FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MASALAH PSIKOSOSIAL

TEMPAT KUNJUNGAN: Bed 10/Cempaka TGL KUNJUNGAN: 10 / 02 / 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny R. M. Tanggal pengkajian : 10 / 02 / 2020
Umur : 35 Tahun Informan : Klien dan Keluarga
Pendidikan : SD
Alamat : Pasuruan – Jawa Timur

II. ALASAN KUNJUNGAN

Sesak napas dan badan lemah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, semakin
berat selama 1 minggu terakhir, batuk, berat badan terus menurun. Klien masuk di rumah
sakit pasuruan dan dirawat selama 1 minggu kemudian dirujuk ke RST karena tidak ada
perubahan.

III. FISIK
1. Tanda vital : TD: 100 / 60 mmHg N: 90 x/’ S: 36 oC RR: 34 x/’
TB: 150 cm BB: 42 kg
2. Keluhan fisik :( ) ya ( ) tidak
Pemeriksaan fisik : Klien Nampak lemah, terpasang oksigen 10 l/mnt,
terpasang infus NS 20 tpm, kulit lembab, turgor baik, warna kulit cokelat, mata cekung,
nampak pucat, konjungtiva anemis, kebersihan mulut kurang, tidak ada pembengkakan
pada leher, dada simetris, tidak ada nyeri tekan, klien mengeluh nyeri dada, tidak ada
krepitasi, Gerakan dada cepat, ronchi (+), perut kempes, tidak ada pembengkakan,
ekstremitas atas: terpasang infus pada lengan kanan, ektremitas bawah normal, kuku
Panjang dan bersih. Klien tidak aktif berkomunikasi secara verbal, sering berkomunikasi
dengan non verbal/isyarat.

Pemeriksaan penunjang: BTA (+)

Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru
Terapi : IVFD NS 20 tpm, Cotrimoxaxol, Metilprednisolon, OAT dan ARV.
Masalah Keperawatan: Gangguan pola napas.

1
IV. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
(√ ) perubahan ukuran fisik (√ ) proses patologi penyakit
(√ ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
(√ ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
(√ ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
Jelaskan: Klien mengatakan mengalami penurunan berat badan yang sangat besar
sekitar 12 kg dalam 4 bulan terakhir.
Masalah keperawatan: Gangguan konsep diri : Gambaran diri

b. Role/peran
(√ ) transisi peran karena sakit ( ) konflik peran ( ) keraguan peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran
Jelaskan: Klien mengatakan tidak dapat merawat anaknya selama sakit. Suami
klien meninggal satu tahun yang lalu, anak klien saat ini tinggal dengan
kakek/neneknya.
Masalah Keperawatan: Perubahan kosnep diri : Peran

c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan: Klien mengatakan sebagai seorang yang tidak tahu kenapa menderita
penyakit seperti ini.
Masalah Keperawatan:

d. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi (√ ) keluhan fisik

2
 ( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan: Klien mengatakan sangat khawatir dengan badannya yang semakin kurus.
Masalah Keperawatan:

e. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram ( ) tidak memiliki harapan ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) terserah pada nasib ( ) tidak ingin berusaha (√ ) merasa tidak berdaya
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) enggan membicarakan masa depan
Jelaskan: klien dan keluarga mengatakan tidak tahu harus berbuat apa dengan
penyakit yang dialami dan tidak tahu apakah pengobatan ini akan berhasil bagi
kesembuhan penyakitnya,
Masalah Keperawatan: Gangguan konsep diri: Ideal diri; Ketidak berdayaan

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang terdekat: Anak, saudara kandung dan ibu.
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Selama sakit tidak bergabung
dalam kegiatan bersama kelompok atau masyarakat.
c.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien malu karena sering
menderita sakit, jarang berkumpul dengan orang disekitar, klien banyak berdiam diri
dalam rumah.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : Menarik diri

3. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan: Klien dan kelaurga mengatakan menyerahkan kondisi
kesehatannya kepada TYME
b Kegiatan ibadah: Klien jarang beribadah selama sakit, lebih banyak mengeluh
tentang kondisi kesehatannya.
Masalah Keperawatan: Distress Spiritual

4. KECEMASAN
a. Perilaku
( ) hiperaktif (√) gelisah ( ) tremor
(√) gugup ( ) agitasi ( ) hiperventilasi
( ) cenderung mendapat celaka ( ) menarik diri
( ) menghalangi (√) menghindar ( ) melarikan diri dari masalah

