007
58
66
75
66
50
58
50
75
66
58
42
42
TAHUN 2020, BULAN: Oktobe
Jangka Waktu Penilaian : 1 Oktober .d. 31 Oktober 2020
TARGET
OUTPUT
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Melakukan Program Manajemen Resiko 0.68 0 0 Program
11
12

0.29 3.48 12 Laporan
14

NILAI CAPAIAN SKP

TAHUN 2020, BULAN: Oktober
TARGET REALISASI
PENGHIT
MUTU (Rp) MUTU (Rp)
5 6 7 8 9 10 11 12 13
100 1 Bulan - 1.000 1 Sertifikat 100 1 Bulan - 176.00
100 1 Bulan - 0.000 0 Program #DIV/0! 1 Bulan - 76.00
9.044
ILAI CAPAIAN SKP
Tasikmalaya, 31 Oktober 2020

Pejabat Penilai,
Mulyana Darsana, MM
NIP. 19680915 199203 1 006
NILAI
CAPAIAN
14
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
25.33 1 25.3333333 0 #DIV/0! 0
58.67 1 58.6666667 0 #DIV/0! 100
25.33 0 25.3333333 0 #DIV/0! 0
25.33 1 25.3333333 0 #DIV/0! 0
25.33 0 25.3333333 0 #DIV/0! 0
86.44 1 86.4444444 0 #DIV/0! 83.3333333
25.33 0 25.3333333 0 #DIV/0! 0
25.33 0 25.3333333 0 #DIV/0! 0
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
86.44 1 86.4444444 0 #DIV/0! 83.3333333
80.89 1 80.8888889 0 #DIV/0! 83.3333333
83.24 10
(Baik)
06
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 176
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 259.333333
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 259.333333
83.3333333 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 242.666667
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0.0000 #DIV/0! 276 276
276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 76 76
76
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 242.666667 242.666667

242.666667
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 242.666667 242.666667

242.666667
0.0000 #DIV/0! 242.666667 242.666667

242.666667
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
TAHUN 2020, BULAN: OKTOBER
2 NIP 19680915 199203 1 006 2

2 0.4000 0.4
3 Menjadi anggota tim pokja keperawatan 0.2500 0
4 Seminar/lokarkarya /Pelatihan/ konferensi/simposisum/studi banding 1.0000 0
lapangan
6 2.0000 2
8 0.0250 0.3
10 0.6800 0.68

13 0.2900 3.48
0.12 1.44
Pejabat Penilai,
Mulyana Darsana, MM
NIP. 19680915 199203 1 006
Catatan :
PEGAWAI
N: OKTOBER

NIP 19850725 200902 2 007
TARGET
BIAYA
WAKTU
OUTPUT MUTU
(Rp)
1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333
0 Laporan 100 1 Bulan 0
0 Sertifikat 100 1 Bulan 0
1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333
2 log book 100 1 Bulan 0.16666667

1

1
Singaparna, 31 Oktober 2020

PNS yang dinilai,
..
NIP. 19850725 200902 2 007
58
66
75
66
50
58
50
75
66
58
42
42
TAHUN 2020, BULAN: Oktobe
Jangka Waktu Penilaian : 1 Oktober .d. 31 Oktober 2020
TARGET
OUTPUT
1 2 3 4
1
2
3
Menjadi anggota tim pokja keperawatan 0.25 0 0 Laporan
4
5
6
7
8
9
10
11
12

0.29 3.48 12 Laporan
14

NILAI CAPAIAN SKP

TAHUN 2020, BULAN: Oktober
TARGET REALISASI
PENGHIT
MUTU (Rp) MUTU (Rp)
5 6 7 8 9 10 11 12 13
100 1 Bulan - 0.000 0 Sertifikat #DIV/0! 1 Bulan - 0.00
8.514
ILAI CAPAIAN SKP
Tasikmalaya, 31 Oktober 2020

