Yth.
Bapak Kepala Sekolah
Madrasah Aliyah Imam Muslim
Desa Cempedak Lobang Kec. Sei Rampah
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Arlin Syam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun XI Desa Firdaus
Telp/Hp : 0812 6326 5830