Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU UMUM

AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

PETUNJUK PENGISIAN
1. Saudara diminta untuk mengisi sendiri formulir isian ini, dengan jujur dan lengkap
sesuai dengan fakta pada diri anda
2. Tulislah jawaban dengan huruf cetak sehingga terbaca dengan jelas.
3. Pada pertanyaan pilihan, beri tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap
paling sesuai (jawaban bisa lebih dari satu, atau beri tanda cek(V) pada kotak yang
sesuai dengan jawaban Saudara
4. Pada saat wawancara, bagi calon mahasiswa/i diharapkan memakai pakaian bebas
rapih dan tidak menggunakan bahan jeans

A. Identitas :

1. Nama Lengkap : .......................................................................................................

2. Nama Panggilan : .......................................................................................................
3. Tempat Tanggal lahir : .......................................................................................................
4. Jenis kelamin : L/P
5. Agama : Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha
6. Suku bangsa : .......................................................................................................
7. Asal Kota : .......................................................................................................
8. Asal Sekolah : .......................................................................................................
9. Alamat Rumah : .......................................................................................................
.......................................................................................................
10. No. Telp Rumah : .......................................................................................................
11. No. HP : .......................................................................................................
12. Alamat Email : .......................................................................................................
13. Gol Darah : A / B / O / AB

B. Kajian 1 (Minat)
TIDAK YA
NO PERNYATAAN
(O) (1)
1. Menjadi perawat adalah cita-cita saya
2. Saya mendaftar menjadi calon mahasiswa keperawatan karena minat
sendiri,
bukan karena disuruh orang tua atau teman, atau siapapun
3. Saya sangat tertarik merawat orang sakit
4. Saya banyak mencari tahu mengenai seluk beluk pendidikan keperawatan
dan pekerjaan profesi perawat
5. Saya mempunyai kebanggaan dan penghargaan tinggi terhadap pekerjaan
perawat

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2018/2019 1

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

C. Kajian 2 (Komunikasi sosial)

TIDAK CUKUP SANGAT

NO PERNYATAAN SESUAI SESUAI SESUAI
1 2 3 4 5
Saya orang yang mudah dalam berinteraksi dan
1.
berkomunikasi dengan orang lain
Saya menyukai pekerjaan yang membutuhkan
2.
kecermatan dan ketelitian tinggi
3. Saya senang mendengarkan keluhan orang lain
Saya sering memberi bantuan secara suka rela
4.
pada teman, saudara atau tetangga yang sakit
Saya tidak merasa jijik/kotor atau takut terhadap
5.
darah, luka, air kencing dan kotoran orang sakit
Saya adalah orang yang mengedepankan
6. kejujuran, tanggung jawab, kedisiplinan dalam
bekerja
Saya termasuk orang yang terampil dan cekatan
7.
pada setiap mengerjakan tugas apapun
Saya merasa pekerjaan perawatan cocok dengan
8.
nilai dan norma yang saya anut
Saya memiliki ketangguhan fisik dan psikologis
9.
dalam menghadapi perubahan
10. Saya adalah orang yang kritis

1. Melalui siapa dan darimana saudara mengetahui tentang penyelenggaraan

Pendidikan D III Keperawatan di Akademi Keperawatan RS. Dustira
……..……………………………………………………………………………………………
…………………...........................
2. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Akper RS. Dustira?
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Profesi Perawat ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

4. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan ?

a. ( ) tertarik dengan bentuk pelayanan keperawatan
b. ( ) tertarik dengan penampilan kepribadian perawat
c. ( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara
d. ( ) keinginan orang tua
e. ( ) Lulusannya Cepat Bekerja
f. ( ) lain-lain, sebutkan ..................................................................................................

5. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan di Akper RS. Dustira? (Boleh

memilih lebih dari satu)
a. ( ) lokasi kampus dekat dengan tempat tinggal
b. ( ) biaya terjangkau
c. ( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara
d. ( ) keinginan orang tua
e. ( ) lulusannya mudah bekerja
f. ( ) tidak di terima di perguruan tinggi lain
g. ( ) lain-lain, sebutkan ..................................................................................................

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2018/2019 2

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

6. Kuliah di Akper RS. Dustira merupakan pilihan ke ?

a. ( ) Pertama b. ( ) Kedua c. ( ) Ketiga

7. Apakah saudara bersedia mengikuti tata tertib dan aturan yang berlaku di Akper RS.
Dustira yang berada di lingkungan Militer ?
a. ( ) Bersedia b. ( ) Ragu-ragu c. ( ) Tidak
Jelaskan alasan Saudara :
………………………………………………………………………………....................
...................................................................................................................................