Pejabat Penilai,
Mulyana Darsana, MM
NIP. 19680915 199203 1 006
NILAI
CAPAIAN
14
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
0.00 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0.00 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
25.33 0 25.3333333 0 #DIV/0! 0
25.33 1 25.3333333 0 #DIV/0! 0
25.33 0 25.3333333 0 #DIV/0! 0
86.44 1 86.4444444 0 #DIV/0! 83.3333333
25.33 0 25.3333333 0 #DIV/0! 0
25.33 1 25.3333333 0 #DIV/0! 0
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
86.44 1 86.4444444 0 #DIV/0! 83.3333333
80.89 1 80.8888889 0 #DIV/0! 83.3333333
83.16 9
(Baik)
06
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 259.333333
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 259.333333
83.3333333 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 242.666667
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0.0000 #DIV/0! 276 276
276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 242.666667 242.666667

242.666667
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 242.666667 242.666667

242.666667
0.0000 #DIV/0! 242.666667 242.666667

242.666667
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
TAHUN 2020, BULAN: NOVEMBER
2 NIP 19680915 199203 1 006 2

2 0.4000 0.8
3 Menjadi anggota tim pokja keperawatan 0.2500 0
4 1.0000 0
6 0.0170 0.068
8 0.2880 3.456
10 0.6800 2.04
12 0.2100 0.84
13 0.2900 3.48
11.163
Pejabat Penilai,
Mulyana Darsana, MM
NIP. 19680915 199203 1 006
Catatan :
PEGAWAI
NOVEMBER

NIP 19850725 200902 2 007
TARGET
BIAYA
WAKTU
OUTPUT MUTU
(Rp)
2 Laporan 100 1 Bulan 0.16666667
0 Laporan 100 1 Bulan 0
0 Sertifikat 100 1 Bulan 0
4 Laporan 100 1 Bulan 0.33333333
4 log book 100 1 Bulan 0.33333333

1

0.0833333
Singaparna, 30 November 2020

PNS yang dinilai,
..
NIP. 19850725 200902 2 007
58
66
75
66
50
58
50
75
66
58
42
42
TAHUN 2020, BULAN: Novem
Jangka Waktu Penilaian : 1 November s.d. 30 November 2020
TARGET
OUTPUT
1 2 3 4
1
2
3
4
5
Menjadi anggota organisasi profesi 0.75 0.75 0 Laporan
6
7
8
9
10
11
12

0.29 5.8 15 Laporan

0.01 0.02 1 Laporan

NILAI CAPAIAN SKP

TAHUN 2020, BULAN: November
TARGET REALISASI
PENGHIT
MUTU (Rp) MUTU (Rp)
5 6 7 8 9 10 11 12 13
100 1 Bulan - 0 0 Laporan 0 1 Bulan - #DIV/0!
100 1 Bulan - 0 0 Sertifikat 0 1 Bulan - #DIV/0!
100 1 Bulan - 0 0 Laporan 0 1 Bulan - #DIV/0!
100 1 Bulan - 0 0 Dokumen 0 1 Bulan - #DIV/0!
100 1 Bulan - 2.592 9 Dokumen 45 1 Bulan - 181.00
100 1 Bulan - 0.44 2 Tindakan 100 1 Bulan - 276.00
ILAI CAPAIAN SKP
Tasikmalaya, 30 November 2020

Pejabat Penilai,
Mulyana Darsana, MM
NIP. 19680915 199203 1 006
NILAI
CAPAIAN
14
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
125.33 1 125.333333 0 #DIV/0! 100
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
150.33 1 150.333333 0 #DIV/0! 75
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
60.33 1 60.3333333 0 #DIV/0! 60
75.33 1 75.3333333 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
75.33 1 75.3333333 0 #DIV/0! 75
60.33 1 60.3333333 0 #DIV/0! 60
75.33 1 75.3333333 0 #DIV/0! 100
89.83 10
(Baik)
0
06
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
200 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 376
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
300 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 451
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
45 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 181
50 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 226
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
75 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 226
45 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 181
50 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 226
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0.0000 #DIV/0! 276 276
276
0.0000 #DIV/0! 376 376

