PROPOSAL

PEMBANGUNAN WORKSHOP
BLK KOMUNITAS
KEJURUAN
TEHNOLOGI OTOMOTIF & LISTRIK ( TOL )

PERKUMPULANLEMBAGA
NURUL YAQIN
DESA PLAMPANGREJO KECAMATAN
CLURING KABUPATEN BANYUWANGI
JAWATIMUR
2020

'/
 KATAPENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas limpahan rahmat dan taufiqnya,
sehingga proposal pennohonan bantuan Balai Latihan Keja (BLK) Komunitas Kejuruan
Tehnologi Otomotif dan mesin ini bisa terselesaikan dengan baik.

Pembangunan Balai Latihan Kerja (BLK) Komunitas sangat dibutuhkan keberadaannya

untuk meningkatkan kegiatan dan kompetensi bagi Pemuda dan Peinudi serta masyarakat yang
ada di Desa Plampangrejo Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur
yang akan dilatih di Balai Latihan Kerja Komunitas Kejuruan Tehnologi Otomotif dan Listrik
Balai Latihan Kerja Komunitas Kejuruan Tehnologi otomotif & Listrik ini berada di dalam
lingkup Perkumpulan Lembaga Nurul Yaqin yang terletak di Dusun Krajan, namun
peruntukkanya juga dapat dimanfaatkan oleh masyarakat yang ada di wilayah Luar Desa dan
Kecamatan serta Luar Kabupaten Banyuwangi.

Sehubungan dengan hal tersebut Pimpinan Perkumpulan Lembaga Nurul Yaqin sangat
mengharapkan bantuan Bapak Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia untuk membantu
pengadaan pembangunan Balai Latihan Kerja Komunitas Kejuruan Tehnology otomotif dan
Listrik di tempat kami.

Wallahutmuwafiq ita aqwamithariq

Wassalamu 'alaikum waramatullahi wabarakatuh

Plampangrejo , 25 Mei 2020,

Pimpinan Perkumpulan Lembaga Nurul Yaqin

·fL
-
FORM EVALUASJ PROPOSAL PEMBANGUNAN BLK KOMUNITAS 2020

Nama K
Lembaga a
Kejuruan b
l
Nama
Pimpinan K
o
NoHP t
a
:

No. Persyaratan Ada

I/fldnk KctcJlll1gnn
II PI PI/,
1'1 I~J

Sural permohonan bantunn pembnngunan gedung works/lOp dan pemberinn

1 peralntan vokasi BLK Komunitas dan lembngllpemohon ynng ditujuknn kepada
Direktur .lendernl Pernbinann Pelatihan dan vI/
a. Mcnjclasknn latar belaknng lembagn pcmohon .f/
b. Mcnjclnskan mnksud dan tujunn lcmbagn pernohon "'/
c. Mcnjelaskan sasaran vong ingin dicapni lembagn pernohon v' »:
d. Mernbcrikan gambarnn visi dan rnisi lernbaga terkait dengan pengernbangnn SDMyang mencerrninkan
pentingnya program pclatihnn yang akan dikembangkan oleh lembnga pemohon ~
e. prom dan struktur organisasi lembaga pemohon V
r, Idcnlifiknsi Penenruan Kejuruan yang diajukan berdnsarkan kebutuhan lingkungan, poten s i sumberdaya
nlnm <Inn kondisi industri /V
g. Penutup
2 Foto copy iiin atau surat keternngnn dori Instans! yang terkait dengan kelembagaan lcmbaga
pemohon ,/ a. MIA NOlans.pendirinn Lernbaga
,/ b. SK Kemenkumharn
./ c. Untuk lernbaga pendidiknn keagamnan non pernerintah.Jembaga keagamaan non pernerintah
melarnpirkan Fetokopi inn bagi lernbaga pendidikan kengamaan atau surat keterangan Icmbaga pcndidikan
keagamaan/Iembaga keagamaan non pemcrintah dari Kernentcrian Agamn/K.'Ulwil atau
dan Instansi berwenang lainnya ( contoh: untuk Pondok Pesantren Menggunaknn Piagorn
/'"
Ponpes dan atau Nomar Statistik Ponpcs/NSPPI atau
d. Untuk Konfedcrasi/Federasi Serikat Pckerja/Berikat Buruh mclrunpirknn:
- Salinan bukti pencatatan bag; Konfederasi Serikat Pekerja yang telah didirikan
minimal 2 (dua) tahun dari tangga! pencatatan yang dilegalisir V
- Susunan pengurus, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga
Foto copy sural keterangan domisili dan kelurahanj dcsa seternpat yang masih bcrlaku atau yang telah .._..-/.
3 dilegalisir tahun 2020 o!ch kepala kelurahan/ desa
4 Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWPllembaga pernohon /
5 Fotocopy Rekening Bank atas nama Lembaga .._/
6 Sural keterangan referensi dan bank yang menerangkan bahwa rekcning Iembaga pemohon masih aktif .>
Foto copy h.IP pimpinan lembaga pemohon, anggota unit pengelola keuangan dan
7 kegiatnn disertai nomor telepon dan HP V/
Denah lembaga pernohon seeara utuh dan menujukkan rencana posisi bangunan ...o.
rkshop yang akan
8 dibangun ./'
Sura! Pemyataan : melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan, rnernelihara, menjaga dan tidak
9 mengalih fungsikan bantuan, tidak memberhentikan lnstruktur yang telah dilntih dan rnenjaga
keberlanjutan BLK Komunitas
.> /
Mengusulkan 1 (satu) orang caJon instruktur yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai dengan kejuruan
10 yang dipilih olch kmbaga p=obon
~
Mengusulkan 1 (sam I orang V
11 calon Teoaga Pclatihan yang bersedia mengikuti pelntihan sesuai dcngan
kcjuruan yang dipilih oleh Icmbaga pemohon
./
12 Sura! usuJan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengclola Keggtan Beserta Nomor Hp per orang v

V
SUral Pemyataan Ke!ersediaanlahan [Eknnaterail [Iahan siap bangun seluns 266 m2
dengan ulmran 19 m x 14 m {diluar septictank dan sumur resapanl UIltuk Grup A. 238
m2 dengan ukuran 17 m x 14 m (dilunr
13
septictank dan sumur resapan) untuk Gmp B d~ngan kondisi ada akses jaJan dan halaman disekitar
gedung workshop yang aknn dibangun. eli atas laban milik sendiril ,/
Sertiflkat Tanah atau Alna Wakaf dati lahan siap bangun yang atas nama Lembagayang disahkan pejnbat V
14 bern'eneng
Penjelasan kondisi laban/tanah barns15 kerns ltidak diperlttknn pematangan/pengurugan Iahan/tanah) V
berupa fOlD laban/tanah
/
Melampirkn..'l R-\B pcmbangunan gedung workshop BLK Komunitas =ai dengan kejuruannya. mengacu
pada pcraluran daerab tentang hurga satuan pelaksanaan jasa y..onstruksi yang ditetapy.aIJ oleh
V
16
bupati/waiikora dan harga pasaryang berlaku. serla usulan R-\B lembaga p~mohon dapB1
dipenanggunyjawabkan. dengan melibat referensi gamhar gedung V
17
Melampirkan danae sarana dan prasarana yang dimiliki oleb Iembaga pemobon (format 8 pacta Lampiran
Ill. clibuktikan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan V /

18
Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun Laporan Pelaksanaan
Bantuan P"mbangunan O"dung Tahun Anggnrnn 2020 {Bermaterai I
Penyaluran v'
Surat Pemyataan bertanggungjawab mutlak alas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk
pembangunan BLK Komunitas beropa gedung ,,'Orkshop Pclatihan Kerja. Apabila dikemudian han atas
/
(/
I
19
penggunan dana bantuan lersebut diatas mengakibatkan kerugian negara, maka
saya bersedia clituntut penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan
ketentuan perundang - undangan (Bermaterai)

Kete!'a!1gaD: berikan taoda (./)pada kDlom3 atau 4.

Dipindai dengan
CamScanner
 Daftar lsi

CA VER PROPOSAL .
KATA PENGANTAR '" .. , 11
DAFTAR lSI... ... ... 111
SURAT PERMOHONAN " , '" IV
PROPOSAL 1
I. Latar Belakang . .. . .. . . . . . . .. . . . .. . . . . .. . .. . . . . .. 5
II. Maksud dan Tujuan ... .. . ... ... . ... ... ... ... . ... ... . .. ... ... 5
III. Sasaran , . 5
IV. Visi dan Misi . 6
Profil Lembaga '" .., 6
VI. Kegiatan yang akan dilaksanakan tahun 2019 .. 6
A. Latar Belakang , . 6
B. Tujuan . 7
C. Bentuk Kegiatan ,. 7
D.Sasaran ,. 7
E. Keluaran(Output) .. 7
F. Tahapan Ke giatan , '" .. 7
G. Kurikulum Pelatihan .. 8
H. Bahan Pelatihan '" . .. . .. . . . . .. 9
I. RAB Pelatihan. .. . . .. . .. .. . . . .. 10
VII. Usulan Kebutuhan Bantuan 11
VIII. Status Dan Peran... ... .. . . . . .. . . .. . . .. . . . 11
IX. Penutup '" '" . . . . .. . .. . .. . .. .. . . .. . .. .. . . . . . .. . . .. ..
11