8. Apakah saudara bersedia tinggal di asrama minimal 1 tahun di Akper RS. Dustira
yang berada di lingkungan RS. Dustira ?
a. ( ) Bersedia b. ( ) Ragu-ragu c. ( ) Tidak
Jelaskan alasan Saudara :
………………………………………………………………………………....................
...................................................................................................................................

9. Hal apa yang paling membanggakan dalam hidup Saudara saat ini ? (Jelaskan)
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

10. Ketika menghadapi persoalan berat, apa yang Saudara lakukan ? (Jelaskan)
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

11. Pendidikan formal yang telah diselesaikan:

Tahun
No Nama Sekolah Alamat
Lulus

12. Pendidikan Non formal yang telah diselesaikan:

Tahun
No Nama Sekolah Alamat
Lulus

13. Pendidikan tambahan/kursus/pelatihan yang pernah Saudara ikuti:

Sertifikat
No Jenis Pendidikan Tahun
Ada Tidak

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2018/2019 3

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

14. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diperoleh:

Piagam/Tropy
No Jenis Prestasi Tahun
Ada Tidak

15. Jenis Organisasi yang pernah diikuti :

No Jenis Organisasi Tempat Tahun

16. Jika Saudara pernah mengikuti Tes IQ, berapa Skore IQ anda ? .................................
17. Mata pelajaran yang paling disukai adalah? ...................................................................
Alasannya : ......................................................................................................................
18. Mata Pelajaran yang paling tidak disukai adalah? .........................................................
Alasannya : ......................................................................................................................
19. Hambatan dalam belajar : Ada / Tidak
Alasannya : ......................................................................................................................
20. Bagaimana kemampuan Saudara bergaul/berkomunikasi dengan
keluarga/orang lain?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
21. Seberapa sering Saudara mengalami kesulitan dalam bergaul/berkomunikasi dengan
keluarga/orang lain? .......................................................................................................
..........................................................................................................................................
22. Usaha apa yang Saudara lakukan untuk menjaga atau memperbaiki hubungan
dengan keluarga/orang lain : ..........................................................................................
..........................................................................................................................................
23. Apakah anda pernah mengalami sakit yang lama ?
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan tahun berapa : ...................................................
..........................................................................................................................................
24. Apakah anda mempunyai riwayat penyakit alergi ??
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan hal yang biasa menimbulkan alerginya apa : ...
..........................................................................................................................................

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2018/2019 4

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

25. Apakah anda pernah mengalami penyakit menular?

1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa, tahun berapa dan pengobatannya bagaimana : ....
..........................................................................................................................................
26. Apakah anda dan di dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit keturunan?
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan siapa yang menderitanya : ...............................
..........................................................................................................................................
27. Apakah anda pernah mengalami tindakan operasi atau pembedahan?
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyebabnya dan jenis operasinya serta tahun berapa: ....................
..........................................................................................................................................
28. Data tentang keluarga :
JK Kedudukan
N Nama Anggota Tgl. Pendidikan
L P Agama Pekerjaan dalam
o Keluarga Lahir Terakhir
Keluarga

29. Siapakah Wali Saudara yang ada di sekitar Bandung & Cimahi : (bila ada)
a. Nama : .....................................................................................................
b. Alamat : .....................................................................................................
......................................................................................................
c. No. Telp : .....................................................................................................
d. Hub Keluarga : .....................................................................................................

D. PETUNJUK: Pertanyaan nomor 30-36 diisi oleh orang tua/wali calon mahasiswa
30. Apakah Saudara sebagai orang tua/wali setuju/mendukung jika anaknya melanjutkan
studi ke Akper RS. Dustira ?
a. Kurang Mendukung c. Sangat mendukung
b. Mendukung
Alasannya :.......................................................................................................................
31. Apakah Saudara sanggup membiayai kuliah minimal Rp 7.000.000,- per Semester?
a. Tidak Sanggup b. Ragu-ragu c. sanggup

32. Dari mana sumber biaya calon mahasiswa selama mengikuti pendidikan di Akper
RS. Dustira diperoleh:
a. usaha sendiri dari orang tua
b. Saudara, sebutkan: ..................................
c. institusi lain, sebutkan ...............................
d. lain-lain, sebutkan…………………………….....