376
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 451 451

451
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 181 181

181
0.0000 #DIV/0! 226 226

226
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 226 226

226
0.0000 #DIV/0! 181 181

181
0.0000 #DIV/0! 226 226

226
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
TAHUN 2020, BULAN: DESEMBER
2 NIP 19680915 199203 1 006 2

2 0.4000 0.8
4 1.0000 1
6 0.0170 0.068
8 0.2880 2.592
10 0.6800 0.68
12 0.2100 0.63
13 0.2900 2.61
9.329
Pejabat Penilai,
Mulyana Darsana, MM
NIP. 19680915 199203 1 006
Catatan :
PEGAWAI
: DESEMBER

NIP 19850725 200902 2 007
TARGET
BIAYA
WAKTU
OUTPUT MUTU
(Rp)
2 Laporan 100 1 Bulan 0.16666667
1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333
4 Laporan 100 1 Bulan 0.33333333

0.75

0.0833333
Singaparna, 11 Desember 2020

PNS yang dinilai,
..
NIP. 19850725 200902 2 007
58
66
75
66
50
58
50
75
66
58
42
42
TAHUN 2020, BULAN: Desem
Jangka Waktu Penilaian : 1 Desember s.d. 11 Desember 2020
TARGET
OUTPUT
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

0.29 0.87 3 Laporan

0.01 0.01 1 Laporan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS 5.41

NILAI CAPAIAN SKP

TAHUN 2020, BULAN: Desember
TARGET REALISASI
PENGHIT
MUTU (Rp) MUTU (Rp)
5 6 7 8 9 10 11 12 13
100 11 Hari - 0.004 1 Laporan 100 11 Hari - 276.00
100 11 Hari - 0 0 Laporan 0 11 Hari - 76.00
100 11 Hari - 0 0 Sertifikat 0 11 Hari - 76.00
100 11 Hari - 0 0 Laporan 0 11 Hari - #DIV/0!
100 11 Hari - 0 0 Dokumen 0 11 Hari - #DIV/0!
100 11 Hari - 0.864 3 Dokumen 100 11 Hari - 276.00
100 11 Hari - 0.68 1 Program 100 11 Hari - 276.00
100 11 Hari - 0.66 3 Tindakan 100 11 Hari - 276.00
100 11 Hari - 0.63 3 log book 100 11 Hari - 276.00
100 11 Hari 0.87 3 Laporan 100 11 Hari - 276.00
100 11 Hari 0.01 1 Laporan 100 11 Hari - 276.00
ILAI CAPAIAN SKP

Pejabat Penilai,
Mulyana Darsana, MM
NIP. 19680915 199203 1 006
NILAI
CAPAIAN
14
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
25.33 1 25.3333333 0 #DIV/0! 0
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
25.33 1 25.3333333 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
#DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
92.00 1 92 0 #DIV/0! 100
80.89 12
(Baik)
0
06
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0.0000 #DIV/0! 276 276
276
0.0000 #DIV/0! 76 76
76
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 76 76
76
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276

276
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
Jangka Waktu Penilaian 01 Juli s.d. 11 Desember 2020
MUTU (Rp) MUTU (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakuan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.24 0 0 pasien 100 6 Bulan - 0 0 pelaporan 94.1667 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
2 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0 0 berkas 100 6 Bulan - 0 0 pelaporan 94 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
3 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keuarga pada setiap kondisi 0.1 0 0 pasien 100 6 Bulan - 0 0 pertimdakan 85 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
4 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.17 0 0 pasien 100 6 Bulan - 0 0 pertimdakan 85.8333 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29 0 0 pasien 100 6 Bulan - 0 0 pertimdakan 81.1667 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
6
menular
0.27 0 0 pasien 100 6 Bulan - 0 0 pertimdakan 81.8333 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
7
keperawatan
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0 0 berkas 100 6 Bulan - 0 0 pertimdakan 96.8333 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
9 Melakukan sistem /metode pemberian asuhan keperawatan 0.81 0 0 dokumen 100 6 Bulan - 0 0 pertimdakan 97.5 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
10 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care) 0.24 0 0 laporan 100 6 Bulan - 0 0 pertimdakan 96.6667 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
11 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24 0 0 pasien 100 6 Bulan - 0 0 pertimdakan 90.5 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
12 Melakukan pemantauan secara hemodinamik secara invasif 0.24 0 0 pasien 100 6 Bulan - 0 0 pertimdakan 98.5 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
13
meninggal
14
kematian
15 Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12 0 0 pasien 100 6 Bulan - 0 0 pelaporan 94.5 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
16 Melakukan perencanaan pasien pulang ( discharge planning ) 0.12 0 0 pasien 100 6 Bulan - 0 0 pelaporan 91.8333 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
17 Melakukan rujukan keperawatan 0.12 0 0 berkas 100 6 Bulan - 0 0 pelaporan 98.3333 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

