Fix Referat RB (Anggi)
Fix Referat RB (Anggi)
PENDAHULUAN
Retinoblastoma adalah tumor ganas dalam mata yang berasal dari jaringan
embrional retina. Insidennya 1:14.000-1:20.000 kelahiran hidup. Retinoblastoma
dapat terjadi pada semua usia, namun paling sering terjadi pada anak-anak sebelum
usia 2 tahun. Sekitar 95% kasus retinablastoma didiagnosis sebelum usia 5 tahun.
Retinoblastoma secara tipikal didiagnosis selama tahun pertama kehidupan pada kasus
familil dan kasus bilateral sedangkan pada kasus unilateral secara sporadik didiagnosis
antara usia 1 dan 3 tahun. Onset setelah usia 5 tahun jarang namun dapat juga
terjadi.4,5-9
Retinoblastoma merupakan tumor yang dapat terjadi secara herediter (40%) dan non
herediter (60%). Retinoblastoma herediter meliputi pasien dengan riwayat keluarga positif
(10%) dan yang mengalami mutasi gen yang baru pada waktu pembuahan (30%).5,6 Bentuk
herediter dapat bermanifestasi sebagai penyakit unilateral atau bilateral. Pada bentuk
Retinoblastoma (RB) merupakan suatu bentuk keganasan intra okuler primer yang
sering ditemukan pada bayi dan anak-anak. Penyakit ini tidak hanya dapat
mengakibatkan kebutaan melainkan juga kematian. Umumnya retinoblastoma
didiagnosa di bawah usia 5 tahun1,3.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
b. Sklera
2
Sklera merupakan jaringan ikat fibrosa yang memberikan bentuk pada mata.
Bagian terdepan sklera adalah kornea yang transparan. Kornea memudahkan
sinar masuk ke bola mata.6,7
c. Uvea
Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Terdiri atas iris, badan siliar, dan
koroid. Pada iris terdapat pupil yang berfungsi mengatur jumlah sinar yang
masuk pada mata. Badan siliar terletak di belakang iris dan menghasilkan
akuos humor yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak di pangkal
iris di batas kornea dan sklera. 6,7
d. Retina
Retina merupakan membran neurosensoris yang akan mengubah sinar menjadi
rangsangan pada saraf optik untuk kemudian diteruskan ke otak. Retina
merupakan lapisan paling dalam dan mempunyai susunan sebanyak
sepuluh lapis. 6,7
2. Histologi Retina
Retina adalah lapisan yang tipis, semi transparan dan terdiri atas berlapilapis
jaringan saraf. Retina melapisi sekitar 2/3 bagian bola mata, yaitu hampir sama
luasnya dengan korpus siliaris, dan berakhir pada ora serrata. Permukaan luar
retina sensorik bertumpuk dengan lapisan epitel pigmen retina sehingga juga
bertumpuk dengan membrana bruch, khoroid dan sklera. Di sebagian besar
tempat, retina dan epitel pigmen retina mudah terpisah hingga membentuk ruang
subretina. Tetapi pada diskus optikus dan ora serata epitel pigmen retina saling
melekat kuat.6
3
Gambar 2.2 Lapisan retina6
2.3 Epidemiologi
Retinoblastoma terjadi pada 1 : 15.000 sampai 1 : 20.000 kelahiran hidup. Tidak
ada keterkaitan jenis kelamin atau ras terhadap kejadian RB. Sekitar sepertiga sampai
seperempatnya mampunyai riwayat penyakit keluarga dengan RB. Survival rate di
USA dan Inggris mencapai 90%. Retinoblastoma merupakan tumor yang dapat terjadi
secara herediter (40%) dan non herediter (60%). Retinoblastoma herediter meliputi pasien
dengan riwayat keluarga positif (10%) dan yang mengalami mutasi gen yang baru pada
waktu pembuahan (30%). 1-3
Sebanyak 80% pasien dengan RB terdiagnosis sebelum usia 3 tahun. Diagnosis
penyakit ini pada usia lebih dari 6 tahun sangat jarang. RB bilateral ditemukan pada
20-30% kasus dan biasanya pada usia yang lebih muda (usia 14- 16 bulan),
dibandingkan dengan RB unilateral (usia 29-30 bulan).2,3
4
2.4 Klasifikasi
Klasifikasi yang akan dijelaskan adalah klasifikasi menurut Reese-Ellsworth dan
International classification of intraocular retinoblastoma.
