PASKIBRA

SMA NEGERI 57
JAKARTA - BARAT
Jl. Raya Kedoya Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Telepon / Fax : 5801665

Jakarta, 25 Oktober 2019

No :PP.02/PASKIBRA/XI/15
Lamp :
Hal : Permohonan Izin Orang Tua

Yang Terhormat,
Orang Tua/Wali Murid
Ditempat

Sehubungan dengan di adakannya acara Pengukuhan dan Pelantikan Anggota PASKIBRA SMA
Negeri 57 angkatan 2020 yang akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Jumat – Sabtu, 1 – 2 November 2019
Waktu : 16.00 s/d 10.00 WIB
Tempat : SMAN 57 JAKARTA

Demi terlaksananya acara tersebu, kami memohon bantuan kepada Bapak/Ibu Wali Murid untuk
dapat memberikan izin kepada putra/putrinya untuk mengikuti Pengukuhan dan Pelantikan
PASKIBRA SMA Negeri 57 Jakarta.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kepala SMAN 57 Jakarta Pembina PASKIBRA

Setianingrum, M.Pd. Drs. Samsudi

NIP : 196509122016061001 NIP :19720731198022003

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya selaku orang tua / wali murid dari :

Nama : .....................................................

Kelas : ......................................................

MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN (coret yang tidak perlu)

Anak saya selaku Anggota PASKIBRA SMAN 57 JAKARTA untuk mengikuti acara pengukuhan
dan Pelantikan PASKIBRA SMAN 57 JAKARTA.
Orang Tua/Wali Murid
 PASKIBRA
SMA NEGERI 57
JAKARTA - BARAT
Jl. Raya Kedoya Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Telepon / Fax : 5801665

(...................................)