18
0.12 0 0 berkas 100 6 Bulan - 0 0 per pasien 90.3333 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
19 Melakukan tindakan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5 0 0 berkas 100 6 Bulan - 0 0 per kali 96.5 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
20 Mengikuti seminar / lokakarya nasional sebagai peserta 1 0 0 sertifikat 100 6 Bulan - 0 0 kegiatan 96 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
21 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1 0 0 berkas 100 6 Bulan - 0 0 kegiatan 99.1667 6 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
22 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.02 6 Laporan 100 1 Bulan - 0.024 6 Laporan 99.1667 6 Bulan - 275.17 91.72
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang
23
keperawatan
0.4 2.8 7 Laporan 100 1 Bulan - 2.4 6 Laporan 99.1667 6 Bulan - 260.88 86.96
24 Menjadi anggota tim pokja keperawatan 0.25 1 4 Laporan 100 1 Bulan - 0.25 1 Laporan 99.1667 6 Bulan - 200.17 66.72
Seminar/lokarkarya / konferensi/simposisum/studi banding
25
lapangan
1 5 5 Sertifikat 100 1 Bulan - 3 3 Sertifikat 99.1667 6 Bulan - 235.17 78.39
26 Menjadi anggota organisasi profesi 0.75 0.75 1 Laporan 100 1 Bulan - 0.75 1 Laporan 99.1667 6 Bulan - 275.17 91.72
Membuat ketentuan pelaksanaan program di bidang pelayanan
27
keperawatan
28 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2 2 1 Dokumen 100 1 Bulan - 2 1 Dokumen 99.1667 6 Bulan - 275.17 91.72
29 Melakukan supervisi ke lapangan 0.288 21.3 74 Laporan 100 1 Bulan - 17.568 61 Laporan 99.1667 6 Bulan - 257.60 85.87
30 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah 0.025 0.1 4 Laporan 100 1 Bulan - 0.1 4 Laporan 99.1667 6 Bulan - 275.17 91.72
31 Melakukan Program Manajemen Resiko 0.68 5.44 8 Program 100 1 Bulan - 5.44 8 Program 99.1667 6 Bulan - 275.17 91.72
32 Melakukan program Mutu klinik pelayanan keperawatan 0.22 3.52 16 Laporan 100 1 Bulan - 3.52 16 Laporan 99.1667 6 Bulan - 275.17 91.72
33 Melakukan Koordinasi teknis pelayanan keperawatan 0.21 3.99 19 log book 100 1 Bulan - 3.57 17 log book 99.1667 6 Bulan - 264.64 88.21
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi
34
pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan

35
masalah kesehatan pada masyarakat
0.01 0.43 43 logbook 100 1 Bulan - 0.38 38 logbook 99.1667 6 Bulan - 263.54 87.85
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS 57