Retinoblastoma intraokular
Harapan hidup 5 tahun >90%. Retinoblastoma intraokular terdapat dalam mata
dan terbatas pada retina atau mungkin dapat meluas dalam bola mata.
Retinoblastoma intraokular tidak akan meluas menuju jaringan sekitar mata atau
bagian tubuh yang lain.
Retinoblastoma ekstraokular
Harapan hidup 5 tahun <10%. Retinoblastoma ekstraokular dapat meluas keluar
mata. Secara tipikal dapat mengenai sistem saraf pusat (SSP) dan tersering mengenai
sumsum tulang atau nodi limfe.
Salah satu sistem klasifikasi yang sering digunakan pada retinoblastoma
intraokular ialah Reese-Ellsworth classification; klasifikasi ini tidak digunakan pada
retinoblastoma ekstra-okular. Reese-Ellsworth mengembangkan sistem klasifikasi
retinoblastoma intra-okular untuk menandai pemeliharaan penglihatan dan kontrol
penyakit lokal ketika terapi external-beam merupakan satu-satunya pilihan terapi.
Klasifikasi Reese-Ellsworth tidak menyediakan informasi mengenai harapan hidup
pasien atau penglihatannya dan hanya mengklasifikasikan berdasarkan jumlah,
ukuran, lokasi tumor dan ada tidaknya vitreous seeds. Klasifikasi klinik
retinoblastoma yang lain ialah Essen classification
5
Group III Terdapat lesi di anterior Tumor soliter lebih besar
equator dari 10 diameter disc, di
belakang equator
Group B Tumor lebih besar (> 3 mm) atau tumor di macula, atau
tumor di subretina
6
2.5 Etiologi dan Patogenesis
Patogenesis retinoblastoma dihubungkan dengan delesi gen yang terletak pada
kromosom 13q14 yang mengkode protein anti-onkogen atau supresor retinoblastoma.
Kehilangan allel kromosom tersebut dapat terjadi setelah fertilisasi sehingga terjadilah
mutasi sel germinal. Kehilangan allel juga dapat terjadi hanya pada sel retina pada
satu mata yang terjadi saat embriogenesis, kejadian tersebut menghasilkan mutasi
somatik.3
3. Stadium retinoblastoma
a. Stadium leukokoria
Pada stadium ini pasien tidak merasakan gejala apapun hanya penglihatan
menurun sampai visus 0. Saat ini orang tua pasien merasa tidak ada masalah
dengan mata anaknya sehingga kadang dibiarkan padahal pada tahap inilah
pasien masih bisa diselamatkan dengan tindakan enukleasi. Jika pada
7
pemeriksaan patologi anatomi nervus optikus sudah terkena maka tindakan
selanjutnya adalah kemoterapi.9
b. Stadium glaukomatosa
Massa tumor sudah memenuhi seluruh bola mata sehingga gejala yang
nampak adalah gejala glaukoma. Gejala lain yang dapat nampak adalah
strabismus, uveitis dan hifema. Stadium ini biasanya hanya berlangsung
beberapa bulan sehingga jika terlambat ditangani akan masuk stadium
berikutnya. Penanganannya adalah dengan enukleasi dilanjutkan kemoterapi,
dapat juga kemoterapi dahulu untuk mengecilkan tumor baru kemudian
enukleasi.9
Gambar 2.3 Retinoblastoma stadium glaukomatosa pada pasien usia 2 tahun. Pasien
datang dengan keluhan mata menonjol
(proptosis) pada mata kanan 10
c. Stadium ekstraokuler
Pada stadium ini bola mata sudah menonjol (proptosis), akibat desakan massa
tumor yang sudah keluar ke ekstra okuler. Segmen anterior bola mata sudah
rusak dan keadaan umum pasien nampak lemah dan kurus.
8
Gambar 2.4 Retinoblastoma stadium ektraokuler pada pasien laki-laki usia 2 tahun.