3
 Jelaskan: Klien tidak banyak menjawab pertanyaan, Nampak gelisah, tidak
mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal, sering menggunakan komunikasi
non verbal.
Masalah Keperawatan: Kecemasan

b. Kognitif
( ) perhatian terganggu (√) konsentrasi buruk ( ) pelupa
( ) salah dalam memberikan penilaian ( ) pre-okupasi
( ) hambatan berfikir (√) persepsi menurun ( ) kreativitas menurun
(√) bingung ( ) sangat waspada ( ) kehilangan obyektivitas
( ) takut cidera/kematian ( ) takut kehilangan control
Jelaskan: Klien tidak mampu menjelaskan penyakitnya, tidak mengetahui
penyebab penyakitnya
Masalah Keperawatan: Defisit pengetahuan

c. Afektif
( ) mudah terganggu (√ ) tidak sabar (√) gelisah
(√) tegang (√) khawatir (√) ketakutan
(√) gugup ( ) terror ( ) alarm
Jelaskan: Klien nampak lemah, tatapan mata kosong, wajah tegang, panik saat
tekanan oksigen berkurang, gugup saat wawancara.
Masalah Keperawatan: Kecemasan

d. Fisiologis
( ) ketakutan fisik ( ) bicara cepat ( ) tekanan darah meningkat
( ) persepsi menyempit (√) nadi cepat (√) mulut kering
( ) menggigil ( ) sering kencing (√) kepala pening
(√) mual ( ) diare (√) sukar tidur
( ) otot tegang (√) penglihatan kabur ( ) palpitasi
(√) rasa sakit di dada ( ) iritabel (√) gangguan pola makan
Jelaskan: Klien mengatakan susah tidur, nafsu makan menurun, setiap makan
tersedak, batuk.
Masalah Keperawatan: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

5. KEHILANGAN
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan

4
 ( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan: Klien mengatakan telah ikhlas akan kematian suaminya tahun lalu.
Masalah Keperawatan: -

b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) marah pada orang lain
( ) meningkatnya kesadaran klien pada realita
Jelaskan: Klien mengatakan merasa terpukul saat kematian suaminya, tetapi
bias diatasi.
Masalah Keperawatan: -

c. Tahap bargaining /tawar menawar

( ) Ingin menunda kehilangan ( ) Wawasan mulai terbuka
Jelaskan : Klien mengatakan ikhlas akan kematian suaminya karena
memikirkan anaknya yang masih kecil
Masalah Keperawatan :…-

d. Tahap depression / depresi

( ) Suasana berkabung ( )Tidak banyak bicara
( ) Sering menangis ( ) Sedih dan putus asa
Jelaskan : Klien mengatakan tidak tahu dirinya menderita penyakit yang sama
dengan suaminya
Masalah Keperawatan : -

e. Tahap Acceptance/Penerimaan
( √ ) Menerima kenyataan ( ) Mulai timbul rasa tanggung
jawab
( ) Sering bertanya ( ) Mudah koordinasi
Jelaskan : Klien mengatakan sudah menerima kematian suaminya, saat ini
focus pada perawatan anaknnya.
Masalah Keperawatan : -

5
MEKANISME KOPING
Adaptif: Maladaptif

PASIF

Masalah Keprawatan: -

V. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Pola Napas
2. Gangguan Konsep diri : Gambaran diri
3. Gangguan konsep diri : Ideal diri
4. Gangguan Konsep diri : HDR
5. Isolasi sosial : Menarik diri
6. Kecemasan
7. Deficit pengetahuan
8. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Ketidak berdayaan

6
VI. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
NO. DATA MASALAH

1 DS : Klien mengeluhkan kondisi fisik yang terus Gangguan konsep diri : Harga
menurun, klien mengatakan kehilangan berat diri rendah
badan sekitar 12 kg dalam 4 bulan terakhir,
merasa

DO : Nampak lemah, mata cekung, perubahan

ukuran fisik, mengeluhkan kondisi tubuhnya,
menggunakan Bahasa non verbal.

2 DS : Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu Ketidakberdayaan

proses penyakitnya, tidak tahu apakah akan
sembuh, tidak tahu harus berobat kemana untuk
kesembuhannya, merasa tidak berdaya.

DO : Nampak lemah, terpasang O2 10 l/mnt, tirah

baring, panik saat tekanan oksigen menurun.

3 DS : Keluarga mengatakn klien jaranag berkumpul Isolaso social : Menarik diri

dengan kelompok selama sakit, sering menyendiri
di rumah, tidak mengikuti kegiatan bersama.

