PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
RSUD R. ALI MANSHUR
Jalan Raya Jatirogo No. 131 Jatirogo Telp. ( 0356 ) 551064
Email : rsud.alimanshur@gmail.com
rsud.alimanshur19@gmail.com
Kode Pos 62362 Tuban

NOTULEN

SIDANG / RAPAT : Pertemuan Pembentukan Komite/ Tim PPI

Hari / Tanggal : Jum’at / 10 Juli 2020
Waktu : 10.00 Wib
Waktu Sidang / Rapat : 10.00 – Selesai
Tempat : Lantai 2 RSUD R. ALI MANSHUR
Acara : 1. Pembukaan

2. Pembahasan

3. Penutup
Pimpinan Rapat : dr. Robert One Danie Sha M, Sp.OG
Ketua : dr. Robert One Danie Sha M, Sp.OG
Notulis : Siti Khasirotul Muafiah, A.Md.Keb
Peserta Rapat : (terlampir)

Kegiatan Rapat :

1. Kata Pembukaan:
Rapat dibuka oleh dr. Robert One Danie Sha M, SPOG dilanjutkan
penjelasan tentang tujuan diadakan rapat yaitu membentuk Komite/
Tim PPI, peserta diminta untuk membuka materi PMK No. 27 tahun
2017.
2. Pembahasan:
dr. Robert One Danie Sha M, Sp.OG menunjuk peserta rapat untuk
membentuk Struktur Organisasi sesuai kualifikasi di materi PMK No. 27
tahun 2017 dengan hasil sebagai berikut :
Pimpinan RS : Dr.Noor Istichawari, M.M
Ketua Komite PPI : dr. Robert One Danie Sha M, Sp.OG
Sekretaris : Siti Khasirotul Muafiah, Amd. Keb.
Ika Budi Herlindawati, A.Md. Kes.
IPCN : Retno Dwi Wulansari, A.Md. Kep
Tri Juniarto S, S.Kep.Ns
IPCD : dr. Nur Afifah
IPCLN :
- Rawat inap Atas :
Choirul Salam S. Kep., Ns
- Rawat inap bawah :
Umi Nur Azizah S. Kep., Ns
- HCU/ intensif care :
Topang Bagus Prestyan A.Md.Kep
- Rawat jalan/ Ambulans/ fisioterapi :
Abdul Hadi S.Kep.,Ns
- IGD :
Umi Masruroh S.Kep.,Ns
- Obstetri dan Perinatologi :
Naeli Zulfa A.Md.Kep
- Bedah/ O.K :
Dwi Retnosari S.Kep., Ns
- Laboratorium/ BDRS, Radiologi :
Fifin Sholikatun Ni’mah S.Kep.,Ns
- Farmasi, Gizi :
Frisca Ratmawati, S. Kep., Ns
- Sterilisasi ,Laundri :
Ah. Yahya Masfi A.Md.Kep
- IPS RS, Sanitasi Lingkungan/ K3, Kamar Jenazah :
Shofiul fuat, S.Kep., Ns
Anggota Lainnya :
- Luluk Zubaidah A.Md.Keb.
- Elis Ernawati S.ST
- Muhamad Ica Anggri Arto, A.Md.AK
- Daniel Dwi Kartiko Sutopo A.Md.Farm
- Fera Hidayatul Khusna, S.Gz
- Apt. Wulan Puji Rahayu S.Farm
- Ika Budi Herlindawati A.Md.Kes.
- Fitri Dwi Harsanti A.Md.Keb.
- Nur Heni Agustina A.Md.Kes
 - Mirip Muntamah, Amd. Rad
- M. Rizki Ardiansyah
- Ahmad Sayfudin

Pimpinan Rumah Sakit

dr. Noor Istichawari, MM

Ketua Komite

dr. Robert One Danie Sha M, SPOG

Sekretaris

Siti Khasirotul Muafiah, A.Md.Keb

Ika Budi Herlindawati A.Md.Kes.

