Politeknik Kode/ No: Form/kmh-lap-01/ 2015

Kesehatan Tanggal: Februari 2015

Kemenkes FORMULIR
Jayapura Laporan Kepuasan
Bag Mahasiswa Revisi: -
Kemahasiswaan Halaman: 2 halaman

SISTEMATIKA
1. Laporan ini di tulis dengan huruf Calibri (body) 12, spasi 1 dengan mengikuti format yang ada
dalam Formulir ini
2. COVER
Cover paling tida memuat logo poltekkes; nama kegiatan (laporan Evaluasi Kepuasan dosen dan
tenaga kependidikan terhadap ayanan direktorat/ prodi tahun akademik … oleh Tim Sub Unit
Penjaminan Mutu Program Studi Masing-masing.
3. LEMBAR PENGESAHAN
Lembar pengesahan di tanda tangani oleh Ketua Program Studi dengan mengetahui Ketua
Jurusan, sedangkan untuk Jurusan Analis, Farmasi langsung oleh Ketua Jurusan masing-masing.
4. PENGANTAR
5. DAFTAR ISI
Daftar isi memuat semua hal yang terdaftar di Laporan ini.
6. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Visi dan Misi …
Keadaan dosen, mahasiswa dan tenaga kependidikan
Keadaan sarana prasarana prodi/ jurusan yang mendukung pelaksanaan kegiatan…
Tahun akademik..
B. TUJUAN
Terdeskripsikannya laporan Kepuasan mahasiswa baik akademik, maupun non akademik
pada Program Studi … Tahun Akademik …../……
C. MANFAAT
1) Terlapornya pelaksaaan evaluasi kepuasan mahasiswa program studi ….. tahun
akademik …
2) Sebagai bahan monitoring dan evaluasi pelaksanaan layanan kepada mahasiswa
7. Metodologi Survei
a. Metodologi
Uraikan metodologi survei (contoh. Survei ini menggunakan pendekatan deskriftif
dengan pendekatan crossectional)
b. Populasi dan Sampel
1) Populasi
Tuliskan populasi mahasiswa pada program studi.

2) Sampel
 Tuliskan besaran sampel yang digunakan. (besaran sampel yang digunakan adalah
10% dari total populasi dengan proporsional random sampling)
c. Analisa Hasil Survei
Hasil survei dianalisa dengan melihat distribusi frekuensi.
8. ISI
A. Sarana dan Prasarana
Uraikan hasil evaluasi kepuasan mahasiswa terhadap saran dan prasaran direktorat/
program studi ….. tahun akademik ….. pada tabel dibawah ini:

N Pernyataan ITEM Jawaban

o SP P CP TP STP
1. Kebersihan dan Ruang kuliah
kenyamanan Laboratorium/ Workshop/ Bengkel
Perpustakaan
Kantin
Tempat parkir
Fasilitas Ibadah
Ruang Kemahasiswaan
Fasilitas Olahraga
Aula
Ruang Dosen
Ruang Tenaga Kependidikan/ Administrasi
Toilet
Kelengkapan Ruang kuliah
Laboratorium/ Workshop/ Bengkel
Perpustakaan
Kantin
Tempat parkir
Fasilitas Ibadah
Ruang Kemahasiswaan
Fasilitas Olahraga
Aula
Ruang Dosen
Ruang Tenaga Kependidikan/ Administerasi
Toilet
3 Kapasitas Ruang kuliah
Laboratorium/ Workshop/ Bengkel
Perpustakaan
Kantin
Tempat parkir
Fasilitas Ibadah
Ruang Kemahasiswaan
Fasilitas Olahraga
Aula
Ruang Dosen
Ruang Tenaga Kependidikan/ Administerasi
Toilet
 B. Dosen dan Tenaga Kependidikan
Uraikan hasil evaluasi kepuasan mahasiswa terhadap dosen dan tenaga kependidikan
direktorat/ program studi ….. tahun akademik ….. pada tabel dibawah ini:

N ITEM Pernyataan Jawaban

o SP P CP TP STP
1. Dosen Kontrak Perkuliahan
Penguasaan materi perkuliahan
Kejelasan penyampaian materi perkuliahan
Materi (Bahan Ajar, Modul, Handout, dll)
Soal Ujian
Penilaian
Bimbingan akademik
Bimbingan klinik / Lapangan
Dispilin
Mudah ditemui
2. Tenaga pelayanan adminstrasi kemahasiswaan
Kependidikan Pelayanan administerasi akademik
Bimbingan Laboratorium
Bimbingan klinik / Lapangan

(catatan: program studi dapat menambahkan diagram terkait hasil layanan pada
laporan ini)

9. Penutup
1. Kesimpulan Hasil Survei
2. Rekomendasi/ Usulan
Rekomendasi/ usulan memuat analisa hasil survei, saran-saran dan rencana penyelesaian
permasalahan secara berjenjang, dosen mengusulakn ke program studi dan program studi
usulkan kepada Direktorat.