Lampiran- Lampiran.
1. Profil Lembaga
2. Surat Pemyataan Untuk Melaksanakan Pelatihan.
3. Rencana Jadwal Pelaksanaan pekerjaan Pembangunan berdasarkanjuknis
4. Usulan 1 orang instruktur Kejuruan Tehnologi otomotif & Listrik
5. Usulan masing-masing unit pengelola kegiatan dan unit pengelola keuangan
6. Foto copy bukti kepemilikan lahan
7. Surat pemyataan ketersedian lahan dan penjelasan kondisi lahan sesuai juknis
8. Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
9. Surat Keterangan Domisil Lembaga dari Desa/Kelurahan
10. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP ) Lembaga
11. Foto Copy Rekening Lembaga
12. Foto Copy KTP Pimpinan Lembaga dan Seluruh Pengelola Kegiatan
 * PERKUMPULANLEMBAGA

NURUL YAQIN
DUSUN KRAJAN RT 02 RW 05 DESA PLAMPANGREJO
KEC. CLURING - BANYUWANGI HP. 081 336976167

No : 090IPLNY PLPIII2020 Plampangrejo, 25 Mei 2020,

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan Pelatihan
Kerja
BLK Komunitas'

KepadaYth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
J1. Gatot Subroto Kay 51
Di-
JAKARTA SELATAN

Assalamu'alaikum Wr. w«

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan
Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja Kejuruan otomotif & listrik di Perkumpulan
Lembaga Nurul Yaqin yang beralamat di Desa Plampangrejo Kecamatan Cluring Kabupaten
Banyuwangi Provinsi Jawa Timur yang berlokasi di Dusun Krajan Rt.002 RW.005, Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal
2. Profil Lembaga
3. Surat Pemyataan untuk melaksanakan Pelatihan Kerja
4. Rencana Jadwal Pelaksanaan pekerjaan pembangunan berdasarkan juknis
5. Usulan satu orang Instruktur Kejuruan
6. Usulan masing-masing anggota Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan
7. Fotokopi bukti kepemilikan lahan
8. Surat Pemyataan Ketersediaan lahan dan penjelasan kondisi lahan sesuai
juknis.
9. Usulan Rencana Anggaran Biaya berdasarkan kejuman yang diajukan
1O.DaftarSarana dan Prasarana yang dimiliki Lembaga
l lFoto Copy Ijin Operasional/Pendirian Lembaga Sosial dari kementrian
Hukum
12.Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahanldesa
setempat;
13.Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga
pemohon;
14.Surat keterangan referensi bank rekening lembaga
pemohon.
IS.Foto Copy KTP Penanggung JawablPimpinan Lembaga, dan Unit Pengelola Kegiatan dan
Keuangan (masing-masing 1 orang)
Demikian pennohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
banyak terima kasih

.\* PERKUMPULANLEMBAGA

"
NURUL YAQIN
DUSUN KRAJAN RT 02 RW 05 DESA PLAMPANGREJO
KEC. CLURING - BANYUWANGI HP. 081 336976167

PROPOSAL
PEMBANGUNAN WORKSHOP PELATIHAN KERJA PONDOK
PESANTREN NU AL-MANSHURIY AH TA'LIMUSSHIBYAN

L LATARBELAKANG
Dalam rangka turut membantu masyarakat terutama yang mengalami permasalahan
social lainnya Maka kami telah membina Lembaga Sosial yang bergerak dalam bidang
 social dan pendidikan yang diberi Nama Perkumpulan Lembaga Nurul Yaqin, didirikan
pada tanggal 12 bulan Agustus Tahun 2016, selama ini Lembaga kami telah melakukan
kegiatan dibidang pendidikan seperti mengelola lembaga pendidikan mulai dari
Pendidikan TPQ sampai dengan MADTN, Sedangkan kegiatan bidang social seperti
pengasuhan anak, Pembinaan Remaja, Pemberdayaan Masyarakat Miskin.
Angka Kemiskinan yang banyak dialami keluarga telah menyebabkan
ketidakmampuan orang tua dalam menjalankan peran pengasuhan kepada anak-anaknya
sehingga menimbulkan banyak anak yang mengalami permasalahan social diterlantarkan
oleh orang tuanya,sehingga kebutuhan pendidikan dan keterampilan bagi masayarakat
menjadi tidak terpenuhi. oleh karena itu sangat di perlukan adanya tempat pelatihan
keterampilan di lingkungan Perkumpulan Lembaga Nurul Yaqin.

n. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dibangunnya BLK Komunitas antara lain:
a. Terbangunnya gedung BLK Komunitas.
b. Memeperluas kesempatan memperoleh pelatihan keterampilan bagi masyarakat
c. Meningkatkan keterampilan yang dimiliki oleh masyarakat khususnya para Pemuda
dan Pemudi terutama yang putus sekolah.
d. Meningkatkan taraf hidup masyarakat
e. Meningkatkan Lapangan kerja dan perekonomian masyarakat.

m, SASARAN
Sasaran yang ingin dicapai dengan dibangunnya BLK Komunitas Kejuruan Otomotif
& mesin di Perkumpulan Lembaga Nurul Yaqin lni adalah :
 a. Pemuda dan Pemudi Masyarakat umum agar mendapatkan keterampilan Otomotif
dan me sin yang memadai.
b. Pelajar putus sekolah dan Karyawan swasta agar memperoleh keterampilan bidang
Otomotif dan me sin Masyarakat pencari kerja agar memiliki Keterampilan
tehnologi Otomotif dan me sin yang profesional
c. Masyarakat ekonomi lemah , Petani, Pedagang, agar dapat mengikuti pelatihan
keterampilan Otomotif dan mesin dengan biaya .murah.

IV. VISI DAN MISI LEMBAGA

VISI DAN M lSI

PERKUMPULAN LEMBAGA NURUL YAQIN
Visi
Mengembangkan sumber daya manusia melalui teknologi indutri untuk
menciptakan kehidupan yang hannonis antar sesama manusia.
Misi
a Mencerdaskan kehidupan manusia yang beriman, bertaqwa, berakhlakul
karimah serta bertanggungjawab dalam mengamalkan ilmu pengetahuanya.
b. Membentuk karakter manusia dan peserta didik yang soleh serta mampu
mengembangkan dan mengamalkan sikap sosial kemasyarakatan yang
bertumpu pada sikap sosial yang tawasutblproporsional/moderat,
tawazunlseimbang dan tasamubltoleran.
c. Mampu menegakkan amal makruf nahi mungkar dengan berpedoman pada
prinsip-prinsip dasar Pancasila serta kehidupan beragama, atau
pembentukan karakter manusia yang moderat/proporsional, yakni :
taqarub, tawadu, ta'lim, ta'zim, tawashul, tasalum, tasyawur, ta'awun,
tawasuth, tawazun, tasamuh, tanzif, tarahum, tagniyah, dan taklif serta
I'tidal dan istiqomah.

V. PROFIL LEMBAGA
Penjabaran Profil Lembaga (Terlampir)

VI. KEGIATAN YANG AKAN DILAKSANAKAN DI TAHUN 2020

Mengadakan Pelatihan Otomotif Tingkat Dasar ( Tehnology otomotif Tools)
A. Latar Belakang
Dalam era globalisasi sekarang ini kemajuan tehnologi dan ilmu pengetahuan
sangat pesat,kemajuan tersebut terutama di bidang tehnologi otomotif, dan listrik,
kemampuan tehnology perbengkelan sangat diperlukan dalam kehidupan sehari
hari.karena otomotif merupakan kebutuhan primer setiap orang.
Perkembangan paradigma baru pelatihan kerja di Indonesia saat ini yang
berorientasi 3R ( Rebranding, Revitalizing, Reorientasi) merupakan terobosan
pelatihan kerja masif dalam rangka terwujudnya sumber daya manusia Indonesia
yang terlatih dan berbasis kompetensi. Perkumpulan Lembaga Nurul Yaqin adalah
sebuah lembaga yang bergerak dalam bidang penyiapan Tenaga kerja baik.dilakukan
oleh lembaga pendidikan keiuruan seperti Sekolah Keiuruan maupunJe~atJ(€'giatail;;,:,:::".~-~~
,i /. r .~~:--•

~:.,-\! ;:
\~"
...\.:_
_' - i
.~.~(!,.~
Yi;A'''0.-<~,uI;'
""'~;.3CjG~Il:J~
~--~
 Ketenagakerjaan Rl,akan rnernberikan peluang yang sangat besar kepada
Perkumpulan Lembaga Nurul Yaqin untuk rnewujukan Visi Misinya.
Pernbangunan Indonesia saat ini rnengacu 3 substansi penting, yaitu pemihakan
pada pemberdayaan rnasyarakat, pemantapan otonomi, desentralisasi dan
pemantapan perubahan struktur masyarakat melalui kegiatan sosial ekonomi
produktif sehingga dipelukan suatu model pembangunan yang secara efektif mampu
mencapai tujuan pembangunan yang diharapkan dapat membuka seluas-luasnya
keterlibatan seluruh lapisan masyarakat untuk berpartisipasi sehingga dapat
berkelanjutan dan sesuai dengan kebutuhan.

B. Tujuan
Tujuan dari kegiatan ini adalah:
1. Untuk memberikan keterampilan dan keahlian kepada peserta pelatihan agar
dapat mengisi lowongan kerja sesuai kebutuhan pasar kerja.
2. Peserta marnpu menciptakan lapangan kerja secara mandiri.
3. Memberikan dampak peningkatan ekonomi masyarakat.