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2018/2019 5

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

33. Penghasilan orang tua/wali calon mahasiswa dalam sebulan :

a. lebih dari Rp 7.500.000 c. Rp 3.000.000 - 5.000.000
b. Rp 5.000.000 - 7.500.000 d. di bawah Rp.3.000.000

34. Jumlah anggota keluarga yang masih menjadi tanggungan dalam pembiayaan
pendidikan:
a. 1 Orang c. 3 Orang
b. 2 Orang d. Lebih dari 3 orang

35. Pada saat pendaftaran ulang, Saudara bersedia membayar biaya pendidikan
Semester I dan kelengkapannya secara :
a. 1x Lunas b. 2x angsuran c. 3x angsuran

36. Harapan orang tua/wali jika putra/putrinya diterima di Akper RS. Dustira :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Demikian informasi ini saya sampaikan dengan jujur dan sebenarnya sesuai fakta yang ada
pada diri kami, apabila ada fakta/keterangan yang tidak sesuai maka kami bersedia
menerima konsekuensi serta resikonya.

............., ……………… 20….

Mengetahui
Orang tua/ Wali Calon Mahasiswa

Materai
RP. 6000,-

……………………………….. ……………………………….

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2018/2019 6

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU MILITER

AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

PETUNJUK PENGISIAN
1. Saudara diminta untuk mengisi sendiri formulir isian ini, dengan jujur dan lengkap
sesuai dengan fakta pada diri anda
2. Tulislah jawaban dengan huruf cetak sehingga terbaca dengan jelas.
3. Pada pertanyaan pilihan, beri tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap
paling sesuai (jawaban bisa lebih dari satu, atau beri tanda cek(V) pada kotak yang
sesuai dengan jawaban Saudara
4. Pada saat wawancara, bagi calon mahasiswa/i diharapkan memakai pakaian bebas
rapih dan tidak menggunakan bahan jeans

A. Identitas :

1. Nama Lengkap : .......................................................................................................

2. Nama Panggilan : .......................................................................................................
3. PKT/NRP : .......................................................................................................
4. Kesatuan : .......................................................................................................
5. Jabatan : .......................................................................................................
6. Tempat Tanggal lahir : .......................................................................................................
7. Jenis kelamin : L / P*
8. Status : Menikah/Belum Menikah *
9. Agama : Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha *
10. Suku bangsa : .......................................................................................................
11. Asal Kota : .......................................................................................................
12. Asal Sekolah : .......................................................................................................
13. Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
14. No. Telp Rumah : .......................................................................................................
15. No. Telp Kesatuan : .......................................................................................................
16. No. HP : .......................................................................................................
17. Alamat Email : .......................................................................................................
18. Gol Darah : A / B / O / AB*

B. Kajian 1 (Minat)
TIDAK YA
NO PERNYATAAN
(O) (1)
1. Menjadi perawat adalah cita-cita saya
2. Saya mendaftar menjadi calon mahasiswa keperawatan karena minat
sendiri,
bukan karena disuruh orang tua atau teman, atau siapapun
3. Saya sangat tertarik merawat orang sakit

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2018/2019 1

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

TIDAK YA
NO PERNYATAAN
(O) (1)
4. Saya banyak mencari tahu mengenai seluk beluk pendidikan keperawatan
dan pekerjaan profesi perawat
5. Saya mempunyai kebanggaan dan penghargaan tinggi terhadap pekerjaan
perawat

C. Kajian 2 (Komunikasi sosial)

TIDAK CUKUP SANGAT
NO PERNYATAAN SESUAI SESUAI SESUAI
1 2 3 4 5
Saya orang yang mudah dalam berinteraksi dan
1.
berkomunikasi dengan orang lain
Saya menyukai pekerjaan yang membutuhkan
2.
kecermatan dan ketelitian tinggi
3. Saya senang mendengarkan keluhan orang lain
Saya sering memberi bantuan secara suka rela
4.
pada teman, saudara atau tetangga yang sakit
Saya tidak merasa jijik/kotor atau takut terhadap
5.
darah, luka, air kencing dan kotoran orang sakit
Saya adalah orang yang mengedepankan
6. kejujuran, tanggung jawab, kedisiplinan dalam
bekerja
Saya termasuk orang yang terampil dan cekatan
7.
pada setiap mengerjakan tugas apapun
Saya merasa pekerjaan perawatan cocok dengan
8.
nilai dan norma yang saya anut
Saya memiliki ketangguhan fisik dan psikologis
9.
dalam menghadapi perubahan
10. Saya adalah orang yang kritis

1. Melalui siapa dan darimana saudara mengetahui tentang penyelenggaraan

Pendidikan D III Keperawatan di Akademi Keperawatan RS. Dustira
……..………………………………………………………………………….......................
2. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Akper RS. Dustira?
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Profesi Perawat ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan ?
a. ( ) tertarik dengan bentuk pelayanan keperawatan
b. ( ) tertarik dengan penampilan kepribadian perawat
c. ( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara
d. ( ) keinginan orang tua
e. ( ) Karena Perintah atasan
f. ( ) lain-lain, sebutkan ..................................................................................................
5. Apakah saudara bersedia mengikuti tata tertib dan aturan yang berlaku di Akper RS.
Dustira yang berada di lingkungan Militer ?
a. ( ) Bersedia b. ( ) Ragu-ragu c. ( ) Tidak
Jelaskan alasan Saudara :
………………………………………………………………………………....................
...................................................................................................................................

