TUGAS

ASKEP KOMUNITAS

Oleh :

NAMA : NILA ANGRIYANTI UMASUGI

NPM : 1420117168
PRODI : KEPERAWATAN
SEMESTER : VI ( enam)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKE) MALUKU HUSADA

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN

AMBON
2020
 1.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
STIKes MALUKU HUSADA

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Nila angriyanti umasugi NIM: 1420117164

I. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama :Tn. Z
Umur :40 tahun
Jenis Kelamin :laki-laki
Agama :islam
Alamat : Harapan jaya batu merah puncak II
Suku/ bangsa :indonesia
Status Perkawinan: Kawin
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Penghasilan perbulan: 2.000.000

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt

2. Anggota Keluarga
Serumah
Umur Hub. Pendidikan Pekerjaan
No Nama Agama / Tidak
Keluarga
L P Jenis T TT S Jenis Penghasilan
1 Serumah
Tn. Z 42 Islam Bapak BPL >900rb-2jt
2 SMA  Serumah
Ny .F 39 Islam Ibu IRT -
3 SMA  Serumah
Nn. D 20 Islam Anak P -
4 KULIAH 
5
6
7
8
9
10

B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d . > 2 jt
2. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b.  Tidak,
3. Jika tidak, apa alasannya?
a) Penghasilan tidak mencukupi c) Tidak terbiasa menabung
b)  Penghasilan dan kebutuhan d) Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASKES
b. Jamkesmas/ Jamkesda d. Tabungan Pribadi
c. Asuransi lain e. Tidak ada
II. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua
anggota keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Lam
N Nam Umu Gejala Penyakit Perawatan/ Tdk Keteranga
a
o a r yang Diderita Pengobatan Sehat Seha n
Sakit
t
1 Tn.Z 42 T - Tidak - - Tn. Z tidak Lingkunga -
2 Ny.F 39 T ada < 1 mengalami n bersih Hepatitis
3 Nn. 20 T - Hepatiti thn penyakit dan pola -
D s - infeksi hidup
sehat.
- Tidak selama 1
ada thun terakhir
- Ny.F
mengalami
penyakit
hepatitis < 1
thn terakhir
dengan
pengobatan
yang di
lakukan
dirumah
sakit
- Nn.D tidak
mengalami
penyakit
infeksi
selama 1
thun terakhir

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis

dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit c. TENKES
b. Puskesmas d. Balai pengobatan
e. Lain-lain, sebutkan…..
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
3. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
 a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
4. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
III. KIA/ KB
A. Pasangan Usia Subur (PUS)
1. Apakah ada anggota keluarga PUS? Tidak ada (tidak ditanya ke keluarga tapi analisa dari
pengkaji)
2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB? Tidak ada
3. Bila YA, jenis kontrasepsi yang dipakai? tidak ada
4. Bila TIDAK, alasannya? monopausea
5. Di mana PUS melakukan pemeriksaan KB?
a. Dokterpraktek c. Puskesmas e. Posyandu
b. Rumah sakit d. Bidan praktek

B. Data Ibu Hamil

Usia Kehamilan Frek.
Keluhan
(trimester) Pemeriksaan
Keha Tempat Imunisas
(0- I II III
Nama milan (>12- (>24- Pemeriksaa i
12
Ke- 24 40 n TT
mgg
mgg) mgg)
)

C. Data Ibu Menyusui

1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2. Bila TIDAK, alasannya…….

D. Bayi (0-12 bulan)

Makanan
Persalinan Imunisasi KMS
tambahan
N Nama/ BB
(1X)
BCG
(3X)
DPT

(4x)
Polio

(1x)
Campak

(3x)
Hepatitis
Tempat

Tempat

o Umur Lahir
Jenis Pnolong

1
2
3
4
5

IV. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL (Januari 2012- Januari 2013)
N HUBUNGAN
NAMA L/P UMUR SEBAB KEMATIAN
O KELUARGA
1
2
3
 4

V. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a.Permanen b. Semi c.Tidak permanen
permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a.Ada b. Tidak c.Tidak samasekali
semua
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua
c. Tidak sama sekali
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a.Terang b. Remang- c.Gelap
remang
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank

a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
5. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
6. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
7. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
 a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
a. Sungai c. Sembarang tempat
b. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar b. Ditimbun
c. Dibiarkan
5. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ b. Sungai c. Sembarang
WC tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan b. Got c. Sembarang
tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b.  Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat
b. Tidak terawat