IPCN IPCD Anggota Lainnya

dr. Nur Afifah -SMF OBGYN

Retno Dwi Wulansari, A.Md. Kep (dr. Robert One Danie Sha M, SPOG)
Tri Juniarto S, S.Kep.Ns - SMF POLI DALAM
(dr. Dian Ristanti , Sp. PD)
-RUANG NIFAS
(Luluk Zubaidah A.Md.Keb.)
-RUANG BERSALIN
(Elis Ernawati S.ST)
-IGD
(Umi masruroh)
IPCLN -RAWAT JALAN
(Suisti , Amd , Kep)
- Topang Bagus Prestyan A.Md.Kep -RAWAT INAP
(Aditya Primahuda)
- Abdul Hadi S.Kep.,Ns
-OK
- Umi Masruroh S.Kep.,Ns (H. dadang dwi u. s.kep,Ns, MM, Kes)
-REKAM MEDIS
- Naeli Zulfa A.Md.Kep (Munawaroh Amd,RMIK)
-LABORATORIUM
- Tri Juniarto S, S.Kep.Ns (Muhamad Ica Anggri Arto, A.Md.AK)
-FARMASI
- Fifin Sholikatun Ni’mah S.Kep.,Ns (Apt. Wulan Puji Rahayu S.Farm)
-GIZI
- Frisca Ratmawati, S. Kep., Ns
(Fera Hidayatul Khusna, S.Gz)
-INSTALASI FISIOTERAPI
- Ah. Yahya Masfi A.Md.Kep (Setiyani, S,ST)
-HCU
- Shofiul fuat, S.Kep., Ns (Topang Bagus Prestyan A.Md.Kep)
-CSSD
- Dwi Retnosari S.Kep., Ns (Fitri Dwi Harsanti A.Md.Keb.)
-PENGELOLA LIMBAH
- Umi Nur Azizah S. Kep., Ns (Nur Heni Agustina A.Md.Kes)
-RADIOLOGI
(Mirip Muntamah, Amd. Rad)
-KAMAR JENAZAH
(M. Rizki Ardiansyah)
-LOUNDRY
(Ahmad Sayfudin)
-IPRS
(AGA MIRANDI PRAMBUDI)
-K3
(Oki dwi lestari S,Kep, Ns)
 dr. Robert One Danie Sha M, Sp.OG meminta peserta diminta untuk
membuka materi buku SNARS EDISI 1.1 untuk membagikan tugas
masing – masing peserta rapat sebagai berikut :

STANDART 1

- dr.R. One Mahendra, Sp.OG - Dwi Retnosari S.Kep., Ns

- dr. Nur Afifah
- Siti Khasirotul Muafiah, A.Md.Keb
- Ika Budi Herlindawati, A.Md.Kes
- Umi Nur Azizah S. Kep., Ns
- Choirul Salam S. Kep., Ns
STANDART 8

STANDART 2 - Naeli Zulva A.Md.Kep

- Retno Dwi Wulansari, A.Md. Kep - Luluk Zubaidah A.Md.Keb.

- Elis Ernawati S.ST
STANDART 3 STANDART 9

- Umi Masruroh S.Kep.,Ns - Fifin Sholikatun Ni’mah S.Kep.,Ns

STANDART 4 - Ica Muhamad Ica Anggri Arto,
- dr.R. One Mahendra, Sp.OG A.Md.AK
- dr. Nur Afifah
- Mirip Muntamah, A.Md.Rad
STANDART 10
STANDART 5
- dr.R. One Mahendra, Sp.OG
- Topang Bagus P. A.Md.Kep - dr. Nur Afifah
- Oki Dwi Lestari S, Kep, Ns - Tri Juniarto S, S.Kep.Ns
STANDART 6

- Hadi Abdul Hadi S.Kep.,Ns

STANDART 11

- dr.R. One Mahendra, Sp.OG

STANDART 7
- dr. Nur Afifah
- Fitri Dwi Harsanti, A.Md.Keb - Tri Juniarto S, S.Kep.Ns
- Nur Heni Agustina, A.Md.Kes
- Ahmad Sayfudin
- Shofiul fuat, S.Kep., Ns
- Apt. Wulan Puji Rahayu S.Farm
- Fera Hidayatul Khusna, S.Gz
- Choirul Salam S.Kep., Ns
- Frisca Ratmawati, S. Kep., Ns
- Eko Purnomo
- Ah. Yahya Masfi A.Md.Kep
- Siti Khasirotul Muafiah, A.Md.Keb
 3. Penutup:
Rapat ditutup dengan do’a oleh Siswanto S. Kep., Ns
Jam Penutupan : pukul : 12.00 Wib

Jatirogo, 10 Juli 2020

Pimpinan Rapat Notulis

dr. One Mahendra Sp.Og Siti khasirotul muafiah, A.Md. Keb