LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN BY. NY F DENGAN OMPHALOCELE DAN PH PADA PJB

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners
Departemen Keperawatan Anak

Disusun Oleh:
SIRILA NGESTI PURNANI
NIM. 190070300011011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
OMPHALOCELE DAN PH PADA PJB

I. KONSEP DASAR OMPHALOCELE

A. Pengertian
Omphalocel bawaan adalah suatu hernia atau protusi isi abdomen kedasar tali pusat.
Berbeda dengan hernia umbilikus biasa, kantungnya diliputi oleh peritoneum tanpa kulit, besarnya
kantong yang ada di luar rongga abdomen tergantung dari isinya. Insiden hernia usus ke dasar
umbilikus adalah 1 diantara 5000 kelahiran, dan hernia usus hati 1 diantara 10.000 kelahiran.
Ruang abdomen menjadi kecil karena berkurangnya dorongan dari isi abdomen untuk tumbuh
dan berkembang. Agar bayi dapat selamat perlu dilakukan operasi sedini-dininya sebelum terjadi
infeksi dan sebelum jaringannya rusak karena kekeringan atau robeknya selaput yang
membungkus isi usus. Untuk menghindari robeknya selaput dan rusaknya massa, maka untuk
sementara visera tersebut dapat ditutupi, dengan bahan sintetik seperti silastik atau mersilen,
apabila disamping omfalokel ditemukan makrosomia dan hipoglikemia harus dipikirkan akan
sindrom beekwith (Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak,1991).
Omphalokel (Eksomfalos) selama awal perkembangan janin, usus berkembang di luar
abdomen. Pada minggu ke sepuluh kehidupan embrio, isi usus harus kembali ke rongga
abdomen. Apabila hal ini tidak berhasil, isi usus tersebut menjadi defek dinding anterior atau
eksomfalos (1:5000 kehamilan) karna herniasi isi usus terjadi di dalam umbilikus. Eksomfalos
terdapat didalam sebuah kantung membran, dan pada pemindai dapat dilihat sebagai massa
yang menempel ke dinding abdomen. Sayangnya massa tersebut dapat dihubungkan dengan
defek kromosom lain (mis., sindrom Edward) sehingga supaya kariotip harus ditawarkan,
pembedahan korektif dilakukan pasca persalinan.
Omphalokel adalah herniasis usus yang persisten kedalam bagian ekstra embrional tali
pusat yang secara normal dijumpai pada usia gestasi antara minggu ke enam dan minggu ke
empat belas. Kadang-kadang usus tidak kembali sempurna ke dalam rongga abdomen, usus
yang tetap di luar rongga abdomen akan tampak jelas pada saat lahir. Pada keadaan ringan,
akan tampak satu atau dua simpul usus pada dasar umbilikus, kelainan ini disebut eksomfalos
minor. Pada keadaan yang berat suatu benjolan besar tampak di tengah abdomen, yang berisi
hampir seluruh isi abdomen (eksomfalos mayor).Usus ditutupi oleh sebuah membran.
 Gambar Omphalokel

B. Etiologi
Penyebab Omfalokel menurut beberapa ahli diantaranya :
1. Menurut Glasser (2003) ada beberapa penyebab Omphalokel, yaitu:
a. Faktor kehamilan dengan resiko tinggi, seperti ibu hamil sakit dan terinfeksi, penggunaan
obat-obatan, merokok dan kelainan genetik. Faktor-faktor tersebut berperan pada
timbulnya insufisiensi plasenta dan lahir pada umur kehamilan kurang atau bayi prematur,
diantaranya bayi dengan gastroschizis dan omfalokel paling sering dijumpai.
b. Defisiensi asam folat, hipoksia dan salisilat menimbulkan defek dinding abdomen pada
percobaan dengan tikus tetapi kemaknaannya secara klinis masih sebatas perkiraan.
Secara jelas peningkatan MSAFP (Maternal Serum Alfa Feto Protein) pada pelacakan
dengan USG memberikan suatu kepastian telah terjadi kelainan struktural pada fetus.
c. Polihidramnion, dapat diduga adanya atresia intestinal fetus dan kemungkinan tersebut
harus dilacak dengan USG.
2. Menurut Rosa M. Scharin (2004), etiologi dari Omphalokel belum diketahui secara pasti,
namun Beberapa teori telah dipostulatkan, seperti:
a. Kegagalan kembalinya usus ke dalam abdomen dalam 10-12 minggu yaitu kegagalan
lipatan mesodermal bagian lateral untuk berpindah ke bagian tengah dan menetapnya the
body stalk selama gestasi 12 minggu.
b. Faktor resiko tinggi yang berhubungan dengan omphalokel adalah resiko tinggi kehamilan
seperti : Infeksi dan penyakit pada ibu, Penggunaan obat-obatan berbahaya, merokok,
 Kelainan genetic, Defesiensi asam folat, Hipoksia, Salisil dapat menyebabkan defek pada
dinding abdomen, asupan gizi yang tak seimbang, unsur polutan logam berat dan radioaktif
yang masuk ke dalam tubuh ibu hamil.

C. Patofisiologi
Omfalokel disebabkan oleh kegagalan untuk dapat kembali ke rongga abdomen pada
waktu janin berumur 10 minggu sehingga menyebabkan timbulnya omfalokel. Kelainan ini dapat
terlihat dengan adanya prostrusi dari kantong yang serisi usus dan visera abdomen melalui defek
dinding abdomen pada umbilicus (umbilicus terlihat menonjol keluar). Angka kematian tinggi bila
omfalokel besar karena kantong dapat pecah dan terjadi infeksi. Pada 25-40% bayi yang
menderita omfalokel, kelainan ini disertai oleh kelainan bawaan lainnya, seperti kelainan
kromosom, hernia diafragmatika dan kelainan jantung (Ngastiyah, 1997).
Suatu portusi pada dinding abdomen sampai dasar tali pusat. Selama 6 – 10 minggu
kehamilan. Protrusi tersebut tumbuh dan keluar dari dalam abdomen, pada tali pusat karena
abdomen berisi terlalu sedikit sekitar 10 – 11 minggu, normalnya usus akan berpindah kembali ke
dalam abdomen. Ketidakmampuan usus untuk bermigrasi secara normal akan menyebabkan
Omphalocele. Omphalocele biasanya ditutupi oleh membrane yang dilindungi oleh visera. Bayi
dengan omphalocele mempunyai insiden yang tinggi terhadap Abnormalitas yang lain, seperti
imperforasi, agenesis colon dan defek diafragma atau jantung (Jackson, D.B.& Sounders, 1993).