C. Bentuk Kegiatan

\Nama Pelatihan I Perbengkelan otomotif dan kelistrikan, ( Tehnology Otomotif and

I engineering Tools)
Jurnlah Peserta 96 Orang ( 6 Paket)
Lama Pelatihan 520 JP
Sumber Dana APBN
Lokasi Pelatihan Perkurnpulan Lembaga Nurul Yaqin Dusun Krajan Rt. 02 Rw. 05

D. Sasaran

Sasaran dari kegiatan pelatihan ini antara lain:

1. Pemuda putus sekolah, Remaja yang yatirnJpiatu, Remaja masjid dan mushola.
2. Masyarakat Umum yang memerlukan keterampilan Perbengkelan otomotif.
E. Output Pelatihan.
Diharapkan setelah selesai pelatihan,peserta pelatihan mampu :
1. Memaharni keselamatan kerja
2. Mengetahui Tehnik dasar dan mekanik
3. Mengetahui dan memahami gambar dan struktur otomotif dan listrik
4. Memaharni material tehnik dan visualisasi permodelen otomotif dan listrik
5. Memahami mekanika dasar dan perancangan mekanikal serta pernilihan
material otornotif dan listrik
6. Memaharni system dan pengendalian otomotif dan listrik secara personal
maupun kolektif
7. Pelatihan tingkat dasar dan lanjutan (pemeliharaan dan pemantauan kondisi
otornotif dan listrik )
8. Pelatihan tingkat lanjutan dan maju (kegagalan rnekanikal dan proses permesinan
, ,

rnikro pada urnurnnya) .» ~,- "

.,':"., .-~~~~~~,,\\,
.)j, ". IJ
Yt>.\k');~~) S5
.\.-:~ : .t .:" ~ ~--=:~.-~:=.-
r~;~/I
,, ,- . o r
\:- , ' , ,'
~ _~~_ " .'/( ' ~
,.,'- . , U . .I .4"".' "

W
"" "' :;' :':!>4.~(meJQ~~/
~ ~ ~
 9. Pelatihan tingkat maju dan tingkat ahli (Rancangan dan perakitan Tehnik las
lanjut)

F. Tahapan Pelatihan.

a. Persiapan
1. Identifikasi peserta
2. Menyiapkan administrasi Pendaftaran
3. Jenis kegiatan yang akan dilaksanakan
4. Persiapan peralatan dan sarana lainnya
5. Rapat Persiapan
6. Rekrutmen calon peserta
h. Pelaksanaan
c. Monitoring dan Evaluasi
d. Pelaporan pelaksanaan Pelatihan

G. Kurikulum Pelatihan

JAM PELATIHAN
NO UNIT KOMPETENSI KODEUNIT Pengetahuan Keterampilan Jumlah

I KELOMPOK UNIT KOMPETENSI

1.1. Memahami keselamatan
kerja 4 20 24

1.2. Mengetahui Tehnik dasar

TOL.OP01.001.0 1 4 20 24

1.3.Mengetahui dan
TOL.OP02.001.0 1 3 6 9
memahami gambar dan
struktur otomotif dan Listrik
Memahami material
1.4. TOL.OP02.002.0 1 3 8 11
tehnik dan visualisasi
permodelen otomotif,
Listrik dan lainnya

....
Memahami mekanika
1.5. TOL.OP02.003.0 1 .J 8 11
dasar dan perancangan
mekanikal serta pemilihan
material otomotif, dan Listrik

1. 6.Memahami system dan

pengendalian otomotif dan
Listrik secara personal
maupun kolektif
h~'~~~ ~b Ie
~. \,~Itr~-'~i'\
ij*. ~---
~~,*,l;\\'..tu/ ~I (.;
 otomotif dan Listrik

Pelatihan tingkat lanjutan

1.8. TOL.OP02.011.0 1 7 28 35
dan maju (kegagalan
mekanikal dan proses
permesinan mikro]

Pelatihan tingkat maju

1.9.
TOL.OP02.012.0 1
dan tingkat ahli (Rancangan
dan perakitan Tehnik las
lanjut) Tahap 1 & 2

Jumlah 50 180 230

II ON THE JOB TRAINING ( OJT )

2.1. - - - - -
Jumlah - - - -
III KELOMPOK NON UNIT KOMPETENSI

3.1 Undang-Undang Ketenagakerjaan - 3 - 3

3.2 Motivasi Pelatihan kerja - 3 - 3
3.3 Kewirausahaan - 4
- 4

Jumlah - 10 - 10

Jumlah I sid ill - 60 180 240

H. Rancangan Anggaran Biaya ( RAB) Pelatihan

Harga Jumlah
No Uraian Volume Satuan (Rp)
Satuan (Rp)
. 11,200,000
°
I
Belanja Bahan
- Peralatan Perbengkelan otomotif dan listrik Ls PKT 750,000 3,000,000

- ATK Peserta [16 ORG x 1 PKT] 64 OP 50,000 3,200,000

- ATK Operasional kegiatan 4 PKT 1,000,000 4,000,000

- Dokumentasi dan Pelaporan 4 PKT 250,000 1,000,000

II Honor Output Kegiatan 0 . 4,800,000

- Honor Pelaksana Kegiatan [2 ORG x 1 KL x 1 PKT] 8 OK 300,000 2,400,000

- Honor Tim Rekrutrnen [2 ORG x 1 KL x 1 PKT] 8 OK 300,000 : -;::-:=;::~;~;O,Q,~

_/
, ,." l~" r;" "'"

III Aftl~ni~ R!lr~nn Nnn nnar~c:inn~11 ~inr"'!t n / -z\;."'<~4

~_!-y. 1A.?Q - no-\)-
 - Makan Rapat Biasa (Persiapan) [5 ORG x 2 KL x 1 PKT]

- Sertifikat [16 ORG x 1 LBR x 1 PKT] 64 LBR 20,000 1,280,000

- Snack Pembukaan dan Penutupan [20 ORG x 2 KL x 1 PKn 160 OK 15,000 2,400,000

- Konsumsi Sidang Kelulusan [5 ORG x 1 KL x 1 PKT] 20 OK 41,000 820,000

- Konsumsi Peserta [16 ORG x 30 HR x 1 PKT] 1920 OK 15,000 28,800,000

- Reproduksi Modul [16 ORG x 1 PKT] 64 OP 100,000 6,400,000

- Pakaian Kerja [16 ORG x 2 PT x 1 PKT] 128 PT 150,000 19,200,000

- Pakaian Kaus [16 ORG xi PT xi PKT] 128 PT 75,000 9,600,000

- Asuransi Peserta [16 ORG x 1 PKT] 64 OP 25,000 1,600,000

- Bahan Pelatihan tehnology otomotif dan perbengkelan 4 PKT 17,800,000 71,200,000

IV 8elanja Jasa Profesi 0 - 28,800,000

- Honor Instruktur [1 ORG x 240 JP x 1 PKT] 960 OJ 30,000 28,800,000

V 8elanja Pe~alanan Dinas Dalam Kota 0 - 19,200,000

- Transport Peserta [16 ORG x 30 HR x 1 PKT] 1920 OT 10,000 19,200,000

JUMLAH 206,940,000

va USULANKEBUTUHANBANTUAN
Kebutuhan bantuan RAB terlampir

VTIT. STA TUS DAN PER AN

Perkumpulan Lembaga Nurul Yaqin Desa Plampangrejo Kecamatan Cluring
Kabupaten Banyuwangi Provinsi J awa Timur yang notabene sebagai bagian dari sistem
pendidikan dan mempunyai ciri khas tersendiri terns berbenah dan melengkapi fasilitas
pendukungnya dengan membangun cabangnya sesuai dengan kebutuhan masyarakat
untuk melahirkan lulusan berdaya saing dan ditingkatkan kualitas. Hal ini sebagai
konsekuensi logis dalam keikutsertaan lembaga Sosial dalam tata kehidupan masyarakat
yang terns bergerak secara dinamis itu.
Pendidikan formal diselenggarakan dalam bentuk madrasah dan atau sekolah
umum, serta sekolah kejuruan lainnya. Dengan mengembangkan dan membina
pendidikan formal dan non formal, diharapkan lembaga Nurul Yaqin melahirkan lulusan
yang menguasai pengetahuan keagamaan juga mempunyai keterampilan praktis
mumpuni.
Saat im saat ini Perkumpulan Lembaga
Kecamatan Clurina Kabunaten Banvuwanzi
 pekerjaan baik sektor formal ataupun sektor informal. Pendidikan keterampilan dan
kejuruan yang saat ini sedang kami kembangkan untuk kepentingn para lulusan Lembaga
Sosial Nurul Yaqin agar mempunyai bekal yang dibutuhkan oleh lapangan pekerjaan.

IX. PENUTUP
Demikian proposal pengadaan Balai Latihan Kerja (BLK) ini kami buat
berdasarkan kebutuhan dilapangan. Dan sebagai sarana pendukung untuk mencapai visi,
misi dan tujuan Perkumpulan Lembaga Nurul Yaqin Desa Plampangrejo Kecamatan
Cluring Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur.
Selanjutnya kami mengucapkan terimakasih kepada siapa saja yang terlibat dalam
upaya merealisasikan kegiatan ini. Semoga kita senantiasa bisa mewujudkan insan sejati
dan manusia unggul dibidangnya. kami selalu berharap semoga Allah SWT memberikan
yang terbaik untuk kita semua.
I '-
.. . . > >

.\.0.. > >

l.(..). >
0

.'<..t. >
g0l...,~
'6b~_"Q)
l'ii
>-<
(..f.). > Q)
~
<
l()~

~
...l. 0l l'ii
Ct:: ><
>
f-< Ct::
" .-<
o,Q
ii)' Q) :::>-<
:r: ~
!-. tlll ;;S
IJ.O ~
........ > I'! ~ o::::>
riI Q) rn ~
[0.. >-< >-<
~
::> 8 .~ ~ ~
Ct::
o .... > (Ij ~ 0 -<

(JI o 0:;:::>>-< 0 >-<

>-<
Z
> Ct:: 0 Z~
:@ Iil
C:<. 0~
so >

I'-
I'- >
<D rJJ
..- .~
<D \0
> l'ii
...,!-< l'ii ...,0
I'-
<D
0> .a J;!
Q)
~
C')
l()
> ~ tr: ~

