PROPOSAL

KEGIATAN DONOR DARAH

KORP SUKARELA (KSR) PMI UNIT KAMPUS 3

KORP SUKARELA (KSR) PMI UNIT KAMPUS 3

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2018/2019

Nomor : Klaten, September 2018

Lamp : 1 Bendel
 KORP SUKARELA (KSR)
UNIT KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jl. JL.Kesatrian No.2 Danguran KlatenTelp (0272)329141

Hal : Proposal Kegiatan Donor Darah

Kepada Yth.
Ketua Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Surakarta
Di Tempat

Dalam rangka merealisasikan program kerja Korp Sukarela Jurusan

Kebidanan 2018/2019 Poltekkes Kemenkes Surakarta, maka kami selaku
Pengurus Korp Sukarela Jurusan Kebidanan Periode 2018/2019 bermaksud
mengadakan kegiatan Donor Darah.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami
permohonan ini dapat dikabulkan. Atas perhatian dan izin yang diberikan kami
mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Klaten, September 2018

Ketua HMJ Ketua Panitia

Ira Maya Sika Dewi Novitasari

NIM P27224016122 NIM P27224016065

Mengetahui,
Sub Unit PPMK

Dwi Retna P, S.Si.T,.M.Si.Med

NIP. 19810307 200604 2 002
LEMBAR PENGESAHAN

Dengan ini kami mohon pengesahan untuk kegiatan “Donor Darah” sesuai dengan
kegiatan yang telah kami rencanakan.
 KORP SUKARELA (KSR)
UNIT KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jl. JL.Kesatrian No.2 Danguran KlatenTelp (0272)329141

Atas terkabulnya permohonan ini, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Klaten, September 2018
Ketua HMJ Ketua Panitia

Ira Maya Sika Dewi Novitasari

NIM P27224016122 NIM P27224016065
Mengetahui,
Sub Unit PPMK

Dwi Retna P, S.Si.T,.M.Si.Med

NIP. 19810307 200604 2 002

Menyetujui,
Ketua Jurusan Kebidanan

KH Endah Widiastuti, M.Mid.

NIP. 19720406 199803 2 002

KATA PENGANTAR

Dengan Hormat,
Dalam rangka merealisasikan program kerja Jurusan Kebidanan Poltekkes
Kemenkes Surakarta periode 2018/2019, kami selaku pengurus KSR Jurusan
Kebidanan Poltekkes Kemenkes Suakarta bermaksud mengadakan kegiatan
 KORP SUKARELA (KSR)
UNIT KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jl. JL.Kesatrian No.2 Danguran KlatenTelp (0272)329141

“Donor Darah” Untuk itu kami selaku panitia memohon izin kepada Ketua
Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surakarta demi terselenggaranya
kegiatan tersebut.
Adapun rencana dan anggaran seperti yang telah terlampir dalam bentuk
proposal. Besar harapan kami agar Ketua Jurusan kebidanan Poltekkes Kemenkes
Surakarta berkenan memberikan izin kepada kami untuk menyelenggarakan
kegiatan tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan
terimakasih.

Ketua Panitia

Dewi Novitasari
NIM. P27224016065

Klaten, September 2018

Nomor :
 KORP SUKARELA (KSR)
UNIT KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jl. JL.Kesatrian No.2 Danguran KlatenTelp (0272)329141

Hal : Proposal Kegiatan Donor Darah

Lamp : 1 lembar

Kepada
Yth. Ketua Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surakarta
di Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka merealisasikan program kerja Korp Sukarela Jurusan

Kebidanan 2018/2019 Poltekkes Kemenkes Surakarta, maka kami selaku
Pengurus Korp Sukarela Jurusan Kebidanan Periode 2018/2019 bermaksud
mengadakan kegiatan Donor Darah.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami
permohonan ini dapat dikabulkan. Atas perhatian dan izin yang diberikan kami
mengucapkan terima kasih.

