SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya

Nama : Omat Permana

TTL : Bandung, 04 – 02 – 1973
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Cibangkonol RT.01 /03 Desa Jati Kec. Saguling KBB
Selanjutnya Sebagai Suami Pihak kesatu (I)

Nama : AI Rohaeti
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cibangkonol RT.01 /03 Desa Jati Kec. Saguling KBB
Selanjutnya disebut sebagai Istri Phak kedua (II)

Dengan ini Saya sebagai Suami Tidak akan menceraiakan istri saya selama pergi ke arab Saudi
sampai pulangnya kembali.
Karena saya masih merasa bertanggung jawab dan sangat saying kepada keluarga serta anak-
anak kami yang masih dalam masa pendidikan.
Adapaun keinginan istri yang memaksa saya karena ada pengaruh dari orang lain itu tidak
menjadi alas an bagi saya karena hidup berumah tangga harus punya prinsip.
Dan kalaupun istri saya memaksa juga harus bercerai, sebagai istri siap menandatangani surat ini
dengan sanggup mengeluarkan denda atau tuntuan suami.
Denda/ tuntutan tersebut harus dikeluarkan oleh istri /Pihak (II) sebagai keinginannya dengan
uang sebesar Rp. 20.000.000 ( Dua Puluh Juta Rupiah)
Demikian surat keterangan ini kami buat dalam keadaan sehat walapiat dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jati, 10 Agustus 2017

Istri/Pihak (II) Saksi Ketua RW. 03 Suami/Pihak (I)

Ai Rohaeti Unang Setiawan Omat Permana

Saksi
Ketua RT. 01

UU Elim