SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

NIM
NIM :: 1610911320007

Nama
Nama :: ANISA MULIAWATY

NIK
NIK :: 6473014902980007

Tempat, Tanggal
Tempat, Tanggallahir
lahir :: TARAKAN, 9 Februari 1998

Jenis Kelamin
Jenis Kelamin :: Perempuan

Nama Ibu
Nama IbuKandung
Kandung :: Nawati

Program Studi
Program Studi :: PENDIDIKAN DOKTER

Fakultas
Fakultas :: FAKULTAS KEDOKTERAN

Dengan ini menyatakan secara sadar dan jelas telah memahami konsekuensi dari penyataan
saya, bahwa telah menyetujui data pada SIMARI yang digunakan sebagai data tetap untuk
keperluan pencetakan ijazah saya maupun keperluan lain yang berkaitan dengan status saya
sebagai mahasiswa. Jika ada kesalahan pada data di atas bukan merupakan tanggung jawab
Universitas Lambung Mangkurat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya..

Banjarmasin, 19 Juli 2020 2020

Pembuat Pernyataan,
Pas Foto 3 x 4
Materai 3000,-
TTD

(Nama)
(ANISA MULIAWATY)
NIM.1610911320007
NIM.