Ketua Panitia

Dewi Novitsari
NIM. P27224016065

Nomor :
Hal : Proposal Kegiatan Donor Darah
Lamp : 1 lembar
 KORP SUKARELA (KSR)
UNIT KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jl. JL.Kesatrian No.2 Danguran KlatenTelp (0272)329141

PROPOSAL KEGIATAN
KEGIATAN DONOR DARAH KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

A. LATAR BELAKANG
Donor darah kampus 3 adalah salah satu perwujudan KSR Kampus
3 untuk melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan isi
Tri Dharma Perguruan Tinggi poin ketiga. Selain untuk pengabdian
masyarakat donor darah ini merupakan perwujudan kepedulian kami
kepada masyarakat. Ditemukan berbagai kasus kematian karena
persediaan darah yang tidak seimbang dengan permintaan masyarakat
yang menjadikan latar belakang utama kegiatan ini. Serta kurangnya
perhatian masyarakat terhadap masalah – masalah sosial yang ada di
sekitarnya. Maka dari itu kita sebagai masyarakat yang berperan dalam
bidang kesehatan dan sebagai manusia yang berjiwa sosial seharusnya
sadar akan pentingnya donor darah.
Untuk mewujudkan hal ini Korp Sukarela (KSR) Jurusan
Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surakarta ingin mengadakan kegiatan
Donor Darah. Setiap tetes darah kita sangat berarti bagi mereka yang
membutuhkan dan sekantong darah yang didonorkan dapat
menyelamatkan nyawa seseorang. Sumbangan darah tersebut dapat
menjadi salah satu bentuk kepekaan dan kepedulian sosial mahasiswa
terhadap masyarakat.

B. LANDASAN KEGIATAN
1. Tri Darma Perguruan Tinggi.
2. AD/ART HMJ Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surakarta.
3. AD/ART KSR Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surakarta.

C. TUJUAN
 KORP SUKARELA (KSR)
UNIT KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jl. JL.Kesatrian No.2 Danguran KlatenTelp (0272)329141

Tujuan diadakannya kegiatan donor darah adalah :

1. Menambah stok darah
2. Menambah rasa empati mahasiswa kepada sesama.
3. Meningkatkan dan mempererat tali persaudaraan.
4. Menjadi fasilitator kegiatan rutin donor darah KSR PMI unit Kampus 3
Poltekkes Kemenkes Surakarta.

D. SASARAN
Peserta kegiatan Donor Darah adalah segenap keluarga besar Poltekkes
Kemenkes Surakarta Kampus III yang memenuhi syarat untuk dapat
mendonorkan darah.

E. PELAKSANAAN KEGIAATAN
Kegiatan ini dilaksanakan pada :
Hari/tanggal :
Waktu : Pukul 07.30 - 11.30 WIB
Tempat : Laboratorium Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surakarta

F. RANCANGAN KEGIATAN
Tema : Relawan Beraksi (Berani, Tanggap, Aktif, Siaga)
Pembicara : 1. Dwi Aprilianto
2. Affendi Wijayanto
3. Mardiyana
4. Havina

G. JADWAL KEGIATAN
Terlampir

H. SUSUNAN PANITIA
Terlampir
 KORP SUKARELA (KSR)
UNIT KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jl. JL.Kesatrian No.2 Danguran KlatenTelp (0272)329141

I. ANGGARAN DANA
Terlampir

J. PENUTUP
Demikian proposal ini kami sampaikan. Kami berharap kegiatan ini
dapat bermanfaat untuk semuanya dan berjalan dengan baik dan lancar.
Atas perhatian, persetujuan, dan kebijaksanaan dari Ketua Jurusan
Kebidanan Poltekkes Kemenkes Surakarta, kami mengucapkan terima
kasih.

LAMPIRAN I

SUSUNAN PANITIA
DONOR DARAH
 KORP SUKARELA (KSR)
UNIT KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jl. JL.Kesatrian No.2 Danguran KlatenTelp (0272)329141