87.02
NILAI CAPAIAN SKP
(Baik)

PNS yang dinilai,
NIP 19850725 200902 2 007

2 NIP 19680915 199203 1006 2 NIP 19850725 200902 2 007
TARGET BIAYA
WAKTU
OUTPUT MUTU
18
58.054
..
NIP. 19680915 199203 1006 NIP.19850725 200902 2 007
target
jul ags sept okt nov des
1 1 1 1 1 1 6
1 1 1 1 2 1 7
1 1 1 0 0 1 4
2 1 1 0 0 1 5
1 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 4 1 9
1 0 0 0 0 0 1
20 15 12 12 12 3 74
2 0 0 0 1 1 4
3 0 0 1 3 1 8
2 3 3 3 2 3 16
4 3 3 2 4 3 19
20 15 12 12 12 3 74
2 15 12 12 1 1 43
capaian
juli ags sept okt nov des
1 1 1 1 1 1 6
1 1 1 1 2 0 6
0 0 0 0 0 1 1
2 0 1 0 0 0 3
1 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 3 1 8
1 0 0 0 0 0 1
15 14 10 10 9 3 61
2 0 0 0 1 1 4
3 0 0 1 3 1 8
2 3 3 3 2 3 16
3 3 3 2 3 3 17
15 14 10 10 9 3 61
2 14 10 10 1 1 38

2 NIP 19680915 199203 1006 2 NIP 19850725 200902 2 007
TARGET BIAYA
WAKTU
OUTPUT MUTU
18
22 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.024 6 Laporan 100 8 Bulan -
23 Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang keperawatan 0.4 2.8 7 Laporan 100 8 Bulan -
24 Menjadi anggota tim pokja keperawatan 0.25 1 4 Laporan 100 8 Bulan -
25 Seminar/lokarkarya / konferensi/simposisum/studi banding lapangan 1 5 5 Sertifikat 100 8 Bulan -
26 Menjadi anggota organisasi profesi 0.75 0.75 1 Laporan 100 8 Bulan -
27 Membuat ketentuan pelaksanaan program di bidang pelayanan keperawatan 0.017 0.153 9 Laporan 100 8 Bulan -
28 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2 2 1 Dokumen 100 8 Bulan -
29 Melakukan supervisi ke lapangan 0.288 21.312 74 Laporan 100 8 Bulan -
30 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah 0.025 0.1 4 Laporan 100 8 Bulan -
31 Melakukan Program Manajemen Resiko 0.68 5.44 8 Program 100 8 Bulan -
32 Melakukan program Mutu klinik pelayanan keperawatan 0.22 3.52 16 Laporan 100 8 Bulan -
33 Melakukan Koordinasi teknis pelayanan keperawatan 0.21 3.99 19 log book 100 8 Bulan -
34 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan
0.29 21.46 74 Laporan 100 8 Bulan -
pelayanan keperawatan
35 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada
0.01 0.43 43 logbook 100 8 Bulan -
masyarakat
Singaparna, 11 Mei 2020

..
NIP. 19680915 199203 1006 NIP.19850725 200902 2 007
Catatan :
Jangka Waktu Penilaian 01 Mei s.d. 31 Desember 2020

MUTU (Rp) MUTU (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakuan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.24 4.8 20 pasien 100 8 Bulan - 4.8 20 pelaporan 94.1667 8 Bulan - 270.17 90.06
2 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 4.8 20 berkas 100 8 Bulan - 4.8 20 pelaporan 94 8 Bulan - 270.00 90.00
3 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keuarga pada setiap kondisi 0.1 2 20 pasien 100 8 Bulan - 2 20 pertimdakan 85 8 Bulan - 261.00 87.00
4 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.17 3.4 20 pasien 100 8 Bulan - 3.4 20 pertimdakan 85.8333 8 Bulan - 261.83 87.28
5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.29 5.8 20 pasien 100 8 Bulan - 5.8 20 pertimdakan 81.1667 8 Bulan - 257.17 85.72
6
menular
7
keperawatan
0.05 1 20 pasien 100 8 Bulan - 1 20 pertimdakan 90.8333 8 Bulan - 266.83 88.94
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.02 6 berkas 100 8 Bulan - 0.024 6 pertimdakan 96.8333 8 Bulan - 196.83 65.61
9 Melakukan sistem /metode pemberian asuhan keperawatan 0.81 0.81 1 dokumen 100 8 Bulan - 0.81 1 pertimdakan 97.5 8 Bulan - 197.50 65.83
10 Melakukan pendampingan pasien menjelang ajal (dying care) 0.24 1.2 5 laporan 100 8 Bulan - 1.2 5 pertimdakan 96.6667 8 Bulan - 272.67 90.89
11 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24 4.8 20 pasien 100 8 Bulan - 4.8 20 pertimdakan 90.5 8 Bulan - 266.50 88.83
12 Melakukan pemantauan secara hemodinamik secara invasif 0.24 1.2 5 pasien 100 8 Bulan - 1.2 5 pertimdakan 98.5 8 Bulan - 274.50 91.50
13
meninggal
14
kematian
15 Melakukan ringkasan pasien pindah 0.12 0.6 5 pasien 100 8 Bulan - 0.6 5 pelaporan 94.5 8 Bulan - 270.50 90.17
16 Melakukan perencanaan pasien pulang ( discharge planning ) 0.12 2.4 20 pasien 100 8 Bulan - 2.4 20 pelaporan 91.8333 8 Bulan - 267.83 89.28
17 Melakukan rujukan keperawatan 0.12 0.12 1 berkas 100 8 Bulan - 0.12 1 pelaporan 98.3333 8 Bulan - 274.33 91.44