D. Manifestasi Klinik
Omphalocel dapat dilihat dengan jelas, karena isi abdomen menonjol atau keluar
melewati area perut yang tertekan. Berikut ini perbedaan ukuran omphalocel, yaitu : Omphalocel
kecil hanya usus yang keluar atau menonjol, sedangkan. Omphalocel besar : usus, hati atau
limpa yang mungkin bisa keluar dari tubuh yang sehat. Omphalocel memperlihatkan sedikit
pembesaran pada dasar tali pusat atau kantong membrane yang menonjol pada
umbilicus. Kantong tersebut berukuran dari kecil sampai berukuran raksasa dan mengenai hati,
limfe dan tonjolan besar pada bowel (isi perut). Tali pusat biasanya diinsersi ke dalam kantong
jika kantong rupture pada uterus, maka usus akan terlihat gelap dan edematous. Jika tidak ditutup
maka selama pelepasan, usus menunjukkan normal yang esensial. 1 dari 3 bayi dengan
omphalocel diasosiasikan sebagai congenital abnormaly.
E. Diagnosis Omphalokel
Diagnosis omfalokel meliputi pemeriksaan fisik secara lengkap dan perlu suatu rontgen
dada serta ekokardiogram. Pada saat lahir, omfalokel diketahui sebagai defek dinding abdomen
pada dasar cincin umbilikus. Defek tersebut lebih dari 4 cm (bila defek kurang dari 4 cm secara
umum dikenal sebagai hernia umbilikalis) dan dibungkus oleh suatu kantong membran atau
amnion. Pada 10% sampai 18%, kantong mungkin ruptur dalam rahim   atau sekitar 4% saat
proses kelahiran. Diagnosis omphalokel ditegakkan berdasarkan gambaran klinis. Dan dapat
ditegakkan pada waktu prenatal dan pada waktu postnatal seperti berikut :
1. Diagnosis Prenatal
Diagnosis prenatal terhadap omphalokel sering ditegakkan dengan bantuan USG.
Defek dinding abdomen janin biasanya dapat dideteksi pada saat minggu ke 13 kehamilan,
dimana pada saat tersebut secara normal seharusnya usus telah masuk seluruhnya kedalam
kavum abdomen janin.  Pada pemeriksaan USG Omphalokel tampak sebagai suatu
gambaran garis–garis halus dengan gambaran kantong atau selaput yang ekhogenik pada
daerah tali pusat (umbilical cord) berkembang. Pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan pada masa prenatal selain USG diantaranya ekhocardiografi, MSAPF (maternal
serum alpha-fetoprotein), dan analisa kromosom melaui amniosintesis. Pemeriksaan
tersebut dilakukan dengan tujuan menunjang diagnosis sekaligus menilai apakah ada
kelainan lain pada janin.
2. Diagnosis Postnatal
Gambaran klinis bayi baru lahir dengan omphalokel ialah terdapatnya defek sentral
dinding abdomen pada daerah tali pusat. Defek bervarasi ukurannya, dengan diameter mulai
4 cm sampai dengan 12 cm, mengandung herniasi organ–organ abdomen baik solid
maupaun berongga dan masih dilapisi oleh selaput atau kantong serta tampak tali pusat
berinsersi pada puncak kantong. Kantong atau selaput tersusun atas 2 lapisan yaitu lapisan
luar berupa selaput amnion dan lapisan dalam berupa peritoneum. Diantara lapisan tersebut
terdapat lapisan Warton’s jelly. Warton’s jelly adalah jaringan mukosa yang merupakan hasil
deferensiasi dari jaringan mesenkimal (mesodermal). Jelly mengandung kaya mukosa
dengan sedikit serat  dan tidak mengandung vasa atau nervus.
F. Penatalaksanaan Omphalokel
1. Penatalaksanaan Prenatal 
Apabila terdiagnosa Omphalokel pada masa prenatal maka sebaiknya dilakukan
informed consent pada orang tua tentang keadaan janin, resiko tehadap ibu, dan prognosis.
Informed consent sebaiknya melibatkan ahli kandungan, ahli anak dan ahli bedah anak.
Keputusan akhir dibutuhkan guna perencanaan dan penatalaksanaan berikutnya berupa
melanjutkan kehamilan atau mengakhiri kehamilan. Bila melanjutkan kehamilan sebaiknya
dilakukan observasi melaui pemeriksaan USG berkala juga ditentukan tempat dan cara
melahirkan. Selama kehamilan omphalokel mungkin berkurang ukurannya atau bahkan
ruptur sehingga mempengaruhi prognosis.
2. Penatalaksanan Postnatal
Penatalaksannan postnatal meliputi penatalaksanaan segera setelah lahir (immediate
postnatal), kelanjutan penatalakasanaan awal apakah berupa operasi atau nonoperasi
(konservatif) dan penatalaksanaan postoperasi. Penatalaksanaan segera bayi dengan
Omphalokel adalah :
a. Tempatkan bayi pada ruangan yang aseptik dan hangat untuk mencegah kehilangan
cairan, hipotermi dan infeksi.
b. Posisikan bayi senyaman mungkin, Posisi  kepala sebaiknya lebih tinggi  untuk
memperlancar drainase.
c. Lakukan penilaian ada/tidaknya distress respirasi yang mungkin membutuhkan alat bantu
ventilasi seperti intubasi endotrakeal.
d. Pasang pipa nasogastrik  atau pipa orogastrik untuk mengeluarkan udara dan cairan dari
sistem usus sehingga dapat mencegah muntah, mencegah aspirasi, mengurangi distensi
dan tekanan (dekompresi) dalam sistem usus sekaligus mengurangi tekanan intra
abdomen, demikian pula perlu dipasang rectal tube untuk irigasi dan untuk dekompresi
sistem usus.
e. Pasang kateter uretra untuk mengurangi distensi kandung kencing dan mengurangi
tekanan intra abdomen.
f. Pasang jalur intra vena (sebaiknya pada ektremitas atas) untuk pemberian cairan dan
nutrisi parenteral sehingga dapat menjaga tekanan intravaskuler dan menjaga kehilangan
 protein yang mungkin terjadi karena gangguan sistem usus, dan untuk  pemberian
antibitika broad spektrum.
g. Lakukan monitoring dan stabilisiasi  suhu, status asam basa, cairan dan elektrolit
h. Pada omphalokel, defek ditutup dengan suatu streril-saline atau povidone -iodine soaked
gauze, lalu ditutup lagi dengn suatu oklusif plastik dressing wrap atau plastik bowel bag.
Tindakan ini harus dilakukan ekstra hati hati diamana cara tersebut dilakukan dengan
tujuan melindungi defek dari trauma mekanik, mencegah kehilangan panas dan
mencegah infeksi serta mencegah angulasi sistem usus yang dapat mengganggu suplai
aliran darah.
i. Pemeriksaan darah lain seperti fungsi ginjal, glukosa dan hematokrit perlu dilakukan guna
persiapan operasi bila diperlukan serta Evaluasi adanya kelainan kongenital lain yang
ditunjang oleh pemeriksaan rongent thoraks dan ekhokardiogram.
j. Bila bayi akan dirujuk sebaiknya bayi ditempatkan dalam suatu inkubator hangat dan
ditambah oksigen.
G. Asuhan Keperawatan Omphalokel
1. Pengkajian
a. Fokus Pengkajian menurut Dongoes, M.F (1999):
1) Mengkaji Kondisi Abdomen
2) Kaji area sekitar dinding abdomen yang terbuka
3) Kaji letak defek, umumnya berada di sebelah kanan umbilicus
4) Perhatikan adanya tanda-tanda infeksi/iritasi
5) Nyeri abdomen, mungkin terlokalisasi atau menyebar, akut/ironis sering disebabkan
oleh inflamasi, obstruksi
6) Distensi abdomen, kontur menonjol dari abdomen yang mungkin disebabkan oleh
pelambatan penyosongan lambung, akumulasi gas/feses, inflamasi/obstruksi
b. Mengukur Temperatur Tubuh
1) Demam, manifestasi umum dari penyakit pada anak-anak dengan gangguan GI,
biasanya berhubungan dengan dehidrasi, infeksi atau inflamasi.
2) Lakukan pengukuran suhu secara kontinu tiap dua jam
3) Perhatikan apabila terjadi peningkatan suhu secara mendadak.
c. Kaji Distress Pernafasan
 1) Lakukan pengkajian fisik pada dada dan paru, terhadap
2) Frekuensi : Cepat (takipneu), normal atau lambat
3) Kedalaman : normal, dangkal (Hipopnea), terlalu dalam (hipernea)
4) Kemudahan : sulit (dispneu), othopnea
5) Irama : variasi dalam frekuensi dan kedalaman pernafasan
6) Observasi adanya tanda-tanda infeksi, batuk, seputum dan nyeri dada
7) Kaji adanya suara nafas tambahan (mengi/wheezing)
8) Perhatikan bila pasien tampak pucat/sianosis

B. Diagnosa Keperawatan Pre Operatif

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penekanan rongga abdomen
 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, pola napas pasien
kembali normal dan efektif.
 Kriteria Hasil:
a. Suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu, mampu bernapas
dengan mudah.
b. Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tertekik, irama napas,
frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal
seperti whezing/mengi).
c. TTV dalam batas normal
 Intervensi
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
c. Monitor respirasi dan status oksigen
d. Keluarkan skret dengan batuk atau suction

2. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan immaturitas

 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Regulasi suhu selama 3 x 24 jam,
diharapkan termoregulasi pasien kembali normal dan efektif.
 Kriteria Hasil:
a. Suhu tubuh pasien dalam batas normal
 b. Tidak ada stress pernapasan
c. Tidak ada letargi
d. Perubahan warna kulit dalam rentang yang diharapkan
e. Pasien tidak menggigil
 Intervensi Keperawatan
a. Observasi TTV
b. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan atau hipertermi
c. Monitor warna kulit dan suhu
d. Bantu meningkatkan keadekuatan cairan dan intake nutrisi
3. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan dehidrasi
 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam kebutuhan cairan klien
terpenuhi.
 Kriteria hasil:
a. Keseimbangan intake & output dalam batas normal
b. Elektrolit serum dalam batas normal
c. Tidak ada tanda dehidrasi
d. Tidak ada hipertensi ortostatik
 Intervensi
a. Pertahankan intake & output yang adekuat
b. Monitor status hidrasi (membran mukosa yang adekuat)
c. Monitor status hemodinamik
4. Resiko infeksi berhubungan dengan isi abdomen yang keluar
 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol Infeksi selama 3 x 24 jam,
diharapakan infeksi tidak terjadi (terkontrol) dengan status kontrol infeksi.
 Kriteria hasil:
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas normal
 Intervensi
a. Pertahankan teknik isolasi
b. Batasi pengunjung bila perlu
 c. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
d. Tingkatkan intake nutrisi
5. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita
penyakit serius (omphalokel).
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Normalisasi selama 3 x
24 jam diharapkan pasien (keluarga) dapat mempersiapkan diri untuk prosedur
diagnostik / operasi.
 Kriteria hasil :
a. Keluarga menunjukkan pemahaman tentang tes dan prosedur
b. Anak dan keluarga menunjukkan tentang informasi yang diberikan
 Intervensi Keperawatan
a. Jelaskan alasan setiap terapi
b. Jelakskan kebutuhan anak kepada orang tua misalnya anak harus dirawat dalam
dalam inkubator dan terpasang berbagai alat (Infus, Oksigen, NGT, dll)
c. Jelaskan pada keluarga tentang pengalaman umum setelah pembedahan
d. Jelaskan pada keluarga apa yang akan terjadi paska operasi dan Berpartisipasi
dalam konferensi praoperasi dengan keluarga dan dokter
6. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kondisi anak, proses penyakit yang
diderita anak.
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengajaran Proses Penyakit selama
3 x 24 jam diharapkan Keluarga dapat mengerti / lebih paham mengenai penyakit
anaknya dan pengobatannya
 Kriteria Hasil :
a. Mengidentifikasi keperluan untuk penambahan informasi perawatan anak
b. Menjelaskan sebab atau faktor yang mempengaruhi
c. Kolaborasi aktif dengan tim kesehatan dalam pengobatan anaknya
 Intervensi Keperawatan
a. Identifikasi faktor dalam atau luar untuk menambah / meningkatkan motivasi
pengobatan anaknya.
b. Menjelaskan proses penyakit
c. Bersama keluarga identifikasi penyebab penyakit
 d. Tentukan hubungan individu dengan latar belakang sosial budaya pada individu,
keluarga atau masyarakat mengenai tingkah laku kesehatannya.
e. Hindari menggunakan teknik menakut-nakuti
f. Mengikiusertakan keluarga (bila memungkinkan) dalam melaksanakan
pengobatan/ terapi anaknya.
g. Memberikan pengajaran sesuai dengan tingkat pemahaman keluarga.

C. Diagnosa Keperawatan Post Operatif

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera biologis, prosedur pembedahan menutup
abdomen.
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menejemen nyeri selama 3 x 24
jam diharapkan pasien tidak mengalami nyeri, antara lain penurunan nyeri pada
tingkat yang dapat diterima anak.
 Kriteria hasil :
a. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri (rewel)
b. Nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak
 Intervensi Keperawatan
a. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, durasi, frekuensi, intensitas).
b. Observasi isyarat –isyarat non verbal dari ketidaknyamanan.
c. Berikan pereda nyeri dengan manipulasi lingkungan (missal ruangan tenang,
batasi pengunkung).
d. Berikan analgesia sesuai ketentuan
e. Kontrol faktor – faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan (lingkungan yang berisik)
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan luka post op.
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengendalian Infeksi selama 3 x 24
jam diharapkan pasien tidak mengalami infeksi dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
 Kriteria hasil :
a. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
b. temperatur badan normal
 Intervensi Keperawatan
 a. Pantau tanda / gejala infeksi
b. Informaiskan kepada orang tua tentang jadwal imunisasi
c. Rawat luka op dengan teknik steril
d. Memelihara teknik isolasi (batasi jumlah pengunjung)
e. Ganti peralatan perawatan pasien sesuai dengan protap
3. Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan perawatan yang multipel.
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Developmental Enhancement
selama 3 x 24 jam diharapkan pasien mengalami pertumbuhan dan perkembangan
yang normal sesuai usianya.
 Kriteria hasil
a. Rata-rata berat badan
b. Elastisitas kulit
c. Kekuatan otot
 Intervensi Keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya dengan anak
b. Demonstrasikan aktivitas yang meninggkatkan perkembangan anak sesuai dengan
umurnya (contoh bermain icik-icik)
c. Bantu anak belajar ketrampilan
d. Bina kesempatan untuk mendukung latihan aktivitas motorik/verbal pasien
e. Berikan reinforcement positif
4. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi dari orang terdekat (anak
menderita omphalokel).
 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Keluarga selama 3 x 24
jam, diharapkan koping keluarga menguat.
 Kriteria Hasil:
a. Melibatkan anggota keluarga dalam mengambil keputusan
b. Mengekspresikan perasan
c. Menggunakan strategi menurunkan stress (devence mecanism)
 Intervensi Keperawatan
a. Yakinkan keluarga akan memberikan perawatan terbaik pada pasien
b. Hargai reaksi emosional keluarga terhadap kondisi pasien
 c. Berikan harapan yang realistik
d. Dengarkan kecemasan keluarga, perasaan dan pertanyaan keluarga
e. Tingkatkan hubungan saling percaya dengan keluarga pasien.
5. Cemas berhubungan dengan ancaman kematian
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perbaikan Koping Keluarga selama
3 x24 jam, diharapkan kecemasan hilang atau berkurang.
 Kriteria hasil :
a. Monitor intensitas kecemasan
b. Rencanakan strategi koping untuk mengurangi stress
c. Gunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan
d. Kondisikan lingkungan nyaman
 Intervensi Keperawatan
a. Sediakan informasi yang sesungguhnya meliputi diagnosis, treatmen dan
prognosis.
b. Tetap dampingi pasien dan keluarga untuk menjaga keselamatan pasien dan
mengurangi ansietas keluarga
c. Instruksikan kepada keluarga untuk melakukan ternik relaksasi
d. Bantu keluarga mengidentifikasi situasi yang menimbulkan ansietas.
II. KONSEP DASAR HIPERTENSI PULMONAL
A. Pengertian
Hipertensi Pulmonal (HP) adalah suatu kelainan pembuluh darah paru yang bersifat
kronik yang ditandai dengan peningkatan resistensi pembuluh darah paru yang progresif dan
merupakan penyebab utama gagal jantung kanan dan kematian. Hipertensi Pulmonal (HP) yaitu
tekanan arteri pulmonal rata – rata lebih dari 25 mmHg dalam keadaan istirahat, atau ≥ 30 mmHg
selama aktivitas, dengan tekanan arteri pulmonal normal rata-rata (yaitu kurang dari 15 mmHg)
dan indeks resistensi vaskular pulmonal meningkat lebih dari sama dengan 3 unit wood x m2 . HP
dibagi 2 yaitu idiopatik atau primer (IPAH) yang tidak diketahui penyebabnya dan HP sekunder
yang disebabkan kondisi medis lain yang dapat diidentifikasi. Hipertensi pulmonal pada anak
memiliki beberapa tampilan klinis yang ada pada dewasa.
PH pd anak berhubungan dengan berbagai penyakit yang bisa muncul pada usia
berapapun. Distribusi penyebab PH paling banyak pada anak berbeda dengan dewasa. Dimana
yg terbanyak PH idiopatik, PH terkait PJB dan akibat gangguan perkembangan paru. PH pada
anak didefinisikan sebagai rata-rata tekanan arteri pulmonal >= 25 mmHg setelah usia 3 bulan.
Pada PH anak khususnya terkait PJB perlu pengukuran indeks tahanan pembuluh darah paru
untuk menilai adanya penyakit vaskukar perifer (PVD). Dimana disebut PVD bila indeks >=3
WU.m. Namun saat ini diajukan batasan baru definisi PH yaitu tekanan rata-rata arteri pulmonal
>20 mmHg. Mayoritas PH pada anak adalah PH bersifat transient termasuk hipertensi paru
persisten pada neonatal (PPHN). Sebanyak 27% adalah PH idiopatik, PJB, terkait penyakit
jaringan ikat dan penyakit pulmonary veno-occllusive (PVOD). Sedangkan 34% yang lain PH
terkait penyakit perkembangan paru (dysplasia bronkopulmoner), hernia diafragmatika kongenital
dan anomali pembuluh darah paru.