«Z
C')
..-
co '<t > ..-<
0 N ~
«co 0... (f)
>

«>-
0l >
:2: I
W .... >
C9
.....J
Z
;:;:
Z
«
:::> _J
.....J ~ 0

:::>
0...
:2: ::> >-
Z
«co
:::>
~ 0::
c:::
W
0... ::> C9
I ..l
~
Z Z
c::: ~
:::>
.....J
o
o
W
~

rn
~
Z
::J
;;S
0
~
z

~~~
~
'. (i
riI
~ ~ j cZ ~
~
-
ill r iI :r:
~ Z
~ ~ riI
riI c, c z '":)

z z -< z 03 -o<:
~ :@ Z
< ~ Z~ 03 ~
5
03
~
~ ~ riI
~Z
::> E-< a:: - C§ 0:: Z
0 0 <, -e ~ ~ 03 Z Z riI i15 ~ (Ij 'iii
(Ij

ZZ C:<.
N ~ ~ 53 c ::> c, riI o ~ C2 I'!
~
-<::J 0 ~ Z ~ di w. Z E-< (Ij
'"
-<Of-<
>-<
N 0 ~ :3
riI
E-< riI £3
a:: ~ I
(Ij
'~

ZIilO e, c, w. -<
!2: c, c, ..l
I'!
-<O;;S ~ Z Z Z Z Z
Z zz ~ tn ~
z (Ij

rnZOCt:: ~ ~ ~ o
2 ~ ~ ~ ~ ~
~ 'iii ~ 'iii

~-<f-<-< -.....
(Ij ctl

3 I'!

::5z00 ~ (i (i (i (i (i (i (iii z ~ ;; ~ "3

lil::JzO
o..o-<z
52 ~ riI riI riI riI riI riI riIriI
z; s +->
8 b 8
~z:::>-< ~ ~ ~ ~ :0<: ~ ~~ ~0 .0 .0
..9
~o,
riI riI g; riI riI g; g; riI riI 3 riI 0
~
0

-<-<Ct::z
:s:ill:::>:::> c, c, c, ~ c, E-< co co ...::
o;;S~:r:
,_
::jrs::~~ 0
z
,_ -c co o Cl riI ~ o :r:
- '":)
 PERKUMPULANLEMBAGA

NURUL YAQIN
DUSUN KRAJAN RT 02 RW 05 DESA PLAMPANGREJO
KEC. CLURING - BANYUWANGI HP. 081 336976 167

BIODATA INSTRUKTURlCALON INSTRUKTUR

Nama Lengkap : M SUGENG ABADI

TempatiTgl Lahir : BANYUWANGI, 03 DESEMBER 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3510060312840001

Alamat Rumah : Dsn. Krajan RT 01 RW 06 DESA PLAMPANGREJO
HP : 085204580080
E-mail Pribadi : suntri99@gmail.com
Jabatan : Instruktur Pelatihan
Kejuruan Lembaga
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Kejuruan
Program Studi : Teknik Mesin Industri
. Nama Lembaga : SMKN 1 GLAGAH
Alamat Lembaga : JI. Kuntulan No.1

KabupatenIKota* : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur

Kode Pos : 68432

Telepon Lembaga : (0333) 42122
E-mail Lembaga : http://www.smkn1g1agah.sch.id/
Pelatihan yang pernah diikuti

Plampangrejo, 25 Mei 020

Calon Instruk

( BASUKI RAHMAT )
 PERKUMPULANLEMBAGA

NURUL YAQIN
DUSUN KRAJAN RT 02 RW 05 DESA PLAMPANGREJO
KEC. CLURING - BANYUWANGI HP. 081 336976167

BIODATA TENAGA PELATIHAN

Nama Lengkap : EKO PRASETIYO

Tempat/Tgl Lahir : BANYUW ANGI, 04 1 03 11988
J enis Kelamin : LAKI - LAKI
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :9202120403880012

Alamat Rumah : KrqjanRt03 Rw04 Desa Plampangrejo=Cluring- Banyuwangi

HP
E-mail Pribadi
Jabatan : Pelatih
Kejuruan Lembaga : Otomotif
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Kejuruan
Program Studi : Teknik mekanik Otomotif
Nama Lembaga : SMK NEGERI 1 GLAGAH
Alamat Lembaga : J1. Kuntulan No.1

KabupateniKota * : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur
KodePos : 68432
Telepon Lembaga : (0333) 42122

E-mail Lembaga : http://www.smkn1g1agah.sch.idl

Pelatihan yang pemah diikuti : Yamaha Technical Academy

Plampangrejo, 25 Mei 2020

(BASUKIRAHMAT) (EKO PRASE IYO)

'.
-I'. -
s , f;
,
....... Y.<t""""~~~~
"' , 1'-J;?~~
 PERKUMPULANLEMBAGA

9 \~
*
NURUL YAQIN
DUSUN KRAJAN RT 02 RW 05 DESA PLAMPANGREJO
KEC. CLURING - BANYUWANGI HP. 081 336976167

r Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BASUKIRAHMAT
Jabatan : Pimpinan Perkumpulan
Bertindak atas nama : Lembaga Nurul Yaqin
Alamat Lembaga : Dusun Krajan Rt. 02 Rw. 05
Desa Plampangrejo
Kecamatan Cluring Kabupaten
Banyuwangi Provinsi Jawa
Timur
Telp/Fax/ : 081 336 976 167
e-mail

Dengan mi menyatakan bahwa bila kami

mendapat Bantuan Pembangunan Gedung Workshop dari
Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian
Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2020 :

1. Kami sanggup mengoptimalkan,. memelihara,

menjaga dan tidak mengalihfungsikan bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan
kerja yang mengacu pada standar kompetensi kerja
secara berkesinambungan;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan

penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Plampang 2020
rejo,
M
engetahui
:
Pimpinan
Lembaga
Sosial
NURULYAQIN

( BASUKI
RAHMAT )
 PERKUMPULANLEMBAGA

NURUL YAQIN
DUSUN KRAJAN RT 02 RW 05 DESA PLAMPANGREJO
KEC. CLURING _ BANYUWANGI HP. 081 336976167

Plampangrejo , 25 Mei, 2020

Nomor :
Lampiran 091/PLNY_PLP/1/2020
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan
Bantuan Pembangunan Workshop BLKKomunitas

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di- Jakarta

Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan

Workshop tahun 2020, bila lembaga kami nantinya ditetapkan mendapat
bantuan Peralatan Pelatihan, bersama ini kami mengusulkan :

Unit Pengelola Kegiatan :

1. Ketua FERI DWISAPUTRA 082 335 360 973

2. Sekretaris DONIDWISUHARYADI 085645340267
3. Anggota AMALIARAHMAWATI 085 917 552 4052

Unit Pengelola Keuangan :

1. Ketua MUALIM 084 347 562 199

2. Sekretaris SUSILO 081 232 267 607
3. Anggota SUYANTO 085347 562 199

Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab.

Mengetahui :
Pimpinan Perkumpulan Lembaga
NURULYAQIN
 PERKUMPULANLEMBAGA

NURUL YAQIN
DUSUN KRAJAN RT 02 RW 05 DESA PLAMPANGREJO
KEC. CLURING - BANYUWANGI HP. 081 336976 167

SURATPERNYATAAN
KETERSEDlAANLAHANUNTUKBANTUANPEMBANGUNANGEDU
NG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :BASUKlRAHMAT
Jabatan : Pimpinan Perkumpulan Lembaga
Alamat Lembaga : Dusun Krajan Rt 02 Rw 05 Desa Plampangrejo
Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi
Provinsi Jawa Timur
Telp/Fax/ e-mail : 081336976167

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanab /bangunan yang terletak di

Dusun Krajan Desa Plampangrejo Kecamatan Cluring Kabupaterr/Kota
Banyuwangi ukuran lahan : 25 m x 17 m seluas : 42,5 Are dengan kondisi ada
akses jalan dan halaman disekitar gedung workshop yang akan
dibangun,diatas lahan milik sendiri.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah milik Siti Maesaroh
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan Saluran irigasi
3. Sebelah Timur berbatasan dengan Jalan Desa
4. Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah milik H. Sucipto
Akan dipergunakan untuk dibangun Gedung workshop kejuruan Bengkel
otomotif dan listrik BLK Komunitas cukup memadai sesuai dengan petunjuk
teknis 2020 pelaksanaan bantuan pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas dan tidak dalam keadaan sengketa. Kondisi lahan tersebut adalah
lahan siap bangun tanpa perlu pengurugan .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plampangrejo 25 Mei 2020

Mengetahui :
Pimpinan Perkumpulan Lembaga
~== NURULYAQIN

(BASUKI RAHMAT)
 PERKUMPULANLEMBAGA
* NURUL YAQIN
~\} DUSUN KRAJAN RT 02 RW 05 DESA PLAMPANGREJO
KEC. CLURING - BANYUWANGI HP. 081 336976167

SU
RA
TP
ER
NY
AT
AA
N
KESANGGUPAN
MELAKSANAKANBANTUANDAN MENYUSUN
LAPORANPELAKSANAANPENYALURANBANTU
ANPEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP BLK
KOMUNITAS
TAHU
N
ANGG
ARAN
2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BASUKI RAHMAT
Jabatan : Pimpinan Perkumpulan Lembaga
Alamat Lembaga : Dusun Krajan Rt 02 Rw 05 Desa Plampangre
Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwan
Jawa Timur
Telp / Fax/ e-mail : 081336976167

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa kami sanggup melaksanakan dan menyusun
laporan pelaksanaan bantuan pembangunan gedung
workshop dan peralatan pelatihan kerja Tahun Anggaran
2020 sesuai dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh
Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
dan ketentuan yang berlaku lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plampangrejo 25 Mei 2020

Mengetahui :
~=~~Pi~'m,,:_pinan Perkumpulan
Lembaga
NURULYAQIN
PERKUMPULANLEMBAGA
 PERKUMPULANLEMBAGA

NURUL YAQIN
DUSUN KRAJAN RT 02 RW 05 DESA PLAMPANGREJO
KEC. CLURING - BANYUWANGI HP. 081 336976167

SURATPERNYATAAN
TANGGUNGJAWABMUTLA
K

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BASUKIRAHMAT
Jabatan : Pimpinan Perkumpulan Lembaga
Alamat Lembaga : Dusun Krajan Rt 02 Rw 05 Desa Plampangrejo
Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi Pre
Jawa Timur
Telp/Fax/e-mail :
081336976167

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab

mutlak atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan
gedung workshop BLK Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunan
dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan
ketentuan perundang - undangan. Bukti pengeluaran terkait penggunaan
dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantu an
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan
sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

( BASUKI RAHMAT )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN CLURING
DESA PLAMPANGREJO
Jln.Kartika No.10 Telp.(0333)- 395896 Kode Pos 68482 - Cluring
Email: ds.Plampangrejo@gmail.comWeb:Plampangrejo.desabanyuwangLgo.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASANILEMBAGA

Nomor: 1401 09 1429.512.0112020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Plampangrejo Kecamatan

Cluring Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenamya bahwa:
Nama Lembaga PERKUMPULAN LEMBAGA NURUL YAQIN
Tahun Berdiri 12 Agustus 2016
Nama Pimpinan BASUKIRAHMAT
Alamat Dusun Krajan Rt 02 Rw 05 Desa Plampangrejo Kecamatan
Cluring Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur
Sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami Yayasan atau Lembaga yang
namanya tersebut diatas memang benar berdomisili sesuai dengan alamat tersebut
diatas
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenamya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 SURATPERNYATMN HIBAH

Yang bertanda tang an dibawah ini saya:

Nama : SUNARDI
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 04 - 07 - 1968
Agama Pekerjaan : Islam
Kewarganegaraan : PetanijPekebun
Tempat tinggal : Indonesia
: Dusun Krajan Rt 03 Rw 02 Desa Plampangrejo
Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri menyatakan dengan sebenarnya bahwa benar
benar telah menghibahkan / memberikan sebidang tanah kepada Perkumpulan Lembaga Nurul
Yaqin yang beralamat di Dusun Krajan Rt 02 Rw 05 Desa Plampangrejo Kecamatan (luring
Kabupaten Banyuwangi.
Adapun tanah tersebut terletak di Dusun Krajan Rt 02 Rw 05 Desa Plampangrejo Kecamatan
Cluring Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur dengan luas lahan : 25 m x 17 m / 42,5 Are
dengan kondisi ada akses jalan dan halaman yang mempunyai batas - batas :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah milik Siti Maesaroh
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan Saluran irigasi
3. Sebelah Timur berbatasan dengan [alan Desa
4. Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah milik H. Sucipto
Demikian Surat Keterangan Hibah ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai syarat permohonan Pembangunan Workshop BLK Komunitas oleh Perkumpulan
Lembaga Nurul Yaqin.
Plampangrejo, Mei 2020
Bertindak atas nama Penerima Hibah Bertindak atas nama Pemberi Hibah
Perkumpulan Lembaga Nurul Yaqin yang membuat pernyataan
PENERIMA PEMBERI

(BA UKI RAHMAT) ( SUNARDI)

I: Aiu51
( ~!- ~ )

2.SUYANT (.h. . J
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2f 31 112 I Tahun 2017

Pada han ini Senin tanggal 07 Dzulqo' dah 1438 H atau tang gal 31 J uli 2017
M datang men' adap kepada kami , Nama Drs. SA YID, M.HI, Kepala Kantor
Urusan Agama Kec atan Cluring Kabupaten Banyuwangi yang oleh Undang-undang
RepubIik Indonesia N?mor 41 Tahun 2004 tentang Wakaf pasal 17 ayat 1 dan 2 dan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2006 Tentang Pelaksa,naan
Undang undang Nodor 41 Tahun 2004 tentang wakaf, pasal 37 ayat 1 dan 2 ditunjuk
sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf, untuk wilayah Kecamatan Cluring dengan
dihadiri dan disaksikk oleh saksi-saksi yang kami kenal Idiperkenalkan kepada kami dan
Nadzir
i.an~~~e:t~~diPerkenalkan kepada kam\
~~~~~~~~.~.~.~~..~.
TemJ;t'dan tanggallahir :.~~'y'y'~~gt~ Q~.::..Q?'..:..J~g,~ ..
A g a ill a :.Islam .
Peke aan : P.!V.tIDJ.iIP..~k~J;mp.. .
Jaba (Bagi wakifbadan hukum) -::::::::::::::: .
Kew ganegaraan : Indonesia ..
Tempat tinggal : Dnsun.Kraian RT.Q3.!..QZ.D~.s.a. ..
.P.IW.P.Mgr.~9.::K.~f.!m1f:lJ@::Glw.:iP.g .
.K~p.gp~J~.ll."B..w.n:.my.@.gL .
Selanjutnra disebut W AKIF
II. Nama lengtap : VMAR.S. AillP...i:::::::::::::::::::::: .
~e;~ It ~an tanggallahir ~~~.:Y.~gj:\.9..? ..:::.9..LJ9.9..7. .
pekerj~ : §(."i.r.~.:;y~~~.: ::. :: .
J abatar ~alam nadzir : Ky.w. .
Kewar~anegaraan : Jndonesla .
Templt tinggal : P~~~ .~. ?-j~.)3:I..9.?.!.9.:!.P..~.~.~
..
- p..~~.P..~w.~jg ~~.~~~~ q~g
.Kf:l:1?y.P.~t~;en..MY.J:lY.!.:;mgj .
Selanjutny~ disebut NADZIR
Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada N adzir atas sebidang tanah
hak miliknya.
Berupa 1) : Tanah Darat
SertifIl{atJpersil 2) nomor : ..P~thQk.NQA1217. P~rsil.N.QA5.8. .
Kelas IDesa : .DAII .
Ukurad panj ang ± ............M..... .

