PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 57 JAKARTA
Jl. Kedoya Raya Kebon Jeruk - Jakarta Barat, 11520 Telp/Fax: 5801665
Website : www.sman57jkt.com – E-mail : sma57jkt@yahoo.com

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala Sekolah: Setianungrum M,Pd

Nama Sekolah : SMA Negeri 57 Jakarta
NIK/NIP : NIP. 19720731198022003
Nomor HP : 081283817925
Dengan ini menunjuk dan memberikan kuasa kepada:

Nama : Septian Lia Haryani S,Pd

NIK/NIP : NIK .3173066509880010
Jabatan : (Non PNS)
Nomor HP : 082297802588
No. Rek. Bank DKI : 428-23-06871-5

Untuk:
1. Menerima uang transportasi peserta kegiatan Masa Orientasi Paskibra Tahun 2019 dari Suku
Dinas Pemuda dan Olahraga Kota Administrasi Jakarta Barat dan kemudian disampaikan
kepada siswa/i kami yang menjadi peserta pada kegiatan tersebut;
2. Melampirkan fotocopy KTP dan halaman pertama buku tabungan/rekening Bank DKI yang
memuat informasi nama dan nomor rekening.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 23 September 2019

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai 6.000

Setianingrum, M.Pd.
Kepala SMA Negeri 57 Septian Lia Haryani S,Pd