B. Etiologi
Penyebab HP diduga oleh karena peningkatan aliran darah pulmonal, walaupun
kemungkinan disertai faktor-faktor lain yang berperan yaitu peningkatan tekanan vena pulmonalis,
polisitemia, hipoksia, asidemia, mikrotrombus dan kondisi sirkulasi bronkhial. Berat ringannya
suatu HP ditentukan oleh tingginya tahanan pembuluh darah paru, progresifisitas serta
reversibilitasnya. Selama dekade terakhir ini, vasodilator merupakan pilihan terapi yang utama
 sebagai obat penghambat vasokonstriksi arteri pulmonalis khususnya pada hipertensi pulmonal
primer.
C. Klasifikasi HP
Klasifikasi HP setelah direvisi pada tahun 2003 oleh WHO terdiri dari :
1. Hipertensi arteri pulmonalis : HP idiopatik, familial, berhubungan dengan penyakit kolagen
vaskuler, hipertensi portal, infeksi HIV, obat – obatan atau toksin, gangguan pada tiroid
seperti : penyakit gaucher dan hemoglobinopati, HP persisten pada neonates, oklusi vena
pulmonalis.
2. HP dengan penyakit jantung kanan, penyakit pada atrium dan ventrikel kanan, penyakit
katup pada ventrikel kiri.
3. HP yang berhubungan dengan gangguan pada sistem pernafasan atau hipoksemia, PPOK,
penyakit paru interstitial, gangguan bernafas saat tidur, alveolar hypoventilation disorder,
paparan kronis tempat ketinggian, penyakit paru pada neonates, alveolar capillary dysplasia.
4. HP yang disebabkan thrombosis kronis dan atau penyakit emboli, obstruksi tromboemboli
proksimal arteri pulmonalis, obstruksi distal dari arteri pulmonalis, HP yang disebabkan
mekanisme banyak faktor lainnya, kelainan darah: myeloproliperative disorder, splenectomi,
Penyakit sistemik: sarkoidosis, histiositosis sel langerhans paru, neurofibromatosis dan
vaskulitis, kelainan metabolik: glycogen strorage disease, penyakit Gaucher, penyakit tiroid,
Lain – lain: obstruksi oleh tumor, fibrosing mediastinitis, gagal ginjal kronik yang mendapat
dialisis.
Klasifikasi fungsional HP menurut WHO
Kelas I Pasien dengan HAP tanpa aktivitas fisik yang terbatas. Aktivitas fisik biasa tidak
menumbulkan sesak nafas atau lelah, nyeri dada, atau nyaris pingsan yang tidak
semestinya terjadi.
Kelas II Pasien dengan HAP dengan aktivitas fisik sedikit terbatas. Saat istirahat tidak ada
keluhan, namun aktivitas fisik biasa menyebabkan sesak nafas atau lelah, nyeri
dada, atau nyaris pingsan yang tidak semestinya.
Kelas III Pasien dengan HAP dengan aktivitas fisik yang jelas terbatas. Saat istirahat tidak
ada keluhan, namun aktivitas fisik yang lebih ringan dari biasa menyebabkan
sesak nafas atau lelah, nyeri dada, atau nyaris pingsan yang tidak semestinya.
Kelas IV Pasien dengan HAP yang tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun tanpa
menunjukkan gejala. Pasien ini memperlihatkan tanda - tanda gagal jantung
kanan. Sesak nafas dan/atau lelah dapat timbul saat istirahat. Ketidaknyamanan
 meningkat dengan melakukan aktivitas fisik apapun

D. Klasifikasi HP Berdasarkan Etiologi

Secara garis besar etiologi HP dapat dibagi: HP primer dan HP sekunder.
1. HP primer etiologi tidak diketahui. Secara histopatologi ditandai dengan adanya lesi
angioproliferatif fleksiform sel-sel endotel, muskularis arteriol-arteriol prekapiler, proliferasi
sel-sel intima dan penebalan tunika media yang menyebabkan proliferasi sel-sel otot polos
vaskuler. Akibat dari perubahan diatas terjadi peningkatan tekanan darah pada cabang-
cabang arteri kecil dan peningkatan tahanan vaskuler aliran darah di paru.
Beberapa penyakit yang tergolong HP primer : pulmonary arteriopathy, pulmonary veno-
occlusive disease, pulmonary capillary hemangiomatosis dan alveolar capillary dysplasia.
2. HP sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi dari berbagai gangguan paru, jantung,
dekstratoraks, dan kelainan sistemik seperti pada penyakit auto imun (Lupus eritematosus
sistemik), penyakit kolagen dan infeksi virus. Hipertensi pulmonal yang tidak membaik
apapun penyebabnya, dapat berkembang menjadi gagal jantung kanan. Tromboemboli
seperti tromboemboli pulmonar, hemoglobinopati (penyakit sickle cell), fibrosis dan tumor
mediastinum, emboli tumor, benda asing, ventriculovenous shunt untuk hidrosefalus, sepsis
dan dehidrasi.

E. Patofisiologi
Hipertensi pulmonal disebabkan oleh peningkatan aliran darah atau peningkatan
resistensi arteri pulmonalis. Tekanan sistolik arteri pulmonal normal saat istirahat adalah 18-15
mmHg, dengan tekanan pulmonal rata-rata yang bervariasi antara 12-16 mmHg. Tekanan yang
rendah ini diakibatkan oleh luasnya daerah persilangan dari sirkulasi pulmonal, sehingga
resistensi menjadi rendah. Meningkatnya resistensi pembuluh darah pulmonal atau aliran darah
pulmonal menyebabkan hipertensi pulmonal. Pada studi imunologik terjadi ketidakseimbangan
mediator-mediator vasoaktif, seperti prostasiklin dan Tromboksan A2, endotelin-1, serotonin,
adrenomedulin, vasoactive Intestinal Peptide(VIP), dan vascular endothelial growth factor
(VEGF). Faktor genetik dapat berperan, dan pada beberapa kasus yang menunjukkan adanya
gangguan imunologi. HP berhubungan dengan obstruksi prekapiler dari pembuluh darah
pulmonal akibat hyperplasia otot arteri kecil dan arteriol pulmonal. Keadaan ini ditemukan pada
neonatal HP, mountain sickness yang kronis. Pada anak, dilaporkan adanya beberapa kasus HP
yang disertai penyakit oklusi vena.
 PATHWAY
PATHWAY OF PULMONAL ARTERIAL HYPERTENSION

Kerusakan/sumbatan jaringan Vaskuler paru

↓
Peningkatan aliran darah

Peningkatan tekanan arteri pulmonal

Tahanan Vaskular pulmonal meningkat

Kontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo

Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal

Nyeri dada midsternum Overload ventrikel kanan

Hipertrofi ventrikel kanan

Gangguan pola tidur Kegagalan ventrikel kanan

Gangguan sirkulasi CO2

Gangguan Transport darah non O2 dari partikel

Kanan jantung ke paru Gagal jantung kanan

Gangguan difusi O2 Gangguan pertukaran gas

Sesak nafas (dyspneu) Ansietas

Intoleransi aktifitas
F. Manifestasi klinis
Gejala klinik pada bayi dan anak mungkin berbeda dengan dewasa. Bayi menunjukkan
gejala akibat penurunan CO (cardiac output), seperti nafsu makan menurun, gagal tumbuh,
letargi, takipnea, takikardi, mual muntah dan iritabel. Bayi atau anak mungkin sianosis saat
beraktivitas atau saat beristirahat akibat aliran darah dari kanan ke kiri. Pada anak, sesak nafas
adalah gejala yang paling sering, terutama saat latihan fisik akibat kegagalan meningkatkan CO
saat kebutuhan oksigen jaringan meningkat. Hipertensi pulmonal seringkali tidak menunjukkan
gejala yang spesifik. Gejala-gejala tersebut biasanya sulit dibedakan dengan gejala-gejala pada
penyakit paru atau jantung yang lain. Gejala utama adalah intoleransi latihan fisik dan kelelahan,
yang menunjukkan adanya ketidak mampuan untuk meningkatkan curah jantung selama aktivitas.
Kadang – kadang terdapat nyeri dada prekordial, pusing, pingsan, atau nyeri kepala. Hemoptisis
akibat pecahnya pembuluh darah pulmonal jarang terjadi. Fenomena Raynaud terjadi pada 2%
pasien dengan HP primer, namun lebih sering pada pasien dengan HP yang berkaitan dengan
penyakit kolagen . Makin banyak gejala spesifik yang ada, makin menunjukkan penyebab dari
HP. Sianosis perifer dapat terlihat, terutama bila foramen ovale belum menutup sehingga darah
dapat pindah dari kanan ke kiri, pada tahap lanjut, ekstremitas menjadi dingin, dan pasien tampak
keabu – abuan karena curah jantung yang rendah. Saturasi oksigen arteri biasaanya normal.