DO: komunikasi verbal minimal, tatapan kosong,

menggunakan isyarat dalam menjawab
pertanyaan.

4 DS: Klien mengatakan tidak dapat tidur karena Kecemasan

batuk, takut makan karena sering tersedak saat
menelan makanan, klien mengatakan cemas
dengan kondisinya.

DO : Klien Nampak gelisah, sesak (+), batuk (+),

porsi makan tidak dihabiskan, panik saat tekanan
oksigen berkurang, berkeringat.

VII. POHON MASALAH

Gangguan konsep
diri : HDR

7
 Perubahan
penampilan fisisk Ketidakberdayaan

Gangguan pola
napas Isolasi sosial :
Nutrisi kurang dari Menarik diri
kebutuhan

Asupan nutrisi
Bersihan jalan
kurang Kecemasan
napas tidak effektif

Anorexia
Krisis situasional
Peningkatan Sekret

Respon Inflamasi Penyakit kronis dan

menular
Infiltrasi Paru

TB Paru

Mycobacterium Tuberkulosis
dan Penyakit lainnya

Penurunan daya tahan tubuh

VIII . PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
2. Ansietas
3. Ketidakberdayaan
4. Isolasi social : Menarik diri

8
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny R M Tanggal : 10 / 02 / 2020
Dx Medis : TB Paru (+) Ruang : Cempaka / bed 10
N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O

1 Kecemasan Tindakan Keperawatan pada klien Tindakan Pada Pasien :

1. Bina hubungan saling percaya.
1) Klien dapat mengenal ansietas
Dalam membina hubungan saling percaya perlu
2) Klien dapat mengatasi ansietas melalui
dipertimbangkan agar pasien merasa aman dan
latihan relaksasi
nyaman saat berinteraksi. Tindakan yang harus
3) Klien dapat memperagakan dan
dilakukan dalam membina hubungan saling percaya
menggunakan latihan relaksasi untuk
adalah sebagai berikut.
mengatasi ansietas.
 Mengucapkan salam terapeutik.
4) Melibatkan Keluarga dalam latihan yang
 Berjabat tangan.
telah disusun.
 Menjelaskan tujuan interaksi.
Tindakan keperawatan pada keluarga
 Membuat kontrak topik, waktu, dan tempat setiap
1. Keluarga mampu mengenal masalah kali bertemu pasien.
ansietas pada anggota keluarganya. 2. Bantu pasien mengenal ansietas.
2. Keluarga mampu memahami proses  Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan
terjadinya masalah ansietas. menguraikan perasaannya.
3. Keluarga mampu merawat anggota  Bantu pasien menjelaskan situasi yang
keluarga yang mengalami ansietas. menimbulkan ansietas.
4. Keluarga mampu mempraktikkan cara
 Bantu pasien mengenal penyebab ansietas.
merawat pasien dengan ansietas.
 Bantu pasien menyadari perilaku akibat ansietas.
9

2 Isolasi social : menarik diri
5. Keluarga mampu merujuk anggota 3. Ajarkan pasien teknik relaksasi untuk meningkatkan
keluarga yang mengalami ansietas. kontrol dan rasa percaya diri.
 Pengalihan situasi.
 Latihan relaksasi dengan tarik napas dalam,
mengerutkan, dan mengendurkan otot-otot.
 Hipnotis diri sendiri (latihan lima jari).
4. Motivasi pasien melakukan teknik relaksasi setiap kali
ansietas muncul.
Tindakan pada keluarga:
1. Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien.
2. Diskusikan tentang proses terjadinya ansietas serta
tanda dan gejala.
3. Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari
ansietas.
4. Diskusikan cara merawat pasien dengan ansietas
dengan cara mengajarkan teknik relaksasi.
o Mengalihkan situasi.
o 2) Latihan relaksasi dengan napas dalam,
mengerutkan, dan mengendurkan otot.
o 3) Menghipnotis diri sendiri (latihan lima jari).
5. Diskusikan dengan keluarga perilaku pasien yang
perlu dirujuk dan bagaimana merujuk pasien.
1. TUK 1: dapat membina hubungan saling
10
 percaya;
2. TUK 2: pasien dapat menyebutkan
penyebab menarik diri;
3. TUK 3: pasien dapat menyebutkan
keuntungan berhubungan dengan orang
lain dan kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain;
4. TUK 4: pasien dapat melaksanakan
hubungan social secara bertahap;
5. TUK 5: pasien dapat mengungkapkan
perasaannya setelah berhubungan
dengan orang lain;
6. TUK 6: paisen dapat memberdayakan
system pendukung atau keluarga mampu
mengembangkan kemampuan pasien
untuk berhubungan dengan orang lain;
7. TUK 7: pasien dapat menggunakan obat
dengan benar dan tepat.

