RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT GINEKOLOGI

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA STATUS PASIEN
FAKULTAS Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

Tanggal/Jam Masuk :……………………… /…………… WIB Nomor Rekam Medis :

I.IDENTITAS

Nama : Ny. Usia : tahun

Pekerjaan : Pendidikan : Agama :

Suku : Alamat :

II.ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :

Riwayat Kontasepsi :

Riwayat Obstetri :

Menarche: siklus haid: teratur/tidak, lama siklus:

HPHT : ………………….

riwayat kehamilan:

III.STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Kesadaran

Tanda Vital-Tekanan darah : ……………….. mmHg-Frekuensi nadi : ……. x/menit-

Frekuensi napas : ……… x/menit-Suhu :……. oC

Pemeriksaan Fisik

Umum-

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

Jantung :

Paru :

Ekstremitas :
IV.STATUS GINEKOLOGI

Abdomen :

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pemeriksaan Dalam (VT) :

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi (USG):

Penunjang lain:
Diagnosis :

Pemeriksaan Darah Lengkap :

VI.DIAGNOSIS

VII.RENCANA TINDAKAN