G. Pemeriksaan penunjang
1. Elektrokardiogram
Temuan elektrokardiogram yang mendukung adanya PH adalah deviasi aksis QRS ke kanan,
hipertrofi ventrikel kanan disertai strain dan dilatasi atrium kanan.
2. Foto Thorak
Foto thorak menunjukan adanya dilatasi arteri pulmoner disertai dengan menghilangnya
corakan perifer (pruning) dan pada tahap lanjut dapat terlihat pembesaran atrium dan ventrikel
kanan. Dilain pihak foto toraks dapat menentukan penyebab PAH bila ditemukan adanya
emfisema, fibrosis atau abnormalitas rongga toraks.
3. Ekokardiogram
Pemeriksaan ekokardiogram dapat mengkonfirmasi Hipertensi Pulmoner dan etiologinya
(Penyakit jantung bawaan, Penyakit jantung katup dan penyakit jantung koroner). Parameter
yang harus dinilai pada pemeriksaan ekokardiogram adalah dimensi atrium kanan dan
 ventrikel kanan, tekanan sistolik ventrikel kanan, fungsi ventrikel kanan dan kiri, tekanan arteri
pulmoner, penyakit jantung kiri dan efusi perikard.
4. Test Fungsi Paru & Analisa Gas darah
Tes fungsi paru dan analisa gas darah dapat membedakan PAH akibat gangguan saluran
nafas atau kelainan parenkim paru. Pasien dengan PAH mempunyai kapasitas difusi dari CO2
(DLco2) yang menurun dan volume paru juga menurun. PaO2 normal atau sedikit rendah
disertai CO2 yang rendah akibat hiperventilasi.
5. CT Scan Arteri Pulmonal
CT scan angio arteri pulmonal diperlukan untuk pasien penyakit parenkim paru, penyakit veno
oklusi dan limfadenopati dan hipertensi pulmonal dengan tromboemboli kronik untuk
menentukan indikasi endoarterektomi.
Gambaran CT scan angio CTEPH adalah obstruksi arteri pulmonal, filling defek eksentrik
konsisten dengan thrombus, rekanalisasi, dan stenosis.
6. Scanning V/Q Paru
Normal atau defek kecil di perifer non segmental pada IPAH
Perfusi lobaris dan regio segmental paru terganggu pada CTEPH
7. Skrining trombofilia dan Penyakit Autoimun
Skrining thrombofilia harus dilakukan termasuk pemeriksaan antibodi anti-fosfolipid
(antikoagulan lupus dan antibodi anti-kardiolipin) - Antinuclear antibodys (ANA)
8. Kateter Jantung Kanan (kateterisasi)
Diperlukan untuk konfirmasi PH, profil hemodinamik dan uji vasoreaktif akut
Parameter yang dinilai:
a. tekanan atrium kanan (RAP)
b. tekanan arteri pulmonal s/m/d (PAP)
c. tekanan baji kapiler paru  (PCWP)
d. CO/CI
e. resistensi vaskular pulmonal (PVR)
f.  resistensi vaskular sistemik (SVR)
g. Tekanan arteri sistemik
h. Saturasi O2 ( arteri dan Mixed vein)
 H. Tatalaksana PH
Herlina Dimiati dan Poppy Indriasari, Tatalaksana Hipertensi Pulmonal pada Anak

Gambar 2. Algoritme tatalaksana hipertensi pulmonal pada anak 13

1. Oksigenasi 2. Antikoagulan
Oksigen merupakan vasodilator Penggunaan antikoagulan jangka
pulmonal yang potensial. Suplementasi panjang pada anak belum diteliti secara
oksigen nocturnal merupakan indikasi luas, namun sering direkomendasikan.
jika dijumpai adanya desaturasi Antikoagulan berguna untuk mencegah
oksigen nocturnal sistemik yang terbentuknya thrombus akibat
menimbulkan tekanan pada arteri melambatnya aliran darah karena
pulmonalis.12 Pengobatan untuk penurunan CO.3 Antikoagulasi
menurunkan resistensi pulmonal secara mungkin dapat bermanfaat, terutama
aktif berupa perbaikan oksigenasi pada pasien yang sebelumnya telah
dengan dukungan intubasi dan memiliki tromboemboli pulmonal.1
ventilasi. Hiperventilasi akan Antikoagulan yang direkomendasikan
menginduksi alkalosis respiratorik dan warfarin dengan dosis 0,75 – 1
menimbulkan vasodilatasi pulmoner. mg/kgbb/hari diberikan 1 atau 2 kali
Oksigen aliran rendah (low flow) dapat perhari secara subcutan.3
mengurangi tekanan dalam arteri
pulmonalis pada penderita HP akibat 3. Calcium-channel-blocker
penyakit paru namun tidak banyak Calcium-channel-blocker (nifedipine/
I. Asuhan keperawatan HP pada PJB
1. Pengkajian
Anamnese : Sesak nafas yang belum jelas penyebabnya, cepat lelah, lemah, sakit dada,
sinkope, distensi abdomen, dipsnoe paroksimal dan adanya faktor risiko PH (riwayat
keluarga, penyakit jaringan ikat, hipertensi portal, infeksi HIV dan penyakit jantung
bawaan dengan pirau)
2. Pemeriksaan fisik
a. Sistem integumen : diaphoresis, sianotik, clubbing finger dan oedem perifer
b. Sistem Kardiovascular : Komponen pulmonal yang mengeras dari BJ II, distensi vena
jugularis (JVP meningkat)
c. Sistem gastrointestinal  : asites, hepatomegali, mual ,perut begah, nafsu makan, diare,
konstipasi dan pola BAB di rumah dan di Rumah sakit.
d. Sistem Respirasi  : Suara napas, ronchi, wheezing, kecepatan dan kedalaman nafas,
penggunaan otot otot bantu pernafasan.
e. Sistem Persyarafan : tingkat kesadaran, kelemahan ekstremitas,  riwayat aphasia
f. Sistem perkemihan : Nyeri BAK, jumlah, warna dan konsistensi urin
g. Sistem penglihatan : konjungtiva(anemis), Sklera( kuning), kornea( arcus senilis),
eksoptalmus(tirotoxikosis).
h. Status psikologi : depresi , ansietas
i. Suport sosial : dukungan keluarga/ lingkungan dan finansial
j. Pendidikan/ tingkat pengetahuan
3. Pemeriksaan Penunjang
a.  Thorax Foto
Adanya dilatasi arteri pulmoner disertai dengan menghilangnya corakan perifer
(pruning) dan pada tahap lanjut dapat terlihat pembesaran atrium dan ventrikel kanan.
b.   EKG
      Deviasi aksis QRS ke kanan, hipertrofi ventrikel kanan (RVH) mild atau  RBBB
dengan pola rsR di V1 dan dilatasi atrium kanan.
c.   Echocardiogram
Dari echo dua dimensi dilihat besar dan lokasi ASD. Dilihat signifikansi pirau left-to-
right shunt termasuk pembesaran RA, RV dan penebalan PA. dari dopler dilihat
 karakteristik pola aliran dengan left-to-right shunt maksimal saat diastole. Dari echo M-
mode memperlihatkan dimensi RV dan melihat tanda adanya overload volume RV.
d.  TEE
Adanya pembesaran ventrikel kanan, gerakan paradoksal interatrial, gerakan
paradoksal interventrikel. Melihat posisi yang berhubungan dengan jarak defek
dengan dinding aorta, PA
e.   Kateterisasi
Kateterisasi ventrikel kanan, dengan pengukuran tekanan pada PA, RA, CO, PCWP,
PARI, saturasi oksigen pada ruang-ruang jantung.
4. Diagnosa Keperawatan
a. Aktual / resti penurunan kardiac output berhubungan dengan gagal jantung kanan
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan pembuluh darah paru.
c. Gangguan pola nafas berhubungan dengan peningkatan aliran darah ke paru.
d. Aktual/risiko tinggi gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan menurunnya
curah jantung.
e. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penumpukan
cairan di intertisial (oedem, asites).
f. Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai
oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder penurunan curah jantung
g. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan penurunan cardiac output.
h. Aktual/resiko tinggi terjadi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan distensi abdomen, mual dan muntah.
i. Aktual/risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pusing dan kelemahan.
j. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses
penyakitnya.
III. ASUHAN KEPERAWATAN BY. NY. F

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

A. Identitas Klien
Nama Bayi : By. Ny. F
Lahir/Usia : 19-12-2019/ 33 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Register : 11467xxx
Tanggal Masuk : 21-12-2019
Tanggal Pengkajian : 20-01-2020
Nama Ayah : Tn. MZ
Nama Ibu : Ny. F
Alamat : Pasuruan
Suku : Jawa
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/ S1
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/ Guru TK
Usia Ayah/Ibu : 29 th / 27 th