N DIAGNO TINDAK PERTEMUAN

O SA AN 1 2 3 4 5 S.D 12

11
1 ISOLASI PASIEN 1. Identifikasi penyebab isolasi 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi
SOSIAL: sosial, siapa yang serumah, bercakap-cakap bercakap-cakap bercakap-cakap saat kegiatan
MENARI siapa yang dekat, yang tidak (berapa orang). Beri (berapa orang) melakukan 4 kegiatan bercakap-
K DIRI dekat, dan apa sebabnya. pujian. saat melakukan 2 harian. Beri pujian. cakap saat
2. Keuntungan punya teman 2. Latih cara bercakap- kegiatan harian. 2. Latih cara bercakap- melakukan
dan bercakap-cakap. cakap dengan 2 orang Beri pujian. cakap dalam kegiatan kegiatan
3. Kerugian tidak punya teman lain dalam 2 kegiatan 2. Latih cara sosial: belanja ke harian dan
dan tidak bercakap-cakap. harian. bercakap-cakap warung, meminta sosialisasi.
4. Latih cara bercakap-cakap 3. Masukkan pada jadwal (4-5 orang) sesuatu, menjawab Beri pujian.
dengan anggota keluarga kegiatan untuk latihan dalam 2 kegiatan pertanyaan. 2. Latih kegiatan
dalam 1 kegiatan harian. bercakap-cakap harian baru. 3. Masukkan pada harian.
5. Masukkan dalam jadwal dengan 2-3 orang: 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk 3. Nilai
untuk kegiatan harian. tetangga atau tamu, jadwal kegiatan latihan bercakap- kemampuan
saat melakukan untuk latihan cakap dengan >5 yang telah
kegiatan harian. bercakap-cakap orang, orang baru, mandiri.
dengan 4-5 saat melakukan 4. Nilai apakah
orang saat kegiatan harian, dan isolasi sosial
melakukan 4 sosialisasi. teratasi.
kegiatan harian.
KELUAR 1. Diskusikan masalah yang 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi
GA dirasakan dalam merawat keluarga dalam keluarga dalam keluarga dalam kegiatan
pasien. merawat/melatih merawat/melatih merawat/melatih keluarga
2. Jelaskan pengertian, tanda pasien bercakap-cakap pasien bercakap- pasien bercakap- dalam
dan gejala, dan proses saat melakukan cakap saat cakap saat merawat/melat
terjadinya isolasi sosial kegiatan harian. Beri melakukan melakukan kegiatan ih pasien

12
 (gunakan booklet). pujian. kegiatan harian harian, RT, bercakap-
3. Jelaskan cara merawat 2. Jelaskan kegiatan dan rumah berbelanja. Beri cakap saat
isolasi sosial. rumah tangga yang tangga. Beri pujian. melakukan
4. Latih cara merawat: dapat melibatkan pujian. 2. Jelaskan follow up ke kegiatan
bercakap-cakap saat pasien bercakap-cakap 2. Jelaskan cara PKM, tanda kambuh harian, RT,
melakukan kegiatan harian. (makan, solat melatih pasien dan rujukan. berbelanja,
bersama). dalam melakukan 3. Anjurkan membantu kegiatan lain
3. Latih cara membimbing kegiatan sosial, pasien sesuai jadual dan follow up.
pasien bercakap-cakap seperti dan memberi pujian. Beri pujian.
dan member pujian. berbelanja, 2. Nilai
meminta kemampuan
sesuatu, dll. keluarga
3. Latih keluarga merawat
mengajak pasien pasien.
belanja. 3. Nilai
kemampuan
keluarga
melakukan.

