WADOKAI KARATE-DO INDONESIA Pas Foto

KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

FORMULIR PENDAFTARAN

Dojo Wadokai Karatedo Indonesia

SDN 61 Muara Sabak Barat

Keterangan diri :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..

Nama Panggilan : …………………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………..

Hobi : …………………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Nomor Handphone : …………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………………………………………..

Riwayat organisasi beladiri : …………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bergabung dengan Dojo Wadokai Karatedo Indonesia SDN 61
Muara Sabak Barat, dan bersedia mengikuti semua peraturan yang berlaku di perguruan.

Muara Sabak Barat,……………………………………….2024

Mengetahui Yang bersangkutan,

Orang tua/ Wali Murid

( ……………………………………………………… ) ( ……………………………………………………… )

Pelatih Utama
Dojo SDN 61 Muara Sabak Barat

( Purwo Nugroho )
DAN III Wadokai Indonesia

Sekretariat : Jl. P Diponegoro, Komplek Perkantoran Bukit Menderang, Rano HP. +6281373228332
 WADOKAI KARATE-DO INDONESIA
KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

Sekretariat : Jl. P Diponegoro, Komplek Perkantoran Bukit Menderang, Rano HP. +6281373228332