Diagnosis medis:
- Aterm
- Omphalocele
- ASD PMO besar + susp. Prolapse katup aorta + ASD Sekundum besar +PDA bidirectional
- Hipertensi pulmonal bilateral
- Cholangitis + sludge gallbladder
- Neonatal pneumonia
- Od macular leucoma + os ocular disgenesis
- AKI pre-renal
- Early onset sepsis
- Susp. Torch infection
B. Keluhan utama
- Saat MRS: usus sejak lahir tampak terjuntai keluar dari perut
- Saat pengkajian: sesak dan tampak usus terjuntai keluar dari perut
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Bayi lahir pada 19-12-2019 secara SCTP 36 minggu atas indikasi kala 2 lama dan KPD
>12 jam di RS Asih Abyakta Pasuruan. Bayi lahir langsung menangis, biru (-), sesak (-), muntah
(-), dan sudah terlihat usus menjuntai keluar dari perut. Pada 21-12-2019 bayi dirujuk ke RSSA
dengan keluhan yang sama yaitu terlihat usus menjuntai keluar dari perut. Hingga pada hari ini
20-01-2020. Selama 30 hari di Ruang Perinatologi, bayi telah diberikan terapi oksigen Nasal
canule 0.5 lpm, IVFD D10% 290 cc/24 jam+ (KCl 7.4% 2.9cc + Ca Gluconase 10% 2.9cc + NaCl
3% 6cc) 12 cc/jam. IV Ampicilin sulbactam 3x200g, IV Gentamicin 1x15g, Transfusi FFP
3x30cc, PO Captopril 2x1.25mg, PO Furosemide 1x2mg, PO Sildenafil 3x2.5mg, PO Vit A
1x5000 iu, PO Vit D 1x0.4 iu, PO Vit E 1x25 iu, PO Vit K 1x2.5mg, Nebul Ventolin setiap 4 jam,
Diit ASI 8x55cc, C440 150cc/kg/hr. Bayi pernah dilakukan resusitasi jantung pada 24-01-2019
kemudian dilakukan pemasangan CPAP di hari yang sama setelah dilakukan tindakan RJP,
kemudian fototerapi untuk menurunkan kadar bilirubin dalam bayi pada 22-01-2019.

Pada saat pengkajian didapatkan TTV S 36.6 oC, N 164 x/mnt RR 64x/mnt. Klien terpasang
CVC di vena femoralis dextra, terpasang OGT, dan oksigen Nasal Canule 0.5lpm. Diit saat ini
masih mendapatkan ASI atau susu formula 8x55cc. Bayi terlihat sesak dengan nafas cepat dan
dalam, terdapat bantuan otot bantu nafas dan retraksi dada. Terapi oral saat ini bayi
mendapatkan PO UDCA 3x30mg, PO Sildenafil 3x2.5mg, PO Captopril 2x1.25mg, PO Vit K
1x2.5mg, PO Furosemide 1x2mg.

B. Riwayat Klien
Usia gestasi : 36 minggu

Berat Badan Lahir : 2900 gram

Panjang Lahir : 42 cm

Tempat Lahir : RS Asih Abyakta Pasuruan

Keluhan : Usus menjuntai keluar dari perut

C. Riwayat Kehamilan
Perawatan Antenatal (ANC) :  Teratur (tiap bulan) □ Tidak teratur

Tempat Pemeriksaan (ANC) : Dokter SpOG dan Bidan

Komplikasi kehamilan : □ Diabetes □ Eklamsi □ Jantung □ Hipertensi

Lainnya, sebutkan: DM (-), HT (-), demam disertai ruam saat trimester 1 (-), merokok (-),
hewan peliharaan burung (+), jamu (+), pijat (-), flek atau keguguran (-), USG sebanyak
6x.

D. Riwayat Persalinan yang Lalu

No BB lahir Jenis Jenis Komplikas Kondisi Riwayat
Kelamin Persalina i Pesalinan Imunisasi
n

1 - - - - - -

E. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Keadaan umum : tampak lemah
a. Kesadaran : compos mentis EVM 456
b. Tanda-tanda vital
TD : - mmHg Nadi : 164x/menit PB saat pengkajian :44 cm

Suhu : 36.6 °C RR : 64x/menit BB saat pengkajian: 2975 gram

2. Kulit
a. Warna kulit : □Pink □ Pucat  Kuning □ Mottled
b. Sianosis : □ Pada kuku □ Pada sekitar mulut □ Pada sekitar mata
□ Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah □ Pada seluruh tubuh
 tidak ada sianosis
c. Kemerahan (rash) : □ Ada , sebutkan  Tidak ada
d. Tanda lahir : □ Ada, sebutkan : tidak ada
e. Turgor kulit :  Elastis □ Tidak elastis □ Edema
f. Suhu : 36.6 °C, akral dingin
3. Leher dan kepala
a. Lingkar kepala : 33 cm
b. Fontanel anterior :  Lunak □ Tegas □ Datar □ Menonjol□ Cekung
c. Satura sagital :  Tepat □ Terpisah □ Menjauh □ Tumpang Tindih
d. Gambaran wajah :  Simetris □ Asimetris
 e. Caput succeddeneum: tidak ada
f. Cephal hematoma : tidak ada
g. Telinga : Normal □ Abnormal □ Lainnya, sebutkan :..................................
h. Hidung :  Simetris □ Asimetris □ Keluaran □ Nafas cuping hidung
□ Lainnya, sebukan ..(Normal, terpasang Oksigen Nasal Canule 0.5lpm)
i. Mata :  Bersih □ Keluaran □ Ikterik □ Perdarahan
□Jarak interkantus.............cm

j. Mulut : □ Bibir sumbing □Sumbing langit-langit/palatum (Normal, Terpasang OGT)

Mukosa Mulut :  Lembab □ Kering

4. Dada dan paru

a. Bentuk : √ Simetris □ Asimetris
b. Down Score :

Nilai 0 1 2

Frekuensi Nafas □ ≤ 60x/mnt  60-80x/mnt □ ≥ 80x/mnt

Retraksi □ Tidak ada  Retraksi ringan □ Retraksi berat

Sianosis  Tidak ada □ Hilang dengan O2 □ Menetap dengan O2

Air Entry  Ada □ Menurun □ Tidak terdengar

(udara masuk)
Merintih  Tidak ada □ Terdengar dengan □ Terdengar tanpa alat

stetoskop bantu

Jumlah skor 2

 Skor < 3 : Tidak ada gawat nafas

 Skor 3-6 : Gawat nafas - -
 Skor > 6 : Ancaman gawat nafas + +
c. Suara nafas :  Kanan kiri sama □ Tidak sama □ Bersih
 Ronkhi □ Wheezing + +
d. Respirasi :
□ Spontan tanpa alat bantu
 Spontan dengan alat bantu, sebutkan : nasal canul 0,5 lpm
Tidak spontan, sebutkan :

5. Jantung
a. Bunyi jantung :  S1  S2 □ Murmur □ Lain-lain, sebutkan :.........................
b. CRT : < 2 dtk
c. Denyut nadi : Frekuensi : 164 x/menit
 Kuat □Lemah □ Teratur □ Tidak teratur

Terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5

6. Abdomen
a. Lingkar perut 32
 Lunak □ Tegas □ Datar □ Distensi

b. Umbilikus/tali pusat : □ Basah □ Kering □ Bau

□ Warna. Tali pusat sudah terlepas (Tidak ada, posisi
omphachele keluar pada abdomen tengah posisi umbilicus)

7. Genital
 Perempuan normal
□ Laki-laki normal
□ Abnormal, sebutkan: .....................................................................
8. Anus
 Normal □ Tidak normal, sebutkan:
□ Pengeluaran mekonium □ Hari ke 1
9. Ekstermitas
a. Gerakan : Bebas □ Terbatas □ Tidak terkaji
b. Ekstermitas atas : □Normal  Abnormal, sebutkan : polydactyl 6 jari ka/ki
c. Ekstermitas bawah : □ Normal  Abnormal, sebutkan : polydactyl 6 jari ka/ki
10. Spina atau Tulang Belakang
 Normal □ Abnormal, sebutkan :

11. Refleks primitif

Moro :

Menggenggam :  Kuat □ Lemah

Menghisap : □ Kuat  Lemah

Rooting :
Babinski :

12. Tonus atau Aktivitas

a. Aktivitas : □ Aktif □Tenang  Letargi □ Kejang
b. Menangis : □ Keras  Lemah □ Melengking □ Sulit menangis

F. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : Iya
b. Pemberian susu formula : Iya
c. Jumlah pemberian : 8x55 cc/hari
d. Cara pemberian : melalui OGT

G. Riwayat Sosial
a. Struktur keluarga
b. Genogram :

33
hari
Keterangan:

:Perempuan

: Laki-laki

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

: Klien

c. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan : tidak terkaji

d. Praktik budaya yang berhubungan dengan kelahiran : tidak terkaji
e. Perencanaan makan bayi : tidak terkaji
f. Masalah sosial/ekonomi yang penting : tidak terkaji
g. Hubungan orang tua dengan bayi: tidak terkaji
H. Hasil Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI INTERPRETAS
NORMAL I
Hematologi 18-1-2020
Hemoglobin (HGB) 8,90 g/dL 13,4 - 17,7 ↓
Eritrosit (RBC) 3,21 106 /µL 4,0 - 5,5 ↓
Leukosit (WBC) 10,59 103 /µL 4,3 - 10,3 N
Hematokrit 25,10% 40 – 47 ↓
Trombosit (PLT) 334 103 /µL 142 - 424 N
MCV 78,20 fL 80 – 93 ↓
MCH 27,70 pg 27 – 31 N
MCHC 35,50 g/dL 32 – 36 N
RDW 14,60 % 11,5 – 14,5 ↑
PDW 12,4 fL 9 – 13 N
MPV 10,7 fL 7,2 – 11,1 N
P-LCR 31,2 % 15,0 – 25,0 ↑
PCT 0,36 % 0,150 – 0,400 N
NRBC Absolute 0,01 103 /µL 0 ↑
NRBC Percent 0,1 % 0 ↑
Hitung jenis :
Eosinofil 3,5 % 0-4 N
Basofil 0,1 % 0–1 N
Neutrofil 56,2 % 51 – 67 N
Limfosit 27,9 % 25 – 33 N
Monosit 12,3% 2- 5 ↑
Eosinofil Absolut 0,37 103 /µL
Basofil Absolut 0,01 103 /µL
Neutrofil Absolut 5,96 103 /µL
Limfosit Absolut 2,95 103 /µL
Monosit Absolut 1,3 103 /µL 0,16-1 ↑
Immature Granulosit (%) 2,2 %
Immature Granulosit 0,23 103 /µL
Faal Hati 18-1-2020
Bilirubin Total 2,19 mg/dL <1,0 ↑
Bilirubin Direk 2,18 mg/dL <0,25 ↑
Bilirubin Indirek 0,01 mg/dL <0,75 N
Faal Hemostasis 12-1-2020
Inflamasi 30-12-2020
CRP Kuantitatif 7,28 mg/dL <0,3 ↑
Imunoserologi 30-12-2020
Anti CMV Ig M 0,282 Negative <0,7 Saat ini
COI | Negatif
Indeterminate
 ≥0,7 - < 1,0 COI
| Positif ≥1,0
COI
Anti CMV Ig G 201,2 Negative <0,5 Pernah
U/mL | terpajan
Indeterminate
0,5 - < 1,0
U/mL | Positif
≥1,0 U/mL
Anti HSV-1 Ig M <0,1 U/mL 20-25 ↓
Anti HSV-1 Ig G 16,7 U/mL 20-25 ↓
Anti HSV-2 Ig M <0,1 U/mL 20-25 ↓
Anti HSV-2 Ig G 1,1 U/mL 20-25 ↓
Anti Rubella Ig M 0,247 Negative <0,8 Saat ini
COI | negatif
Indeterminate
≥0,8 - < 1,0 COI
| Positif ≥1,0
COI
Anti Rubella Ig G 10,47 Negative <10 Pernah
IU/mL | Positif terpajan
≥10 IU/mL
Microorganisme 30-12-2020
Anti Toxoplasma Ig M 0,287 Negative <0,8 Saat ini
COI | negatif
Indeterminate
≥0,8 - < 1,0 COI
| Positif ≥1,0
COI
Anti Toxoplasma Ig G 118,8 Negative <1 Pernah
IU/mL | terpajan
Indeterminate
≥1 - < 3 IU/mL
| Positif ≥3
IU/mL
Kimia Klinik 15-1-2020
POCT 92 mg/dL N
Analisa Gas Darah 24-12-2019 Asidosis Metabolik tidak terkompensasi
pH 7,23 7,35-7,45 ↓
pCO2 42,8 mmHg 35-45 N
pO2 79,6 mmHg 80-100 ↓
HCO3 18,1 mmol/L 21-28 ↓
BE -9,7 mmol/L (-3) – (+3) ↓
SaO2 93,5 % >95% ↓
 Hb 14,7 g/dL N
Suhu 37,0 oC N
Elektrolit 18-1-2020
Natrium (Na) 127 mmol/L 136-145 ↓
Kalium (K) 3,62 mmol/L 3,5-5,0 N
Klorida (Cl) 103 mmol/L 98-106 N
Kalsium (Ca) 9,6 mg/dL 7,6-11,0 N
Phospor (P) 6,7mg/dL 2,7-4,5 ↑
Procalcitonin 01-01-2019 39,44 ng/mL <0.5 risiko Resiko tinggi
rendah sepsis
atau syok
sepsis
>2 risiko tinggi
Procalcitonin 11-01-2019 0,44 ng/mL <0.5 risiko Resiko rendah
rendah sepsis
atau syok
sepsis
>2 risiko tinggi
Mikrobiologi Darah 3-1-2020
Klebsiella Pneumoniae (ESBL)
Mikrobiologi Darah 17-1-2020
Tidak ditemukan pertumbuhan bakteri patogen
Ekokardiografi 26-12-2019
VSD Perimembran outlet besar suspek prolapse katup aorta
ASD sekundum besar bidirectional
Patent Ductus Arteriosus
Hipertensi Paru berat

I. Terapi
- PO UDCA 3x30mg
- PO Sildenafil 3x2.5mg
- PO Captopril 2x1.25mg
- PO Vit A 1x5000 iu
- PO Vit D 1x2 iu
- PO Vit E 1x25 iu
- PO Vit K 1x2.5mg
- PO Furosemide 1x2mg
- Oksigen Nasal Canule 0.5lpm
- Koreksi Hiponatremi NaCl 3% 10cc/24jam
- Diit ASI / SF 8x55c

ANALISIS DATA
Nama Pasien : By. Ny. F
Diagnosa : Omphalocele, ASD PMO besar, susp.prolap katup aorta, ASD Sekundum besar, PDA
bidirectional, Hipertensi Pulmonal, Pneumonia, AKI pre-renal
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
(faktor risiko)

1. DS : - (1) Hipertensi pulmonal Pola nafas tidak

DO : efektif
Peningkatan tahanan
- RR 64x/mnt, takipnea
pulmonal
- Bayi terlihat sesak dengan nafas cepat
dan dalam
Gangguan sirkulasi CO2
- Bayi terlihat menggunakan otot bantu
nafas dan tampak retraksi dada.
Hiperventilasi
- Terapi oksigen dengan nasal kanul 0,5
lpm
(2) Omphalocele
- Pada abdomen tampak posisi
omphachele keluar di tengah posisi Desakan diafragma

umbilicus
- Hasil ECHO : hipertensi pulmonal berat Kapasitas ruang paru

- Auskultasi suara paru : kanan dan kiri berkurang

sama dan terdengar Ronchi

- -
+ + Hambatan upaya nafas
+ +

Hiperventilasi

2. DS : Hipertensi pulmonal Gangguan ventilasi

DO : spontan
- RR 64x/mnt, takipnea Peningkatan tahanan
- Nadi : 164 x/mnt, takikardi pulmonal
- Bayi terlihat sesak dengan nafas cepat
dan dalam Overload ventrikel kanan
- Bayi terlihat menggunakan otot bantu
nafas dan tampak retraksi dada. RVH
- Terapi oksigen dengan nasal kanul 0,5
lpm (selama 30 hari perawatan)

- Hasil ECHO : VSD perimembran outlet Kegagalan ventrikel kanan

 besar suspek prolaps katup aorta, ASD
secundum besar bidirectional, PDA, Gangguan sirkulasi CO2
Hipertensi Pulmonal berat
- Hb : 8,90 g/dL Gangguan transportasi
- Down Skor : 6 ( Gawat nafas) darah dan oksigen ke paru
- Auskultasi paru terdengar Ronchi
- -
+ + Gangguan difusi oksigen
+ +

Gangguan pertukaran gas

Dyspnea / sesak nafas

3. DS : Hipertensi pulmonal Risiko penurunan

DO : cardiac output
- Nadi ; 164 x/mnt Peningkatan tahanan
- Hb : 8.90 g/dL pulmonal
- Eritrosit 3,21 106/uL
- Hematocrit 25,1 % Overload ventrikel kanan
- Oksigen dengan nasal kanul 0,5 lpm
- Hasil ECHO : VSD perimembran outlet RVH, RAH
besar suspek prolaps katup aorta, ASD
secundum besar bidirectional, PDA, Gagal jantung kanan
Hipertensi Pulmonal berat
Cardiac output menurun