13
 RESUME KEPERAWATAN
Nama : NY R. M Tanggal : 10/ 02 /2020
Dx Medis : TB Paru (+) Ruang : Cempaka / Bed 10
S O A P I E

Klien mengatakan Klien Nampak Kecemasan / 1. Bina hubungan saling 09.00 Interaksi I S : Klien mengatakan masih
tidak dapat tidur gelisah, sesak Ansietas percaya cemas dengan penyakitnya.
1. Memperkenalkan diri dan
karena batuk, (+), batuk (+), 2. Bantu pasien mengenal
menanyakan data
takut makan porsi makan tidak ansietas
identitas klien;
karena sering dihabiskan, panik 3. Ajarkan Teknik relaksasi O : KU lemah, ekspresi wajah
2. Membantu pasien
tersedak saat saat tekanan dan distraksi tegang, tatapan mata kosong,
mengenal ansietas;
menelan oksigen 4. Latihan melakukan tehnik berkeringat, napas cepat dan
3. Mengajarkan Teknik
makanan, klien berkurang, pengalihan situasi dangkal.
relaksasi (Teknik napas
mengatakan berkeringat.
dalam) untuk mengatasi
cemas dengan
kecemasan;
kondisinya. A: Masalah kecemasan belum
4. Melatih klien mengalihkan
teratasi
situasi yang menyebabkan
kecemasan dengan
beristirahat/ bercerita
P: Lanjutkan SP 2
dengan anggota
keluarga / perawat. 1. Evaluasi kemampuan klien
11.00 Interaksi II mengenal penyebab
1. Mengukur TTV kecemasan
2. Mengajarkan Teknik 2. Evaluasi kemampuan klien
distraksi dan mengulang melakukan relaksasi dan
14
 latihan relaksasi distraksi untuk mengatasi
3. Melatih klien kecemasan
mengungkapakan 3. Libatkan keluarga dalam
perasaan dengan intervensi
berceritera dengan
keluarga atau perawat.
13. 00 Interaksi III
1.Mengukur tanda – tanda
vital
2.Mengevaluasi kecemasan
3.Mengevaluasi
kemampuan klien
melakukan Teknik
distraski dan relaksasi
untuk mengatasi
kecemasan.
Keluarga komunikasi verbal Isolasi social : 1. Identifikasi penyebab 09.00 Interaksi I S : Keluarga mengatakan klien
mengatakn klien minimal, tatapan Menarik diri isolasi social, siapa yang belum banyak berkomunikasi
1. Memperkenalkan diri dan
jaranag kosong, dekat dan siapa yang
memanggil nama klien;
berkumpul menggunakan tidak dekat, siapa yang
2. Mengidentifikasi penyebab
dengan kelompok isyarat dalam tinggal serumah; O: Komunikasi menggunakan
isolasi social,
selama sakit, menjawab 2. Jelaskan pentingnya Bahasa isyarat
mengidentifikasi anggota
sering menyendiri pertanyaan. keuntungan punya teman
keluarga yang tinggal
di rumah, tidak dan bercakap – cakap;
serumah, mengidentifikasi
mengikuti 3. Kerugian punya teman A: Masalah Isolasi social belum
hubungan dengan
15
kegiatan dan tidak bercakap – anggota keluarga; teratasi
bersama. cakap; 3. Menjelaskan keuntungan
4. Latihan cara bercakap – punya teman untuk
cakap dengan anggota bercakap - cakap dan P: Lanjutkan SP 2
keluarga; kerugian tidak punya
5. Masukan dalam jadwal teman.
untuk kegiatan harian; 11.00 Interaksi II

1. Latihan cara bercakap –

cakap dengan anggota
keluarga
2. Latihan cara bercakap –
cakap dengan perawat;
3. Membuat jadwal bercakap
– cakap dalam kegiatan
harian.
13. 00 Interaksi III

1. Mengevaluasi kegiatan
bercakap – cakap,
memberikan pujian atas
keberhasilan klien;
2. Melatih cara bercakap –
cakap dengan orang lain
diluar anggota keluarga
3. Membuat jadwal bercakap
16
 – cakap dengan orang lain
/ perawat.

17
 CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama Pasien : Ny R M
Alamat : Pasuruan – Jawa Timur
No RekamMedis : 362555
TANGGAL
HASIL ASESSMENT PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
DAN JAM

11/02/2020

S : Klien mengisyaratkan cemas terhadap kondisi

penyakitnya,takutmakan karena sering tersedak dan batuk saat makan.

O: Klien Nampak gelisah, belum dapat berkomunikasi dengan baik

secara verbal, terpasang O2 10 l/mnt, panik saat tekanan oksigen
berkurang, pandangan kosong, TD : 110/70, N 100 x/mnt, RR 34 x/mnt.