18
0.12 2.4 20 berkas 100 8 Bulan - 2.4 20 per pasien 90.3333 8 Bulan - 266.33 88.78
19 Melakukan tindakan bantuan / partisipasi kesehatan 0.5 0.5 1 berkas 100 8 Bulan - 0.5 1 per kali 96.5 8 Bulan - 272.50 90.83
20 Mengikuti seminar / lokakarya nasional sebagai peserta 1 3 3 sertifikat 100 8 Bulan - 2 2 kegiatan 96 8 Bulan - 238.67 79.56
21 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1 1 1 berkas 100 8 Bulan - 1 1 kegiatan 99.1667 8 Bulan - 275.17 91.72
8 8
22 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.02 6 Laporan 100 8 Bulan - 0.024 6 Laporan 99.1667 8 Bulan - 275.17 91.72
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang
23
keperawatan
24 Menjadi anggota tim pokja keperawatan 0.25 1 4 Laporan 100 8 Bulan - 0.25 1 Laporan 99.1667 8 Bulan - 200.17 66.72
Seminar/lokarkarya / konferensi/simposisum/studi banding
25
lapangan
1 5 5 Sertifikat 100 8 Bulan - 3 3 Sertifikat 99.1667 8 Bulan - 235.17 78.39
26 Menjadi anggota organisasi profesi 0.75 0.75 1 Laporan 100 8 Bulan - 0.75 1 Laporan 99.1667 8 Bulan - 275.17 91.72
Membuat ketentuan pelaksanaan program di bidang pelayanan
27
keperawatan
28 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2 2 1 Dokumen 100 8 Bulan - 2 1 Dokumen 99.1667 8 Bulan - 275.17 91.72
29 Melakukan supervisi ke lapangan 0.288 21.3 74 Laporan 100 8 Bulan - 17.568 61 Laporan 99.1667 8 Bulan - 257.60 85.87
30 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah 0.025 0.1 4 Laporan 100 8 Bulan - 0.1 4 Laporan 99.1667 8 Bulan - 275.17 91.72
31 Melakukan Program Manajemen Resiko 0.68 5.44 8 Program 100 8 Bulan - 5.44 8 Program 99.1667 8 Bulan - 275.17 91.72
32 Melakukan program Mutu klinik pelayanan keperawatan 0.22 3.52 16 Laporan 100 8 Bulan - 3.52 16 Laporan 99.1667 8 Bulan - 275.17 91.72
33 Melakukan Koordinasi teknis pelayanan keperawatan 0.21 3.99 19 log book 100 8 Bulan - 3.57 17 log book 99.1667 8 Bulan - 264.64 88.21
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi
34
pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan

35
masalah kesehatan pada masyarakat
0.01 0.43 43 logbook 100 8 Bulan - 0.38 38 logbook 99.1667 8 Bulan - 263.54 87.85
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS 103