l
ebar ± : M
Luas ± : ·.·.;?:~4.fi.i4,:·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.· ~.: ~
Terle di:
Desa I : .P.AW.Pill:'@.:~j9 .
Kecamatan : ClPJing .
KabupJte~
: ?~~y!.~g~ .
prOPin3!' : Jawa Timur
Deng batas batas:
sebelah] timur : §.@.g~J .
barat : Tanah Milik Basuki
utara
u , ..

:§~g~ .
selatan : IalanDesa
Untuk eperluan
I
: P~mb"an~~·Ma~Jid··Nurul·YaqiIi········
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
 Lembar ke 1
Lembar ke 2
Lembar ke 3

BENTUKW.2
I
III. Nama lengkap : ANANG. ..MA~.RP..f ..MAS.:¥.J:ITJ.ID.".~::Ag
Tanggal lahir/umur : ?~ygY.!.~gi) ..J~..J.@.~ ..L9..7.t ..
Agama : r$.J.w.u : .
Pekerjaan :PNS
Jabatan
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : D~~:R·;·lv~·~::RI::ojiD6::D~~:p.~grejo
Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi
..................................................................... ; •••••••• n .

2. Nama lengkap : ~.QY.AP.LHAP.J..~IJP.RAY.J.r..NQ .

Tanggallahir/umur : .~.?P.~~?P.g~1...tQ.:::-..Q4..:7J.27.Q ..
Agama : ~~J~ .
Pekerjaan : w..~~w.?§.t? ..
Jabatan
Kewarganegaraan : fu.q.9.p.~§i~ ..
Te, mpat tinggal
,
: .D!J;lJ.ID..P.@.jy.rI ..RI ..Q.llQ4..D.~$.g.J.w.ub.~w.~gi
Kecamatan Sempu Kabupaten Banyuwangi

Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan PPAIW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada BupatilWalikota cq. Kepala Badan
Pertanahan Nasional
Lembar ketiga -dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaftersebut.

Kepala.Kantor Urusan Agama/

---=--- Akta Ikrar Wakaf

SUNARDI

SAKSI-SAKSI
1. ANANG I\1A'RUF MASYHURI, S.A:1:!'-t- ,'IC'fJiir-~'lI7'--
2. BOY ADI HADI SUPRA YITNO
Keterangan :
1. Diisi salah satu dan sawah, pekarangan, kebun atau tambak
2.Coret yang tidak perlu
3.Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pernbangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan Musholla
b.Keperluan Umum termasuk di dalamnya bidang pendidikan dan tingkat kanak-kanak,
tingkat
dasar sarnpai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna
wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran Islam.
 Denah Lokasi Pembangunan BLK Komunitas

OSONegen4'
···c
y: Plemcenqrejc Dr'.'1.skirrcare
8anyuwang.
Ma$yd 3AfTiJL 1<::"'0A!s t xecant kJ.,
H!KMAH

A Eanyuwangl Florist
¥ ~.)Ii.toBI..i'l]?
MASJID NURULYAQIN fi':h
'11"
4,5 -k***+- (2) Mllshoia Ncrul lrnan
,,:;-_