A: Masalah ansietas belum teratasi

D/: TB (+)

T/: 1. Infus NS 20 tpm

2. OAT

3. ARV

4. Odansentron Injeksi 3 x 1

5. O2 10 – 15 Ltr/ Mnt

P:

1. Lanjutkan intervensi 1 – 4

18
2. Evaluasi kemampuan klien melakukan Teknik relaksasi dan distraksi
3. Libatkan keluarga dalam intervensi

(______________________________________)

19
 RESUME KEPERAWATAN
Nama : NY R. M Tanggal : 12/ 02 /2020
Dx Medis : TB Paru (+) Ruang : Cempaka / Bed 10
S O A P I E

Klien mengatakan Klien Nampak Kecemasan / Intervensi pada klien 09.00 Interaksi I S : Klien mengisyaratkan
tidak dapat tidur gelisah, sesak Ansietas memahami penyebab ansietas,
5. Bina hubungan saling 5. Menyapa klien dan
karena batuk, (+), batuk (+), melaporkan latihan relaksasi
percaya; keluarga, melakukan
takut makan porsi makan tidak dan distraksi saat cemas,
6. Bantu pasien mengenal kontrak waktu, tempat dan
karena sering dihabiskan, panik keluarga melaporkan klien tidak
ansietas; topik diskusi
tersedak saat saat tekanan mau makan karena takut
7. Ajarkan Teknik relaksasi 6. Mengajarkan klien cara
menelan oksigen tersedak dan batuk saat makan.
dan distraksi; mengenal penyebab
makanan, klien berkurang,
8. Latihan melakukan tehnik ansietas, akibat
mengatakan berkeringat.
pengalihan situasi; kecemasan yang tidak
cemas dengan O : klien dapat mempraktekan
Intervensi pada keluarga diatasi tehnik mengatasi
kondisinya. Teknik napas dalam, wajah
kecemasan.
1. Diskusikan masalah Nampak tegang, panik saat
7. Mengajarkan Teknik
yang dihadapi oleh pergantian tabung oksigen.
relaksasi dan distraksi
keluarga selama klien
pada klien untuk
sakit;
mengatasi kecemasan.
2. Diskusikan cara merawat A: Masalah kecemasan belum
8. Melakukan kontrak untuk
klien dengan ansietas teratasi
pertemuan kedua.
pada keluarga;
11. 00 Interaksi II
3. Diskusikan perilaku
4. Menyapa klien dan
pasien dan cara P: Lanjutkan SP 2
keluarga, melakukan
20
menyampaikan perilaku kontrak waktu, tempat dan 4. Evaluasi kemampuan klien
yang tidak sesuai topik diskusi; mengenal penyebab
5. Mendiskusikan masalah kecemasan
yang dirasakan oleh 5. Evaluasi kemampuan klien
keluarga selama merawat melakukan relaksasi dan
klien; distraksi untuk mengatasi
6. Mendiskusikan cara kecemasan
merawat klien yang 6. Libatkan keluarga dalam
mengalami ansietas pada intervensi
keluarga;
7. Mendiskusikan perilaku
klien yang tepat dan tidak
tepat, mengajarkan cara
melaporkan perilaku klien
pada keluarga.
8. Melakukan kontrak untuk
pertemuan ketiga
13. 00 Interaksi III
4. Mengevaluasi
kemampuan klien
mengenal dan mengatasi
kecemasan;
5.Mengevaluasi
kemampuan keluarga
mengenal perilaku klien

21
 6.Mengevaluasi
kemampuan keluarga cara
merawat klien dengan
ansietas.
7.Membuat jadwal untuk
pertemuan berikut.
Keluarga komunikasi verbal Isolasi sosial : 6. Identifikasi penyebab 09.00 Interaksi I S : Keluarga mengatakan klien
mengatakn klien minimal, tatapan Menarik diri isolasi sosial, siapa yang belum banyak berkomunikasi;
4. Memperkenalkan diri dan
jaranag kosong, dekat dan siapa yang
memanggil nama klien;
berkumpul menggunakan tidak dekat, siapa yang
5. Mengidentifikasi penyebab
dengan kelompok isyarat dalam tinggal serumah; O: Komunikasi menggunakan
isolasi sosial,
selama sakit, menjawab 7. Jelaskan pentingnya Bahasa isyarat
mengidentifikasi anggota
sering menyendiri pertanyaan. keuntungan punya teman
keluarga yang tinggal
di rumah, tidak dan bercakap – cakap;
serumah, mengidentifikasi
mengikuti 8. Kerugian punya teman A: Masalah Isolasi sosial belum
hubungan dengan
kegiatan dan tidak bercakap – teratasi
anggota keluarga;
bersama. cakap;
6. Menjelaskan keuntungan
9. Latihan cara bercakap –
punya teman untuk
cakap dengan anggota P: Lanjutkan SP 2
bercakap - cakap dan
keluarga;
kerugian tidak punya
10. Masukan dalam
teman.
jadwal untuk kegiatan
11.00 Interaksi II
harian;