Pasien datang dengan keluhan penonjolan pada mata kiri 10
d. Stadium metastasis
Stadium ini sangat buruk karena tumor sudah masuk ke kelenjar limfe pre
aurikuler atau sub mandibular. Tempat metastatis RB paling sering pada anak
adalah tulang kepala, tulang distal, otak, vertebra, dan viscera abdomen namun
di USA penyebaran penyakit jarang dijumpai karena pasien terdiagnosis pada
stadium dini.9
2.6 Diagnosis
Di USA kebanyakan kasus terdiagnosis pada keadaan tumor masih terbatas pada
intraokuler sedangkan pada negara berkembang biasanya terdiagnosis setelah terjadi
penyebaran. Diagnosis RB ditegakkan berdasarkan temuan klinik yaitu adanya satu
atau lebih massa berwarna keputihan pada retina, tumor tersebut bias ditemukan
dalam korpus vitreus (endofitik) atau pada spatium sub retina (eksofitik).11
1. Gejala Awal
Gejala RB yang paling sering adalah leukocoria (56%) atau pupil putih
(Gambar 2.5) namun gejala ini biasanya hilang timbul, tergantung pandangan
mata anak. Gejala ini biasanya ditemukan tidak sengaja oleh orang tua atau oleh
dokter saat pemeriksaan reflek cahaya.8,11
9
Gambar 2.2 Leukocoria pada mata kiri 11
Gejala lain yang dapat ditemukan adalah mata merah, nyeri dan strabismus.
Gejala-gejala tersebut biasanya terjadi karena adanya inflamasi pada mata,
peningkatan tekanan intraokuler dan glaucoma. Jika pasien datang dengan stadium
lanjut dapat ditemukan keluhan penonjolan pada mata yang bertambah besar. Pada
pemeriksaan dapat ditemukan injeksi, hifema atau hipopion pada kamera okuli
anterior dan ditemukan penonjolan massa pada satu atau dua mata.8,10,11
1. Leukocoria 56%
2. Strabismus 20%
3. Mata merah dan nyeri 7%
4. Glaukoma 7%
5. Gangguan penglihatan 5%
6. Asimptomatis 3%
7. Selulitis orbital 3%
8. Midriasis unilateral 2%
9. Heterochromia iridis 1%
10. Hifema 1%
2. Anamnesis
Pada pasien dengan kecurigaan RB maka perlu dilakukan anamnesis
lanjutan. Perlu ditanyakan onset dan durasi kelainan mata terutama lekocoria atau
strabismus. Kesehatan anak secara keseluruhan juga perlu ditanyakan. Adanya
penurunan berat badan atau selera makan dapat menjadi salah satu gejala yang
10
perlu diwaspadai. Pertanyaan tentang penglihatan yang perlu ditanyakan adalah
apakah pasien mengalami gangguan penglihatan seperti penglihatan kurang fokus,
perbedaan gerakan mata kanan dan kiri atau kesulitan meraih benda, dan ada atau
tidaknya nistagmus. Pertanyaan lain adalah ada tidaknya riwayat trauma terutama
pada mata serta riwayat penyakit keluarga dengan retinoblastoma.8,10,11
3. Pemeriksaan Fisik
Pasien anak yang diduga RB harus mendapatkan pemeriksaan fisik dan
penunjang lengkap oleh onkologis anak dan dokter mata. Pemeriksaan mata pada
anak yang tidak kooperatif dapat dilakukan dengan pengaruh anestesi
(examination under anesthesia). Beberapa hasil pemeriksaan yang dapat ditemui
pada pemeriksaan yaitu :
a. Penurunan visus biasanya dapat ditemukan pada anak yang sudah dapat
berkomunikasi dan kooperatif
b. Cover/uncover test dapat ditemukan adanya strabismus
c. Injeksi
d. Leukocoria
e. Hifema dan atau hipopion
f. Pada pasien kooperatif dapat dilakukan pemeriksaan slit lamp, biasanya
dapat ditemukan adanya uveitis atau glaucoma
g. Peningkatan tekanan intraokuler
h. Pemeriksaan funduskopi dilakukan dengan anestesi. Lesi kecil dapat
terlihat sebagai area tembus cahaya atau lesi berbentuk seperti kubah. Pada
lesi yang lebih besar dapat ditemukan area berwarna keputihan seperti
kapur. Tumor endofitik tumbuh kea rah corpus vitreum sedangkan
eksofitik tumor tumbuh ke spatium subretina.4,5,8
11
A B
Gambar 2.5 Hasil pemeriksaan funduskopi pasien RB. A) hasil
pemeriksaan mata kanan pasien RB dengan lesi kecil, tambak gambaran
keputihan di superotemporal, B) lesi RB besar, dimana tumor sudah
menyebar ke korpus vitreum11
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien yang dicurigai RB
adalah :
a. Ultrasonografi orbital : untuk konfirmasi adanya massa pada segmen
posterior mata dan kalsifikasi intralesi. USG mempunyai nilai akurasi
mencapai 80%, RB ditemukan adanya massa tumor hiperekoik dengan
kalsifikasi.