•
Masj~d ~'b ~10KGALrAN
" Masjid BAiTUl.
~oV
• iilK AK

® @ 0 i ''\ \ . _. . j '·NlrL!1QR~!
2h'&C:.Jc.a,

@
Motor B'.2 J:t!1'iy-'offi
-~

Rutc Sire-pan ill So-'<it.. !'(,'nmke glg1(~f! t-_;.o

j:onss--lAmla V
Pondok Pesentren
Aoy syereeh
bok telu Rd" Dustin Krajan, Plampangrejo,
Cluring, xebupeten B:anyuwangi, Jawa Timur Mushola ~
68482 -_.:
9
,
[:....~c
RlATU~~~~:~ Jt9-J!c.~~~eM9 N:
G7PS.J2 Plampangrejo. Kabupalen Banyuwangi, + eP<
JawaTimur TOkOBerkaf Sp;Jre
Partvartestseotsxv
Sabi"unn

ajah
QJ KJaim bisnis ini Google
-
:: j.) - !D ~ G ~ P!I t'l /. A ;t "" : ~: f'.G ()?~,~._\) iii
Foto lokasi Pembangunan
Workshop BlK komunitas
,
o
flIT.fEN MIU

BUKTI PESAN NAMA PERKUMPULAN

LEMBAGA NURUL YAQIN TELAH
MEMpEROLEH PERSETUJUAN MENTERI
Nomor Pemesanan Nama :20160808100532838440
nomor ini untuk pengisian data pendirian

Nama Perkumpulan : LEMBAGA NURUL YAQIN

Tanggal Pemesanan : 08 Agustus 2016
Tanggal' Kadaluarsa :07 Oktober 2016
Nomor Kode Pembayaran : 9999
NaIDa Pemesan
Nomor Telepon Pemesan
Email Pemesan

,
 KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR AHU-0073381.AH.01.07. TAHUN 2016
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM
PERKUMPULAN LEMBAGA NURUL YAQIN

Menimbang : a Bahwa berdasarkan Permohonan Notaris BAGUS PRAYITNO, SH., M.KN , sesuai
salinan Akta No~or 1 Tanggal 08 September 2016 yang dibuat oleh BAGUS
PRAYITNO,SH" M.KN tentang Pengesahan Badan Hukum Perkumpuian LEMBAGA
NURUL YAQIN tanggal 09 September 2016 dengan Nemer Pendaftaran I
6016090935100794 telah sesuai dengan persyaratan pengesahan Badan Hukum
Perkumpulan;
b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
,menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang
Flengesahan Badan Hukum"P~rkumpulan LEMBAGA N,URULY. AQIN;

ME MO'TU.SKA N:
Menetapkan
KESATU : Memberikari"peng.e:sahafl',badanhtikum:
P,ER'Kl,:JMpl[J.LAN,
¥EM~A($fV,NUYRAlQJLIN
Ber'ked\.idukan: dl KABUPATENBANY\lIWANGJ,'sesuai salin an Akta Nomor 1 Tanggal
013September. 2016y,il,n,g oibuat o'leh Notaris BAGIJS PRAYITNO, SH., M.KN yang
berkedu.dbk;m di·,·'.KABtJPATEN:BANVIflWAN..GI'
KEDUA-
: Keputusan ini'berfaku selak tq>rt,ggadl ftetapkan.

Ditetapkan di Jakarta, Tanggal10 September

2016.

DICETAKPADA TANGGAL 10 September 2016

 <"<, . ~
r···-·-···----···------·--··...-..- ....-.-..-...-...-..-..-_.--._-_ ... -- - -._. - ..- -::::-::::::::-:~---::::=:-:-:=-==~l
.....-.-..-..-..-...-..--.-.-.-..-...- ..-.-
,i

LAMPIRAN
KEPUT
USANM
ENTERI
HUKUM
PAN
HAK
ASASI
MANUSI
A
REPUB
LIKIND
ONESIA
NOMOR
AHU·00
73381.A
H.Ol.07.
TAHUN
2016
"

T
E
N
T
A
N
G
P
E
N
G
E
S
A
H
A
N

P
E
N
D
I
R
I
A
N

B
A
D
A
N

H
U
K
U
M
P
E
R
K
U
M
P
U
L
A
N

L
E
M
B
A
G
A

N
 U
R
U
L

Y
A
Q
I
N

ORGAN
PERKUMPULAN ".".," "",:

SUYONO ISWAHYONO 3510060402640003

PENGAWAS PENGAWAS

Ditet
apk
and
Ji'ik
arta
Tan
ggal
l0
Sept
emb
er
2.016.

a.n,
!
i4E
N'P
eRI
HU
KU
MD
AN'
HA
K
AS
ASI
MA
NU
SIA
REPU

_DIREKTURJ!
3ND
ERA
LAD
MINI
STR
ASI
HUK
UM
UMU
M,

,
~.'.'•
" "': R
i /

.Jh,
~Z~~
JlII'
,
.

DICETAK PADA TANGGAL 10 September 2016

 '~Zj~
-J? 11
>.

*\.f
"~flO

LEMBAGA SOSIAL
eo
,
OO. L ~ , I,
. · ~ -:,::·(i~:-.
"'A~~·
DESA PLAMPANGREJO - KECAMA~A1'l1_CLURING'
...... :

l~;f;~;;:
KABUPATEN ~~G:Z;.

Nomor : 1
.:~~~. ~.
1- Pada ha.r i, Kamis, tanggal~.: .de.l.aoan
4lil:';r.~:. '
bulan
ini,
ta hun duaribu enarn bela:s; (08-09-2016j t

Pukul 11. 3D ~nB (sebe1o.s titik :;.t.~~, ~1,)1l1uh menit

-:~.tj1"; ''''-~;'.;1~~;
vvaktu Lndones.i a Baqian ~
Barat). -----~.:;.-~i.;..-·----------,-
.J.:. - .,' •,. ' :

Menghadap h?pada_ saya, BAOOS PRA¥'fTNO, Sarjana.

HukumMagister Kenotariatan f Notaris,,: di Kabupa t on
"'~' .. :

B.3,nJlu.~·/anqi, dan berko.ntor di ,Jo.1o.n, Gro.jo.gan nomor

Kecamatan Purwbharjo, dengan ~ihadiri para
i
kena.l da!1i ~;~ant-a-
'}ta.l1(J S3:l3.,

n""
f·Jotal~isf

a dL .a.d. a k).h
. namanye

t·.-..i_.
. ':_:~;"]",':I;_:l.L':' J\.r_t ,L. .L ..L 1.) 0. d f ni:-------=--
i.;:s)co: b)u t _I.
(':1)1"-· aI.n ir
1. Tuan BASUKI RAHMAT, lahir di
, ,
12-01-1972 (Dua belas· J:.'1..ilanJan a hun f3erl.c}t1

'::: e m b i
'':: :::.~ _J_ ._ _',I 0;'..'.'1 rat J_._.l..,-:=,-,".,. P'U ~"U.1.1'! dua ',J. i"1i·"~'Ci'"-
~il''~'Jc'TtJ.".... \":(j._d, . j·i.·:1'..·.:r..'·;,-:1'
+t-- U _:'.,.u....h.

InctCJrlesia, Pekel~j aan

tinq.q-al di DW3Uf'. Kraj all, Rukun Tetangga 003,

Rukun Warga 002, Desa Plampangrejo, l{E~c~alnatan

Clu.ring, Ba 11,)"U V·.la 11g-i f I?en:iliJ( KaL'tu
Tanda Penduduk Nemer :3510061201720012.----------

.r:atus tuj uh pu l.uh ) Wa.r:gciNega.r:a Indonesia, -------

Pekerj aan Wiras~vastar bertempat ting';ral d.i DUSUll

r".ra J' .3.11, Rukun Tetanljga 002F

De:3b.
:PlarnJ;)angrej C)f }~ecalnatarl (~l ur.i no , Kabupe t.en -,_-..:..-~.-
Banyurl'langi, Pemilik Kar t;u Tanda Penduduk NomoI.'
 .!

~tU.k pe-rtarnakalinya, Desa Plarnpangrejo,--------

I Kecamatan Cluring, kabupaten Banyuwangi.
2. Jika dianggap perlu oleh .di tempat-
lain dapat dibuka cabang dan/at an-----
perwakilannya, guna pengembangan keJ;(\ajua-n--
. , 1-

'~~~~~~~~if~::~: ~;~~~l~'
lembaga tersebut. ----------.,...----:,j,-,------------