4. Latihan cara bercakap –

cakap dengan anggota

22
 keluarga
5. Latihan cara bercakap –
cakap dengan perawat;
6. Membuat jadwal bercakap
– cakap dalam kegiatan
harian.
13. 00 Interaksi III

4. Mengevaluasi kegiatan
bercakap – cakap,
memberikan pujian atas
keberhasilan klien;
5. Melatih cara bercakap –
cakap dengan orang lain
diluar anggota keluarga
6. Membuat jadwal bercakap
– cakap dengan orang lain
/ perawat.

23
 CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama Pasien : Ny R M
Alamat : Pasuruan – Jawa Timur
No RekamMedis : 362555
TANGGAL
HASIL ASESSMENT PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
DAN JAM

12/02/2020

S : klien mengatakan kecemasan mulai berkurang, keluarga mengatakan

klien panik / cemas saat oksigen berkurang, keluarga mengatakan klien takut
saat batuk lama karena menyebabkan nyeri dada, keluarga mengatakan klien
13. 00 belum mau menghabiskan posri makanan karena takut batuk saat makan.

O: Klien Nampak gelisah, belum dapat berkomunikasi dengan baik secara

verbal, terpasang O2 10 l/mnt, panik saat tekanan oksigen berkurang,
pandangan kosong, TD : 110/70, N 100 x/mnt, RR 34 x/mnt.

A: Masalah ansietas belum teratasi

D/: TB (+)

T/: 1. Infus NS 20 tpm

2. OAT

3. ARV

4. Odansentron Injeksi 3 x 1

5. O2 10 – 15 Ltr/ Mnt

P:

1. Lanjutkan intervensi 1 – 4
24
2. Evaluasi kemampuan klien melakukan Teknik relaksasi dan distraksi
3. Libatkan keluarga dalam intervensi

(______________________________________)

25
 RESUME KEPERAWATAN
Nama : NY R. M Tanggal : 13/ 02 /2020
Dx Medis : TB Paru (+) Ruang : Cempaka / Bed 10
S O A P I E

Klien mengatakan Klien Nampak Kecemasan / Intervensi pada klien 16.00 Interaksi I S : Klien mengisyaratkan
tidak dapat tidur gelisah, sesak Ansietas memahami penyebab ansietas,
9. Bina hubungan saling 9. Menyapa klien dan
karena batuk, (+), batuk (+), melaporkan latihan relaksasi
percaya; keluarga, melakukan
takut makan porsi makan tidak dan distraksi saat cemas,
10. Bantu pasien kontrak waktu, tempat dan
karena sering dihabiskan, panik keluarga melaporkan klien tidak
mengenal ansietas; topik diskusi
tersedak saat saat tekanan mau makan karena takut
11. Ajarkan Teknik 10. Menjelaskan pada
menelan oksigen tersedak dan batuk saat makan.
relaksasi dan distraksi; klien tentang pentingnya
makanan, klien berkurang,
12. Latihan melakukan pemenuhan kebutuhan
mengatakan berkeringat.,
tehnik pengalihan situasi; nutrisi saat sakit kronis;
cemas dengan makanan tidak O : klien dapat mempraktekan
Intervensi pada keluarga 11. Menjelaskan pada
kondisinya. dihabisakan Teknik napas dalam, wajah
klien tentang posisi makan
(Habis 2 sendok / 4. Diskusikan masalah Nampak tegang, panik saat
yang baik untuk
¼ porsi) yang dihadapi oleh pergantian tabung oksigen.
mencegah batuk : makan
keluarga selama klien
dalam posisi duduk,
sakit;
makan dalam porsi kecil
5. Diskusikan cara merawat A: Masalah kecemasan belum
untuk mencegah aspirasi.
klien dengan ansietas teratasi
12. Mengajarkan Teknik
pada keluarga;
relaksasi dan distraksi
6. Diskusikan perilaku
pada klien untuk
pasien dan cara P: Lanjutkan SP 2
mengatasi kecemasan.
26
menyampaikan perilaku 13. Melakukan kontrak 7. Evaluasi kemampuan klien
yang tidak sesuai untuk pertemuan kedua. mengenal penyebab
18. 00 Interaksi II kecemasan
9. Menyapa klien dan 8. Evaluasi kemampuan klien
keluarga, melakukan melakukan relaksasi dan
kontrak waktu, tempat dan distraksi untuk mengatasi
topik diskusi; kecemasan
10. Membantu klien 9. Libatkan keluarga dalam
makan dan minum; intervensi
memberikan motivasi
pada klien untuk
pemenuhan kebutuhan
nutrisi;
11. Mendiskusikan
masalah yang dirasakan
oleh keluarga selama
merawat klien;
12. Mendiskusikan cara
merawat klien yang
mengalami ansietas pada
keluarga;
13. Mendiskusikan
perilaku klien yang tepat
dan tidak tepat,
mengajarkan cara