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2018/2019 2

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

6. Apakah saudara bersedia tinggal di asrama Akper RS. Dustira selama mengikuti
pendidikan? (bagi yang belum berkeluarga)
a. ( ) Bersedia b. ( ) Ragu-ragu c. ( ) Tidak
Jelaskan alasan Saudara :
………………………………………………………………………………....................
...................................................................................................................................

7. Hal apa yang paling membanggakan dalam hidup Saudara saat ini ? (Jelaskan)
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

8. Ketika menghadapi persoalan berat, apa yang Saudara lakukan ? (Jelaskan)

.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

9. Pendidikan Umum yang telah diselesaikan:

Tahun
No Nama Sekolah Alamat
Lulus

10. Pendidikan Militer yang telah diselesaikan:

Tahun
No Jenis Sekolah Tempat
Lulus

11. Pendidikan tambahan/kursus/pelatihan umum/militer yang pernah Saudara ikuti:

Sertifikat
No Jenis Kursus Tempat Tahun
Ada Tidak

12. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diperoleh:

Piagam/Tropy
No Jenis Prestasi Tahun
Ada Tidak

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2018/2019 3

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

13. Jenis Organisasi yang pernah diikuti :

No Jenis Organisasi Tempat Tahun

14. Tugas Operasi yang pernah diikuti baik dalam dan luar negeri :
No Nama Tugas Ops Tempat Tugas Tahun

15. Jika Saudara pernah mengikuti Tes IQ, berapa Skore IQ anda ? .................................
16. Mata pelajaran yang paling disukai adalah? ...................................................................
Alasannya : ......................................................................................................................
17. Mata Pelajaran yang paling tidak disukai adalah? .........................................................
Alasannya : ......................................................................................................................
18. Hambatan dalam belajar : Ada / Tidak
Alasannya : ......................................................................................................................
19. Bagaimana kemampuan Saudara bergaul/berkomunikasi dengan
keluarga/orang lain?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
20. Seberapa sering Saudara mengalami kesulitan dalam bergaul/berkomunikasi dengan
keluarga/orang lain? .......................................................................................................
..........................................................................................................................................
21. Usaha apa yang Saudara lakukan untuk menjaga atau memperbaiki hubungan
dengan keluarga/orang lain : ..........................................................................................
..........................................................................................................................................
22. Apakah anda pernah mengalami sakit yang lama ?
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan tahun berapa : ...................................................
..........................................................................................................................................
23. Apakah anda mempunyai riwayat penyakit alergi ??
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan hal yang biasa menimbulkan alerginya apa : ...
..........................................................................................................................................

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2018/2019 4

Nama:__________________________ No Pendaftaran: ______

24. Apakah anda pernah mengalami penyakit menular?

1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa, tahun berapa dan pengobatannya bagaimana : ....
..........................................................................................................................................
25. Apakah anda dan di dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit keturunan?
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyakitnya apa dan siapa yang menderitanya : ...............................
..........................................................................................................................................
26. Apakah anda pernah mengalami tindakan operasi atau pembedahan?
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya jelaskan penyebabnya dan jenis operasinya serta tahun berapa: ....................
..........................................................................................................................................
27. Data tentang keluarga :
JK Kedudukan
N Nama Anggota Tgl. Pendidikan
Agama Pekerjaan dalam
o Keluarga L P Lahir Terakhir
Keluarga

28. Apabila anda dihadapkan dengan permasalahan terkait masalah pribadi, kedinasan
dan perkuliahan, mana yang akan anda dahulukan? (Jelaskan alasannya)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
29. Harapan anda jika diterima di Akper RS. Dustira :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Demikian informasi ini saya sampaikan dengan jujur dan sebenarnya sesuai fakta yang ada
pada diri kami, apabila ada fakta/keterangan yang tidak sesuai maka kami bersedia
menerima konsekuensi dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Akper RS.
Dustira.

............., ……………… 20….

Calon Mahasiswa

……………………………….

Kuesioner Wawancara Cama Akper RS. Dustira 2018/2019 5