T 2u

~-~~~~~
- Lembaga
~~~~~~_
ini
, ,

didirikan untuk jangka w,aktu

yang----- tidak ditentukan lamanya, dan disyahkan
sejak-----~- penandatanganan akta ini. - - - - - - - - - -

-,,,__.-!.~- - -,- - - - - - - - --

...--------- DASAR, AZAS, MAKSUD DAN 'r,UJO'AN ---------

I

,1.
~--~------------------- Pasal 3 ----.-:7"'."..-·,:-------------
~:, ~~'5".
Da.lam segala usaha dan karyanya )'.~fa.ga·ini ------
selalu berlandaskan PANCJl,SILAdan::c~'UNDANG-UNDAN-G
. -:...-.~ ~
_'. }
DASAR 1945 (seribu sernbilanratus""-mpat; puluh ----
lima). --- - - - - - -- -- - - - --- - -- -- - ~~-j~:~ f't~£~-------
2. Lembaga ini ber-Aqidah Islam. -------------------
3. Maksud dan tujuan Lernbaga bercita-cita luhur

I
---- turut mengabdi tanpa parnrih bagi lembaga
dalam - pendidikan agama Ls lam dan
30::1ia1Y:3.ngan tara --- lain :
------------------------------~-----------
fa. Lembaga ini merupakan sarana yang membantu ---
program pemerintah dalam usahanya untuk
meningkatkan kesejahteraan, derajat, dan -----
kernaslahatan umat dengan tujuan agar aapat --
diwujudkan keadaan yang diingink~n tercapainya

cita-cita Izzul Islam Muslimin ; -------------

b. Menciptaka~ serta
meningkatkan
[ manusia yang mandiri, tangguh
 ~ta l2engetahuan il .o::;:'? --------
I khususnya dan masyarakat pada um-~Flriy;a -------
serta usaha-us8.ha lain yang sah da 1i:. la1
.serta-----
.. ~;.~.~: , .

tidak bertentangan dengan maksu~~,~,~

r~¥,J;ian,.,Lembaga
in i; - - ......-..-..-.._.._....~..- - - - - - - - - - - ..-..- -;'~-_;)'~~;;:'--
_:"- - - - - -
~\,l ~t~ji~< ~,
-------------- KEKAYAAN DAN PENDAPAT~;1·-...-.----------
----------------:------- Pasal 5 --.~.;J·-~;;-:·f~-;-.::-:---------
1. Kekayaan dari Lemba.g.a ini terdir:~&~d~ri":--------
~ ~ "t
a. Modal atau pangkal kekayaan per~ama.pada
waktu
Lembaga ini didirikan ; -,-------,------------
Jum1ah-j umlah tertentu yang alan
dit.ambahkan+- .'E_ •

pada pangkal kekayaan itu pada- vtaktu....:.w-a-

k-tu yang akan datang ; - - --- - -----:...:._ ---_._--_ - - -
- - --

2. Pendapatan-pendapatan Lembaga
a. Hasil dari usaha-usaha 1
hala1 dan tidak me1anggar ada ;
b. Sumbangan, bantuan,
dari donatur perorangan, organisasi / badan
-- baik pemerintah maupun swasta, Nasional
rnaupun bantuan dari luar negeri, asal tanpa
suatu ---
syarat yang mengikat ; ----------------------~
f c. Pendapatan-pendapatan lain yang bersifat hala1
dan tidak bertentangan dengan tujuan--------
Lembaga. ----------.---------------------------
I 3. Uang/dana yang tidak segera di butuhkan
untuk---
keperluan lembaga disimpan pada sebuah bank
yang-
 I Kepala Perwakilan dan diatur d~il~R.Eeraturan
khusus L~mbaga. ------------------,-;-.:.-----------
-

- - - - - - - - TUGAS DAN WEWENANG DEWAN

;~~
't.i~_
---------------------- Pasal 8 ---7~:t::
- Dewan Pengurus mewakili Lembaqa., ~R:.i"; baik .didalam--
t _e'- ,
maupun diluar Pengadilan, serta menarida-tangani
---
-J .. ; .
un t uk dan a t as nama Lembaga, dalar .:~::thaal dan
--
untuk segala tindakan, baik untuk.m ,,,k,uka ;n
segala -
. ';;',

perbuatan pengurusan ~aupun perbuatan Ipemilikan,

-- oleh karena itu berhak untuk mengikat lembaga
ini - dengan pihak lain dan sebalLknya pu.raluntuk
mengikat pihak lain dengan lembaga ini dalam arti
kata yang, - luas dan tidak ada batasan sedikitp~n) •. ~- 1'"' .

unt uk . --------------------------:~ '..:.:..';.;.:1_:- _

a.'M~m~njam atau meminjamkan uang,~··\{:e.faklriedit
-

I yang ada ; --------------------

b. Mendapatkan atau melepaskan
ba
I milik Lembaga ; ---------------------------------
c. Menggadaikan barang-barang bergerak
milik
I Lembaga ; ...;--------------~-----------------------
d. Mengikat Lembaga sebagai penanggung, atau
avalist pih3k lain ;
------------------~-----------------
harus mendapat persetujuan dari Rapat Dewan

------- Pengurus.

-----------------------------~-----------
.---------------------- Pasal 9 --------------------
1. RAPAT DEWAN PENGURUS, yakni Rapat untuk
membahas- hal-hal yang bersifat strategis dan
dapat ------ dilakukan sesuai kebutuhan
--------;-:-------------
 .. ~.
Tahun b~ku Lembaga, berjalan . '~nggal satu --
:.-: :
da~
J
a
n
u
a
r
i

s
a
m
p
a
i

d
e
n
g
a
n

t
a
n
g
g
a
l

t
i
g
a
p
u
l
u
h
 satu---- Desember, dan untuk (d
ua
pertama pe
rt
saat berdirinya Lembaga ini ig
al
tigapuluh satu Desember tahun da
,,~~t~¥b,y~.;-_ebnealmas ri
(31-12-2016)'. ---------------- :--,: ju
ml
.'f ------------- ah
en su
" ~~~,;.~ ~ >;._

2. Pada tiap-tiap akhir t ahun

buJ<u,' ~Dewan ------ ar
:;: ··!fro
...;....
.. _-' a .
Pengurus dibuat laporan
mengenat~rkerjaan serta-
\ .f.~ I
perhi tungan pertanggung-j
ay.,Taban~:.rtiengkeenuaaingan
~. 1
lembaga dalam tahup buku yang
bersangkutan yang
bersama-sama dengan surat-
surat'" tanggungan----
jawab lainnya Dewan--
harus ----
Pendiri untuk
mendapatkan
pen
-~------------
ANGGARAN RUMAH

peraturan pelaksanaan,
serta mengadakan
. ------ (

perubahan-perubahan
Angaran Rumah Tangga
Ketentuan-ketentuan Rapat
Dewan Pengurus tersebut dalam
pasal 10 berlaku untuk Rapat
pembentukan---
dan perubahan Angaran Rumah
Tangga.
------- I K WID A S I
------- ---~-------------
-L-
-------------------- .Pasal 13
----------------------
- Lembaga ini dapat dibubarkan
oleh rapat ]\nggota-- Dewan
Pengurus, yang khusus diadakan
untuk -------- merundingkan hal
itu, rapat mana hartia dihadiri
oleh paling sedikit 2/3 (dua
pertiga) dari jumlah anggota
Dewan Pengurus, kep~t~san
diambil paling sedikit 2/3
 diangkat- dalarn Dewan Pengurus " be:d.kut
PENGAW}\.S Tuan SUYONOISWAHY~O~, Tel'$ebut---
dia t as , --------~.--::-~-""'.:.:-- --
I KETUA ---- Tuan BASURIRAHMATt, ersebut
ISEKRETARIS d.iat as
Tuan SUYANTOt, er sebu't diatas ; ----
I BENDAH.ARA. Tuan MUALIM, teL"sebut diatas ; -----
-------------------- RA.PAT - RA.PAT --c--:...--------:-----
" ,. ~~
~~
-------------- DEMIKIANLAH AKTA INI
~-----------
.~ " :f;;

- Dibua t dan diresrnikan di Ba

tanggal teL"sebut dalam kepala

~;;,
1. Nona FAIQOTtlL AMALIA, ....L. ~!~'-'- ~a:nt qqa l
~
·.·f. '
19-04-1994 (sernbilan belas
sembilan. .ra t us sembilan puluh empat) f 'Nal:ga

]\ieaal:a Indonesia, Pekerjaan Wiraswasta, bertempat

tinggal d i, Kabupaten Banyuwa nq.i , Kecarnatan

i"v{unCi:1r, De.:a:: Kedungringin, Dusun Kedungringin,

Rukun Tetangga
002 f Rukun Warga .014; dan -------------------------

2. Tuan MOliAMAD MUHLISIN, lahir di Banyuwanq

if tanggal tiga bulan April tahun seribu sembilan -
ratlls delapan pu.luh lima (03-04-1985) f be r t.empa; -

tinggal di dusun PeL"sen, Rukun Tetangga 011,

Rukun Warga 003, desa Kedungasri, kecamatan
----
Tegaldlimo, Kabupaten Banyuwanqi .----------------
Keduanya adalah Peqawai Kant.or Not ar.i s ;
-:-:....:--::-;---:-:::. -
- .... ~-~ - - .... .... ~ "'....
Keduanya sebagai saksi-saksi. ... ~----- .:.:~z
,:
---- . ~::.' J c'
.':L'.~~/~
~~~~;~-:;1;;:1~~Ij.
..;~::~1'~:~~:~2~~~'~'ii~~-
 TERlMA KASIH TELAH BERGABUNG KE DALAM
BARISAN PAHLAWAN KEUANGAN NEGARA

Yth. PERKUMPULAN lEMBAGA NURUl YAQIN,

Terima kasih Anda tefah terdaftar sebaqat Wajib Pajak (PUSAT) di
KPP Pratama Banyuwangi, JL ADI SUCIPTO Nemer 27 627, Telp
(0333)
428451;416897

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) adalah

nomor yang diberikan kepada VVajibPajak
sebagai sarana dalam administrasi perpajakan
dan digunakan sebagai tanda pengenal diri
'Najib Pajak dalam melaksanakan hak dan
kewajiban Perpajakan.

Bersama dengan password, Electronic Filing

ld·entification Number (EFIN), can/atau
digital certificate, NPWP digunakan sebagai
sarana untuk dapat mengakses layanan
perpajakan
ontine yang disediakan olen Direktorat Jenderal
Pajak

,:="';':,;:: f-'(.\l=-'( ,,~·..;,.):sf:\:lJL\~{

950820381627000 ~
 ~u·nt~~,~~di~.lla(ap
1i'kembllHkan e~~ Kantm CabanC§1
(,atl:ang fJe-FTY\)-anttJS. ANlK JAilM

Kilmor(.~g f!
k>, T~btitl9iID
Nama
Identi~S-

118 tU-U) tl 11 It 0')

Qt!! ~UlA.lUlfiJlE4e(til.
,.m8;:t
NO SA.