b. CT/MRI scan : pemeriksaan ini tidak dijadikan pemeriksaan rutin. MRI
dapat digunakan jika dicurigasi adanya penyebaran tumor pada intra
maupun ekstrakranial, adanya pinealblastoma/ trilateral retinoblastoma,
atau jika diagnosis diragukan.2,4
5. Gambaran Histopatologi
Diagnosis RB dapat dikonfirmasi secara histologi setelah dilakukan tindakan
enukleasi. Karakteristik histologi adalah adanya abnormalitas retinoblas dengan
nucleus hiperkromatik besar dan sedikit sitoplasma. Macam-macam derajat
diferensiasi retinoblastoma ditandai oleh pembentukan rosettes yang terdiri dari 3
tipe :
a. Flexner-Wintersteiner rosettes yang terdiri dari lumen sentral kosong yang
dikelilingi oleh sel kolumner tinggi. Nucleus sel ini lebih jauh dari lumen
b. Homer Wright rosettes, rosettes yang tidak mempunyai lumen dan sel
terbentuk mengelilingi masa proses eosinofilik
12
c. Fleurettes adalah focus sel tumor yang mana menunjukkan differensiasi
fotoreseptor, kelompok sel dengan proses pembentukan sitoplasma dan
tampak menyerupai karangan bunga.11
6. Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding RB adalah sebagai berikut :
a. Katarak kongenital dijumpai adanya pupil putih (leukocoria)
b. Persistent fetal vasculature/ PFV (sebelumnya disebut persistent
hyperplastic primary vitreous/ PHPV) adalah kegagalan regresi pembuluh
darah di korpus vitreum
13
2.7 Tatalaksana
Tatalaksana retinoblastoma melibatkan pendekatan multidisiplin. Dokter mata,
dokter onkologi, dokter ahli radioterapi, dokter patologi dan konselor genetik
merupakan para ahli yang harus dapat bekerja sama untuk manajemen pasien secara
komprehensif. Secara umum tatalaksana RB dibagi menjadi tatalaksana intraokuler
pada asal tumor dan ekstraokuler yang merupakan penyebaran tumor. Tatalaksana
tersering pada RB unilateral adalah enukleasi bulbi dengan cure rate > 95%. Kasus
RB bilateral biasanya ditangani dengan kemoterapi atau external beam radiation
(EBR).8
1. Krioterapi
Krioterapi dilakukan pada tumor ukuran kecil yaitu diameter maksimal 4 mm dan
ketebalan maksimal 2 mm. Biasanya dilakukan tiga kali dalam interval 46 minggu
sampai terjadi regresi tumor. Krioterapi dilakukan dengan alat yang dapat
mengeluarkan suhu – 60 sampai – 80 ᵒC sehingga terjadi krionekrosis tumor.1,4,12
2. Terapi laser
Terapi laser dilakukan pada tumor primer dengan ukuran kecil atau tumor dengan
ukuran besar yang telah mengecil setelah kemoterapi. Terapi laser tidak efektif
pada massa yang telah memenuhi korpus vitreus. Laser dimasukkan ke dalam
mata melalui oftalmoskop atau mikroskop indirek. Dua gelombang yang umum
digunakan adalah cahaya hijau dengan panjang gelombang 532 nM dan cahaya
inframerah dengan panjang gelombang 810 nM. Tujuan terapi ini adalah untuk
menghambat aliran darah ke tumor sehingga terjadi nekrosis jaringan tumor.1,4,5
3. Plaque brachyterapi
14
Terapi ini diindikasikan pada tumor dengan ukuran diameter kurang dari 16 mm
dan ketebalannya kurang dari 8 mm. Metodenya adalah dengan memancarkan
gelombang radioaktif ke tumor melalui sclera. Materi radioaktif yang biasa
digunakan adalah Ruthenium 106 dan Iodine 125. Keuntungan terapi ini adalah
kerusakan minimal pada struktur normal di sekitarnya.4,5
4. Enukleasi