UNIT KAMPUS 3 POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

Pelindung : Kh. Endah Widiastuti, M.Mid

Pendamping : Sih Rini Handajani, M.Mid.
Triwik Sri Mulati, M.Mid.
Suroso, SPd., M.Kes.
Penasihat : Dwi Retna P, SSiT, MSi, Med.
Supiati, S.ST.,M.Kes.
Rohmi Handayani, S.Si.T.,M.Kes.
Penanggungjawab : Nafila Risma Maryana (DIII Reg B Semester V)
Ketua Panitia : Dewi Novitasari (DIII Reg A Semester V)
Sekretaris : Galuh Rada Cendana (DIII Reg B Semester V)
Nadhia Soraya Achmad (DIII Reg A Semester V)
Bendahara : Diah Fatmawati (DIV Semester V)
Indah Khakim Y.A (DIII Reg A Semester V)
Sie Acara : Ulfa Uzlifatul C (DIII Reg B Semester V)
Kristina Puji L (DIV Semester V)
Sie Humas : Putri Wahyunalia (DIV Semester V)
Vera Mardiyana S (DIII Reg B Semester V)
Sie Perlengkapan : Atik Maryati (DIII Reg B Semester V)
Lisa Fikriya (DIII Reg B Semester V)
Sie Konsumsi : Diah Ayu Safitri (DIII Reg A Semester V)
Ana Asriani (DIII Reg A Semester V)
Sie Dokumentasi : Susi Susilowati (DIII Reg A Semester V)
Anna Fitriyani (DIII Reg A Semester V)

LAMPIRAN II
SUSUNAN ACARA
KEGIATAN DONOR DARAH

No Waktu Kegiatan Penanggung Jawab

1. 07.30-08.30 Registrasi Siti susilowati, Nurita
Nada, Ayuni Kartika,
Maysyarah
 KORP SUKARELA (KSR)
UNIT KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jl. JL.Kesatrian No.2 Danguran KlatenTelp (0272)329141

2. 08.30-09.30 Pemeriksaan fisik Sabrina, Tika Utami

3. 09.30-11.30 Donor darah Lestari, Silvia

LAMPIRAN III

ANGGARAN DANA
KEGIATAN DONOR DARAH

No Uraian Pemasukan Pengeluaran

1. HMJ Bidan Rp. 150.000,00
2. Iuran KSR Bidan Rp. 150.000,00
3. Iuran KSR Jamu Rp. 100.000,00
4. Sekretariatan Rp. 80.000,00
5. Sie Dekdok
 KORP SUKARELA (KSR)
UNIT KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jl. JL.Kesatrian No.2 Danguran KlatenTelp (0272)329141

Sertifikat Panitia (25 x @Rp. Rp. 75.000,00

3.000,00)
Rp. 15.000,00
Leaflet
6. Sie Konsumsi
Snack PMI
Rp. 100.000,00
Snack Panitia
Rp. 75.000,00
Aqua
Rp. 40.000,00
Teh Gula
Rp. 15.000,00

Jumlah Rp. 400.000,00 Rp. 400.000,00

Sisa Rp. 0,-
 KORP SUKARELA (KSR)
UNIT KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jl. JL.Kesatrian No.2 Danguran KlatenTelp (0272)329141

No : 30/HMJ-KEB/DSPKSRDD/IX/2017
 KORP SUKARELA (KSR)
UNIT KAMPUS 3
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jl. JL.Kesatrian No.2 Danguran KlatenTelp (0272)329141

Hal : Permohonan Izin

Lamp : -

Yth. Pimpinan PMI Klaten

Di tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka melaksanakan program kerja Korp Sukarela (KSR) PMI
Unit Kampus 3 Poltekkes kemenkes Surakarta tahun 2017/2018 akan mengadakan
donor darah yang akan diselenggarakan pada;
Hari/tanggal :
Waktu : 07.30 - 11.30 WIB
Peserta : Warga Kampus III
Tempat : Laboratorium Kebidanan Poltekkes Surakarta
Jl. Kesatrian No. 2 Danguran, Klaten
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, Kami pengurus Korp Sukarela
Poltekkes Kemenkes Surakarta bermaksud meminta izin kepada PMI Klaten agar
dapat memfasilitasi pelaksanaan kegiatan donor darah tersebut dengan
mengirimkan petugas donor darah dan menyediakan kantong darah 100 kolf.

Demikian permohonan ini kami sampaikan demi suksesnya kegiatan tersebut.

Atas perhatiannya, kami ucapakan terimakasih.
Klaten, September 2018
Ketua KSR Ketua Panitia

Nafila Risma Maryana Dewi Novitasari

NIM. P27224016128 NIM. P27224016065