5 PenCluka una y-nq dtv a t~(\l' ar~ Surat Ku- aean dS\; wentltJ" din 'enabi,l"
d",n penepma kUd5.3 f fP/SII"tJPasp r) fJdalt. lay n.
4. PMvat~hguna n Buku Tabufigan :IKLUSOH?~plnak <.:> .gel fn€nlav res1ko

tanggung Jawab penabung ·-epenuhnya

5. p naukal1 d. Telter h r S In (ley ~ak n Buk\,JTabunQan 51 lUS <ian ii
\\ IOel1[1 dS eta lean) yang terlaku
dIP (KIP/51f'.-lINH(/N1SjAktlJ
PerubZlnar. loe·"itas aid ag. r ultaporkan KEpada B.an -
. B nk ernak menuLp ieRenU1g Taou09<lflcSI lOS 3.oabila 'feke'Olng su- a'
inelJmpatJI nata:> pasif dan t2lah 01 onfn",j }kanPlliak Bt'in. ~e ~saoah

ft{J~~ 1:-~~'
~Uf'.tl ,-,,'_U''\
~'l~
 ./
;/

PRQVINSI JAWA TIMUR

, KAi3QPAiEN BANYUWANGI
~"':2.:';~ ' i 0_ ..,.

On6040768DD1D~
'&A[lDi
X\lW4NC:;I, Q4-07'1968
./·lAi<G' GolOarah :B
UN'KRNAN.,

Ker..amata
Aga;';a .' _ , 'i;-~,S
Status Perllawinan: KAWIN
Pekerjaan , : PETANIIPEKEaUN
Kewarganegara.an:WNI
Berlaku Hingga' .: 04-07.2017

".-_- . "-_'.""""., ···'·'·"-'·"-'rr'".

•
 PROVINSI JAWA TIMUR
KABUPATEN BANYUWAN<:;I,
NIK 35100 b 040 i31:>.400P3.
Nama n
: WIRASWASTA
suvor- Kewarganegaraan;
o WNI
ISWAfiY Bertaku Hingga
ONO : SEUMUR HIDUP
-:
Tempati
Tgll.ahir
:
BANYU
WANGI;:
O<\~02~
·1964 .
•"'nis'ke1a
min .:
LAKI.(AKI
'. .: GOI:
Datal,,:::,
Alarnat.
'. :
DUSUN
KRNAN
·. .
RT/R
W
:
001/
006'
.
K
e
l
/
D
e
s
a

:
.
P
L
A
M
P
A
N
G
R
E
J
O

K
e
c
a
m
a
r
a
n

C
I
_
U
R
I
N
G
'
"
A
g
a
m
a

I
S
L
A
M
'
S
t
a
t
u
s

P
e
r
k
a
w
i
n
a
n
:

K
a
w
i
n

P
e
k
e
r
j
a
a
 A
N
G
I
1
f
.
·
0
3
·
2
B 0
A 1
N 5
Y
U
W

~~~~
=--- ./@:
~~--
~~-
~---
----
----
----
----
--
~~--
~,
.
'~2< ~.
"i,·
~KA
RTU
,'TA
N"~'
~
i~~:~
QUD
U~
;~;
~<g!
J·'·
RE
PU
BIl
lR·
:I
N·
I)'
Q~
Es'
IA
.. ,:, ".-.;,:,'
.<-...t,"7":77'
,:.~:·",:~
~~~,,;;~·
;.~;:-:-
~;.t~~t~:
~~t..i~:,.::'
\7;:-;7;·~
_;-.
~~~"
"" .
-- -.-

•
 'I, -
Lr·~----!,

k···
r f

i,
I
i
I
I

•
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI
PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP BlK KOMUNITAS

:.{L~r fitr~{~j 11'l~2~cY

.: .

}~ ~;;.J:~c,('/; fb\RGA. ~b~j~:~ _':'

Iji~ ;t
",f'j~I.,t- ",:".; i:~';-:'~ :,:i/o,' -:'.:<~>: ,'~;lSjT.A~8f'"i2:~',:1~5:,;:},~:?~;~~.
2R:;A~:~ ~ K·
= .
l {'::~.~·.~~:~;~/' ".,
L"
'~'~::e. ~~',;Z:'~"
1 Pasir 15 800000 12000000
2 Semen 500 50000 25000000
3 Papan Car 100 50000 5000000
4 Besi08 100 67500 6750000
5 Besi010 200 98000 19600000
6 BatuBata 10000 2600 26000000
7 Usuk 5cmx7cmx2,5m 150 45000 6750000
8 Usuk 5cmx7cmx2m 100 75000 7500000
9 Usuk 5cmx7cmx3m 80 75000 6000000
10 Balak8cmx12cmx4m 100 85000 8500000
11 Balak6cmx12cmx4m 70 65000 4550000
12 Reng jati2cmx3cm 23 3500000 7000000
13 Usuk rangkaplafan4cmx6cmx2m fP 3500000 28000000
14 EtemiUseng 100 300000 30000000
15 Cat Tembok 8 1500000 12000000
16 Paku 10 15 30000 450000
17 Paku 5 12 25000 300000
18 Cat Kayu 5 50000 250000
19 MinyatCat 10 35000 350000

Plampangrejo 25 Mei 2020

( BASUKI RAHMAT )
 PERKUMPULANLEMBAGA

NURUL YAQIN
DUSUN KRAJAN RT 02 RW 05 DESA PLAMPANGREJO
KEC. CLURING - BANYUWANGI HP. 081 336976 167

PEKERJAAN: PEMBANGUNAN GEDUNG DAN PERALATAN KERJA BLK KOMUNITAS

LOKASI : PERKUMPULAN LEMBAGA NURUL YAQIN DESA PLAMPANGREJO CLURING BANYUWANGI
TAHUN : 2020
KODE HARGA JUMLAH
URAIAN PEKERJAAN ANALISA SAT VOL SATUAN HARGA
( Rp ) ( Rp)
PEKERJAAN PENDAHULUAN
Pengukuran dan Pas.Bouwplak Ls a 1,000 800,000 1,600,000.00
Papan nama Kegiatan Ls Bh 1,000 100,000 500,000.00
1MB - M2 1,000 100,000 500,000.00
2,600,000.00
PEKERJAAN TANAH
Galian Pondasi 1 : 5 A.1 M3 14,000 17,187.50 555,921.88
Uragan Kembali A. 76 M3 3,723 17,187.50 2,363,980.47
2,919,902.35
PEKERJAAN PASANGAN
Pas.bata 1:5 G.33.j M3 23,760 400,095.30 9,506,264.33
Pasangan batu Kali G.32.e M3 20,000 317,709.92 6,354,198.40
Pasangan lantai Kramik G.30 M 150,000 69,394.38 10,409,157.00
26,269,619.73
PEKERJAAN BETON BETULANG
Pekerjaan Beton Bertulang Sloof/Balokai Sp.V.o M2 58,45 2,146,627.18 125,470.358,67
Pekerjaan Beton bertulang Plat Lantai Sp.v.o M3 56,95 2,146,627.18 122,250.417,0
247,720,775.00

PEKERJAAN KAYU DAN ATAP

Pekerjaan kayu Kelas II F.22 M3 8,000 3,285,15,00 99,281,200.00
Pekerjaan Papan kelas II F21.a M2 116,200 69,247.75 39,046,588.55
Pasangan Usuk 4/6 & Reng 2/3 Kayu Kis II F.16.b M2 56,100 42,831.80 37,402,863.98
Pemasangan bumbumbung Genteng H.2.a M2 30,349.00 2,702,578.90
Pejaten 56,100
Pasangan atap genteng Pejaten H.2.b M 16,500 36,508.56 702,391.24
Lisplank Kayu Kis II F.21 M2 18,240 99,627.00 3,817,196.48
Pekerjaan Kusen Pintu dan Jendela Kayu F.27 M3 0.112 3,230,425.00 362,744.42
Kis II
Pekerjaan pintu F.36.1 M2 8,900 174,443.50 1,552,547.15
Pekerjaan daun jendela Kaca 5 mm F.36 M2 2,138 260,617.50 557,069.91
185,425,180.63
PEK.BESIIPENGUNCIIPENGGANTUNG
Pasangan Kunci - Bh 3,000 45,000.00 535,000.00
Pasangan Engsel Pintu - Ps 9,000 10,000.00 90,000.00
Pasangan Engsel Jendela - Ps 10,000 7,500.00 75,000.00
Pasangan Gerendel Jendela - Bh 10,000 3,000.00 30,000.00
Pasangan Gerendel Pintu - Bh 6,000 4,000.00 24,000.00
Pasangan kait Angin - Stel 4,000 10,000.00 40,000.00
Pasangan Plat Beugei - Bh 6,000 15,000.00 90,000.00
Pasangan baut dan Mur - Bh 8,000 4,500.00 36,000.00
920,000.00
PEKERJAAN LlSTRIK
Pas.titik Lampu - Titik 10,000 100,000.00 1,000,000.00
Pas.Stop Kontak - Bh 6,000 12,500.00 75,000.00
Pas.Saklar tunggal - Bh 4,000 15,000.00 60,000,
Zekering Box 1 Group
\
- Bh 2,000 65,000.00 830,000
1,965,000
PEKERJAAN PENGECETAN
Cat kayu Sp.IXb M2 78,000 17,605.50 1,373,229
Cat Plapon Sp.IXe M2 200,000 25,140.00 5,028,100
6,401,329
PEKERJAAN SANI TASI
Kran Air% - Bh 1,000 51,199.50 51,199,
Closek Jengkok Porselin - Bh 1,000 74,500.00 74,500,
Bak mandi Bh Unit 1,000 84,000.00 84,000,
209,699
PEKERJAAN LAIN-LAIN
Transportasi Materian Ls a - 25,792,000.00 25,792,000
25,792,000

TOTAL 500,223,506
TERBILANG Lima Ratus Juta Dua Ratus Duapuluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Rupic
Unit Pengelola Keuangan Unit Pengelola Kegiatan

~
\
MUALIM FERI OWl SAPUTRA