27
 melaporkan perilaku klien
pada keluarga.
14. Melakukan kontrak
untuk pertemuan ketiga

19. 30 Interaksi III

8. Mengevaluasi
kemampuan klien
mengenal dan mengatasi
kecemasan;
9.Mengevaluasi
kemampuan keluarga
mengenal perilaku klien
10. Mengevaluasi
kemampuan keluarga cara
merawat klien dengan
ansietas.
11. Membuat jadwal
untuk pertemuan berikut.

Keluarga komunikasi verbal Isolasi sosial : 11. Identifikasi penyebab 09.00 Interaksi I S : Keluarga mengatakan klien
mengatakn klien minimal, tatapan Menarik diri isolasi sosial, siapa yang belum banyak berkomunikasi;
7. Memperkenalkan diri dan
jaranag kosong, dekat dan siapa yang
memanggil nama klien;
berkumpul menggunakan tidak dekat, siapa yang
8. Mengidentifikasi penyebab
28
dengan kelompok isyarat dalam tinggal serumah; isolasi sosial, O: Komunikasi menggunakan
selama sakit, menjawab 12. Jelaskan pentingnya mengidentifikasi anggota Bahasa isyarat
sering menyendiri pertanyaan. keuntungan punya teman keluarga yang tinggal
di rumah, tidak dan bercakap – cakap; serumah, mengidentifikasi
mengikuti 13. Kerugian punya hubungan dengan A: Masalah Isolasi sosial belum
kegiatan teman dan tidak bercakap anggota keluarga; teratasi
bersama. – cakap; 9. Menjelaskan keuntungan
14. Latihan cara bercakap punya teman untuk
– cakap dengan anggota bercakap - cakap dan P: Lanjutkan SP 2
keluarga; kerugian tidak punya
15. Masukan dalam teman.
jadwal untuk kegiatan 11.00 Interaksi II
harian;
7. Latihan cara bercakap –
cakap dengan anggota
keluarga
8. Latihan cara bercakap –
cakap dengan perawat;
9. Membuat jadwal bercakap
– cakap dalam kegiatan
harian.
13. 00 Interaksi III

7. Mengevaluasi kegiatan
bercakap – cakap,
memberikan pujian atas
29
 keberhasilan klien;
8. Melatih cara bercakap –
cakap dengan orang lain
diluar anggota keluarga
9. Membuat jadwal bercakap
– cakap dengan orang lain
/ perawat.

30
 CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama Pasien : Ny R M
Alamat : Pasuruan – Jawa Timur
No RekamMedis : 362555
TANGGAL
HASIL ASESSMENT PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
DAN JAM

13/02/2020

S : klien mengatakan kecemasan mulai berkurang, keluarga mengatakan

klien panik / cemas saat oksigen berkurang, keluarga mengatakan klien takut
saat batuk lama karena menyebabkan nyeri dada, keluarga mengatakan klien
19. 30 belum mau menghabiskan posri makanan karena takut batuk saat makan.

O: Klien nampak gelisah, belum dapat berkomunikasi dengan baik secara

verbal, terpasang O2 10 l/mnt, panik saat tekanan oksigen berkurang,
pandangan kosong, TD : 110/70, N 100 x/mnt, RR 34 x/mnt.

Makanan dihabiskan ¼ porsi, batuk (+), keadaan umum nampak lemah.

A: Masalah ansietas belum teratasi

D/: TB (+)

T/: 1. Infus NS 20 tpm

2. OAT

3. ARV

4. Odansentron Injeksi 3 x 1

5. O2 10 – 15 Ltr/ Mnt

P:

31
1. Lanjutkan intervensi 1 – 6
2. Evaluasi kemampuan klien melakukan Teknik relaksasi dan distraksi
3. Libatkan keluarga dalam intervensi

(______________________________________)

32