Enukleasi adalah tindakan yang paling umum dilakukan pada pasien RB yang
sudah berkembang. Enukleasi biasanya dilanjutkan dengan terapi lainnya untuk
mencegah metastasis. Tindakan ini biasanya dilakukan pada RB intraokuler yang
sudah diikuti adanya neovaskularisasi iris, glaucoma sekunder, invasi tumor ke
kamera okuli anterior, tumor mengisi > 75% korpus vitreus, tumor nekrosis
dengan inflamasi orbital sekunder dan tumor yang berhubungan dengan adanya
hifema atau hemoragik vitreus.4,5,8 Beberapa hal yang harus diperhatikan pada
tindakan enukleasi adalah :
a. Manipulasi minimal
b. Menghindari perforasi mata
c. Mendapatkan tunggul nervus optikus > 15 mm
d. Melakukan inspeksi hasil enukleasi untuk mengetahui perluasan tumor ke
ekstraokuler dan keterlibatan nervus optikus
e. Jaringan segar hasil enukleasi segera dikirim ke laboratorium untuk
pemeriksaan patologi anatomi.8
5. Kemoterapi
Kemoreduksi adalah istilah yang menjelaskan proses reduksi volume tumor
dengan kemoterapi. RB dengan kemoterapi saja bukanlah tindakan kuratif yang
efektif karena kemoterapi ini harus diikuti dengan terapi local lainnya. Gabungan
kemoterapi dan terapi fokal dapat meminimalisis kebutuhan untuk enukleasi .4,5,8,12
Tabel menjelaskan regimen kemoterapi yang sering digunakan. Terapi standar
digunakan untuk RB dengan ukuran kecil dan sedang , sedangkan dosis tinggi
untuk tumor yang lebih lanjut.
15
Hari kedua Etoposide
7. Terapi suportif
a. Pemasangan prosthesis atau mata buatan setelah enukleasi, tindakan ini
merupakan bagian yang cukup penting untuk rehabilitasi. Biasanya dilakukan
beberapa minggu setelah operasi
b. Dukungan psikologis untuk pasien dan keluarganya
c. Penggunaan pelindung mata pada mata yang sehat saat beraktivitas
d. Konseling pada keluarga tentang risiko RB pada anggota keluarga lainnya. 4
16
2.8 Diagnosis Prenatal dan Metode Screening
Apabila terdapat riwayat penyakit keluarga dengan retinoblastoma,maka dapat
dilakukan pemeriksaan untuk menghindari kejadian RB atau melakukan deteksi awal.
1. Pre-implantation genetic diagnosis (PIGD)
PIGD merupakan screening yang dilakukan terutama saat dilakukannya invitro
fertilization untuk memilih embrio yang akan diimplantasikan ke uterus ibu.
Screening dilakukan saat fase blastosit dimana satu sel diperiksa untuk melihat
ada tidaknya mutasi.
17
2.9 Prognosis
1. Prognosis terhadap kehidupan
Tumor yang tidak diterapi dapat mengakibatkan invasi local dan
metastasis dan biasanya pasien akan meninggal dalam jangka waktu kurang
dari 2 tahun. Kasus yang jarang dapat terjadi perhentian pertumbuhan tumor
secara spontan dan membentuk retinoma, atau nekrosis dan menyebabkkan
phtisis bulbi.4,12
Tumor dengan ukuran kecil atau sedang jika diterapi dengan tepat dapat
mempunyai survival rate mencapai 95% (pada negara maju) sedangkan pada
negara berkembang adalah sekitar 50%. Prognosis yang buruk berhubungan
dengan ukuran tumor, keterlibatan nervus optikus, penyebaran ekstraokuler
dan usia yang lebih tua saat onset.4,9
2. Prognosis penglihatan
Di negara maju prognosis penglihatan retinoblastoma cukup bagus yaitu
dapat mencapai 50% pada mata yang tidak di-enukleasi. Prognosis
penglihatan pada mata yang tidak terkena tumor mencapai lebih dari 80%.4
18
BAB III
KESIMPULAN
19
DAFTAR PUSTAKA
20