83.05
NILAI CAPAIAN SKP
(Baik)
Tasikmalaya, 02 Januari 2021

PNS yang dinilai,
NIP 19850725 200902 2 007
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 90.0555556 0 #DIV/0! 100 94.1666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 270.166667 0.0000 #DIV/0! 270.166667
1 90 0 #DIV/0! 100 94 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 270 0.0000 #DIV/0! 270
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0! 261
1 100 96.8333333 0 0 196.833333
1 100 97.5 0 0 197.5
1 90.0555556 0 #DIV/0! 100 94.1666667 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 270.166667

#DIV/0! #DIV/0! 270.166667
1 90.4444444 0 #DIV/0! 100 95.3333333 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 271.333333

#DIV/0! #DIV/0! 271.333333
1 91.4444444 0 #DIV/0! 100 98.3333333 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 274.333333

#DIV/0! #DIV/0! 274.333333
1 88.7777778 0 #DIV/0! 100 90.3333333 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 266.333333

#DIV/0! #DIV/0! 266.333333
1 90.8333333 0 #DIV/0! 100 96.5 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 272.5

#DIV/0! #DIV/0! 272.5
1 79.5555556 0 #DIV/0! 66.6666667 96 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 238.666667 0.0000 #DIV/0! 238.666667
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 91.7222222 0 #DIV/0! 100 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.166667
1 86.9603175 0 #DIV/0! 85.7142857 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 260.880952
1 66.7222222 0 #DIV/0! 25 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 200.166667
1 78.3888889 0 #DIV/0! 60 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 235.166667
1 91.7222222 0 #DIV/0! 100 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.166667
1 88.0185185 0 #DIV/0! 88.8888889 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 264.055556
1 91.7222222 0 #DIV/0! 100 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.166667
1 85.8663664 0 #DIV/0! 82.4324324 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257.599099
1 91.7222222 0 #DIV/0! 100 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.166667
1 91.7222222 0 #DIV/0! 100 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.166667
1 91.7222222 0 #DIV/0! 100 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.166667
1 88.2134503 0 #DIV/0! 89.4736842 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 264.640351
1 85.8663664 0 #DIV/0! 82.4324324 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 257.599099
1 87.8462532 0 #DIV/0! 88.372093 99.1666667 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 263.53876
35
270.166667 270.166667
270 270
261 261
261.833333 261.833333
257.166667 257.166667
257.833333 257.833333
266.833333 266.833333
272.666667 272.666667
266.5 266.5
274.5 274.5
270.166667
270.166667
271.333333
271.333333
270.5 270.5
267.833333 267.833333
274.333333
274.333333
266.333333
266.333333
272.5
272.5
238.666667 238.666667
275.166667 275.166667

2 NIP 19680915 199203 1006 2 NIP 19850725 200902 2 007
TARGET BIAYA
WAKTU
OUTPUT MUTU
1 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya promotif 0.0044 0.528 120 pasien 100 12 Bulan (Rp) -
3 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien / petugas/ pengunjung
0.002 0.48 240 Logbook 100 12 Bulan -
sebagai upaya pencegahan infeksi
4 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 0.0046 0.276 60 Logbook 100 12 Bulan -
5 Menjadi keanggotaan dalam tim penilai/ uji kompetensi 0.04 0.04 1 Laporan 100 12 Bulan -
6 Seminar/lokarkarya / konferensi/simposisum/studi banding lapangan 3 36 12 Sertifikat 100 12 Bulan -
7 Pelatihan teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 1 1 1 Sertifikat 100 12 Bulan -
8 Melakukan audit Keperawatan 0.032 0.384 12 Laporaan 100 12 Bulan -
9 Mengajar/membimbing/melatih yang bekaitan dengan bidang pelayanan keperawatan 0.4 1.2 3 Laporan 100 12 Bulan -
10 Melaksanakan menajemen surveilans HAIs sebgaai upaya pengawasan risiko infeksi dalam upaya
0.005 0.01 2 Laporan 100 12 Bulan -
preventif pada pelayanan keperawatan
11 Membuat buku/ standar/ pedoman/petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang pelayanan
3 9 3 Buku 100 12 Bulan -
keperawatan
12 Melakukan konsultasi keerawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0048 0.576 120 Logbook 100 12 Bulan -
13 Melakukan Program Manajemen Resiko 0.0484 0.0968 2 Program 100 12 Bulan -
14 Melaksanakan Manajemen Infection Cotrol Risk Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan
0.006 0.006 1 Laporan 100 12 Bulan -
risio infeksi
15 Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada pelayanan 0.001 0.001 1 Laporan 100 12 Bulan -
kesehatan
16 Melakukan supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan peningkatan mutu dan 0.017 0.408 24 Laporan 100 12 Bulan -
pengembangan pelayanan keperawatan
50.2458
Singaparna, 02 Januari 2021
..
NIP. 19680915 199203 1006 NIP.19850725 200902 2 007
Catatan :

SKP Diah Des 2020 SMC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Diah Des 2020 SMC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian 01 Mei s.d. 31 Mei 2020

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

Tasikmalaya, 30 Juni 2020

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

Tasikmalaya, 31 Desember 2019

Diah Kurniawati, S.Kep.,Ners

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Muda

e. Unit Organisasi RSUD SMC Kabupaten Tasikmalaya

dr. H. Iman Firmansyah, M.MKes d. Jabatan/Pekerjaan Direktur

Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40 % 31.84 Tanggal, ……………………………

Tanggal, …………………………… Tanggal, ……………………………

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

Tasikmalaya, 30 Juni 2020

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.004

II. PNS YANG DINILAI

1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333

1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333

2 Sertifikat 100 1 Bulan 0.16666667

1 Laporan 100 1 Bulan naik 1 0.08333333

1 Laporan 100 1 Bulan 0.08333333

1 Dokumen 100 1 Bulan naik 2 0.08333333

20 Laporan 100 1 Bulan naik 2 1.66666667

2 Laporan 100 1 Bulan naik 1 0.16666667

3 Program 100 1 Bulan naik 2 0.25

2 Laporan 100 1 Bulan naik 1 0.16666667

4 log book 100 1 Bulan 0.33333333

20 Laporan 100 1 Bulan

2 Laporan 100 1 Bulan

Singaparna, 30 Juli 2020

13 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan

14 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

NILAI CAPAIAN SKP

100 1 Bulan - 0.004 1 Laporan 100 1 Bulan - 276.00

100 1 Bulan - 0.4 1 Laporan 100 1 Bulan - 226.00

100 1 Bulan - 0 0 Laporan 0 1 Bulan - 76.00

100 1 Bulan - 2 2 Sertifikat 100 1 Bulan - 276.00

100 1 Bulan - 0.75 1 Laporan 100 1 Bulan - 276.00

100 1 Bulan - 0.017 1 Laporan 100 1 Bulan - 276.00

100 1 Bulan - 2 1 Dokumen 100 1 Bulan - 276.00

100 1 Bulan - 4.32 15 Dokumen 75 1 Bulan - 226.00

100 1 Bulan - 0.05 2 Laporan 100 1 Bulan - 276.00

100 1 Bulan - 2.04 3 Program 100 1 Bulan - 276.00

100 1 Bulan - 0.44 2 Tindakan 100 1 Bulan - 276.00

100 1 Bulan - 0.63 3 log book 75 1 Bulan - 226.00

100 1 Bulan 4.35 15 Laporan 75 1 Bulan - 226.00

100 1 Bulan 0.02 2 Laporan 100 1 Bulan - 276.00

ILAI CAPAIAN SKP

Tasikmalaya, 30 Juli 2020

92.00 1 92 0 #DIV/0! 100

75.33 1 75.3333333 0 #DIV/0! 50

25.33 1 25.3333333 0 #DIV/0! 0

92.00 1 92 0 #DIV/0! 100

92.00 1 92 0 #DIV/0! 100

92.00 1 92 0 #DIV/0! 100

92.00 1 92 0 #DIV/0! 100