4. DS:- Omphalocele Resiko infeksi

DO: (usus menjuntai keluar
- Riwayat early onset sepsis (< 72 jam perut)
 kehidupan) Prosedur
- Kondisi klinis umum bayi tampak letargi, invasif (CVC)
menangis lemah
- Pada abdomen tampak posisi omphachele Port de entry kuman
keluar di tengah posisi umbilicus
- Terpasang CVC di vena femuralis dekstra Risiko infeksi
- Hb : 8.90 g/dL (menurun)

5. DS : Hiperbilirubin Risiko defisit nutrisi

DO : Pengkajian ABCD Nutrisi
1. Antopometri Reflek menelan dan
- BB lahir = 2900 gr , PB : 42 cm
menghisap lemah
- BB saat ini (tgl. 20-1-2020) = 2975
gr, PB = 43 cm
2. Biokimia Otot abdominal lemah
- Bilirubin total : 2,19 mg/dL
- Bilirubin direk : 2,18 mg/dL
Persitaltik belum sempurna
3. Clinical Sign
- Letargi, menangis lemah
- Reflek menghisap lemah Makanan tidak diabsorbsi

- pasien tampak sesak, retraksi dengan sempurna

dinding dada, oksigen dengan NK

0,5 lpm Tubuh tidak mendapat
nutrisi yang sempurna
- warna kulit kuning, jaundice
- pasien terpasang OGT
Risiko defisit nutrisi
- Pada abdomen tampak posisi
omphachele keluar di tengah posisi
umbilicus
4. Diet : diit enteral : ASI / SF : 8 x 55cc
parenteral : IVFD D10% 290 cc/24 jam+
(KCl 7.4% 2.9cc + Ca Gluconase 10%
2.9cc + NaCl 3% 6cc) 12 cc/jam.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Sesuai skala prioritas)
Nama Pasien : By. Ny. F
Diagnosa : Omphalocele, ASD PMO besar, susp.prolap katup aorta, ASD Sekundum besar, PDA
bidirectional, Hipertensi Pulmonal, Pneumonia, AKI pre-renal
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
muncul teratasi tangan
1. 20 -1- 2020 Gangguan ventilasi spontan berhubungan
dengan gangguan metabolisme, dibuktikan Sirila
dengan : RR 64x/mnt, takipnea, Nadi : 164 x/mnt,
takikardi, bayi terlihat sesak dengan nafas cepat
dan dalam, bayi terlihat menggunakan otot bantu
nafas dan tampak retraksi dada, terapi oksigen
dengan nasal kanul 0,5 lpm (selama 30 hari
perawatan), hasil ECHO : VSD perimembran
outlet besar suspek prolaps katup aorta, ASD
secundum besar bidirectional, PDA, Hipertensi
Pulmonal berat, down Skor : 6 ( Gawat nafas) Hb
: 8.90 g/dL
- auskultasi
- paru terdengar Ronchi
+ +
+ +

2. 20-1-2020 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Sirila

hambatan upaya nafas, dibuktikan dengan : RR
64x/mnt, takipnea, bayi terlihat sesak dengan
nafas cepat dan dalam, bayi terlihat
menggunakan otot bantu nafas dan tampak
retraksi dada, terapi oksigen dengan nasal kanul
0,5 lpm, pada abdomen tampak posisi
omphachele keluar di tengah posisi umbilicus,
hasil ECHO : hipertensi pulmonal berat,
auskultasi

- suara
- paru : kanan dan kiri sama
+ + terdengar Ronci
dan
+ +

3. 20-1-2020 Risiko penurunan curah jantung, dibuktikan Sirila

dengan ; Nadi ; 164 x/mnt, Hb : 8.90 g/dL,
Eritrosit 3,21 106/uL, Hematocrit 25,1 %, Oksigen
dengan nasal kanul 0,5 lpm, hasil ECHO : VSD
 perimembran outlet besar suspek prolaps katup
aorta, ASD secundum besar bidirectional, PDA,
Hipertensi Pulmonal berat
4. 20-1-2020 Risiko infeksi dibuktikan dengan : Riwayat early Sirila
onset sepsis (< 72 jam kehidupan) , kondisi
klinis umum bayi tampak letargi, menangis
lemah, pada abdomen tampak posisi
omphachele keluar di tengah posisi umbilicus,
terpasang CVC di vena femuralis dekstra
5. 20-1-2020 Risiko deficit nutrisi dibuktikan dengan : Sirila
Pengkajian ABCD Nutrisi : Antopometri :BB lahir
= 2900 gr , PB : 42 cm, BB saat ini (tgl. 20-1-
2020) = 2975 gr, PB = 43 cm
Biokimia: Hb : 8.90 g/dL (menurun), Bilirubin total
: 2,19 mg/dL, Bilirubin direk : 2,18 mg/dL
Clinical Sign: Letargi, menangis lemah, reflek
menghisap lemah, pasien tampak sesak, retraksi
dinding dada, oksigen dengan NK 0,5 lpm, warna
kulit kuning, jaundice, pasien terpasang OGT ,
pada abdomen tampak posisi omphachele keluar
di tengah posisi umbilicus
Diet : diit enteral : ASI / SF : 8 x 55cc
parenteral : IVFD D10% 290 cc/24 jam+ (KCl
7.4% 2.9cc + Ca Gluconase 10% 2.9cc + NaCl
3% 6cc) 12 cc/jam

Diagnosa keperawatan yang muncul :

1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan gangguan metabolisme
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
3. Risiko penurunan curah jantung dengan factor risiko perubahan preload dan kontraktilitas
4. Risiko infeksi dengan factor risiko ketidakadekuatan pertahanan sekunder dan efek prosedur
invasive (CVC)
5. Risiko deficit nutrisi dengan factor risiko ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient dan peningkatan
metabolisme
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosis keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. Gangguan ventilaasi spontan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam Dukungan ventilasi (I.01002)
berhubungan dengan ventilasi spontan meningkat, dengan kriteria hasil : Tindakan.
gangguan metabolisme Indikator capaian Observasi :
Standar Luaran
Keterangan 1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
Keseluruhan
Awal Target Akhir 2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan
- Dipsnea 1 5 1 : Meningkat
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (frekuensi, kedalaman,
- Penggunaan otot 1 5 2:Cukup
bantu pernafasan meningkat penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas tambahan, saturasi
- Takikardi 3 : Sedang oksigen )
1 4 4:Cukup menurun Terapeutik :
5: Menurun
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Berikan posisi semifowler atau fowler
Keseimbangan asam basa meningkat, dengan kriteria hasil : 3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan, bila perlu rebreathing mask
Standar Luaran Indikator capaian
Keterangan atau non rebreathing mask
Keseluruhan Awal Target Akhir
- Frekuensi nafas 1 5 1 : Memburuk 4. Gunakan bag-valve mask, bila perlu
- Irama nafas 1 5 2:Cukup Edukasi : berikan informasi kemungkinan perburukan kondisi kepada
- Kadar pH - 4 memburuk
orangtua
- Kadar CO2 - 4 3 : Sedang
Kolaborasi :
- Kadar bikarbonat - 4 4:Cukup membaik
- Kadar haemoglobin 1 5 5: Membaik 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, bila perlu
2. Kolaborasi pemasangan CPAP atau intubasi, bila perlu
 Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor pola napas (bradipneu, hiperventilasi, Kussmaul)
3. Monitor adanya sumbatan jalan napas & Auskultasi bunyi napas
4. Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
5. Monitor saturasi oksigen dan nilai AGD
6. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi : jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan dan informasikan

hasil pemantauan

2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam Manajemen Jalan Nafas
berhubungan dengan pola nafas kembali efektif Observasi:
hambatan upaya nafas Pola nafas: Membaik, dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
Standar Luaran Indikator capaian 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mengi, whezzing, ronkhi kering)
Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Dipsnea 1 5 4 1 : Meningkat
- Penggunaan otot 1 5 3 2:Cukup Terapeutik:
bantu pernafasan meningkat 1. Posisikan sewi fowler atau fowler
- Pernafasan cuping 4 3 : Sedang 2. Lakukan fisioterapi dada: Program chest fisioterapi tiap 2 jam
hidung 4:Cukup menurun
3. Lakukan penghisapan lendir, bila perlu
- Pemanjangan fase 5 5: Menurun
ekspirasi 4. Berikan terapi oksigen sesuai program
 Indikator capaian Pemantauan Respirasi (I.01014)
Standar Luaran
Awa Keterangan
Keseluruhan Observasi
l Target Akhir
- Kedalaman nafas 1 5 4 1 : Memburuk 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Frekuensi nafas 1 5 3 2:Cukup 2. Monitor pola napas (bradipneu, hiperventilasi, Kussmaul)
memburuk 3. Monitor adanya sumbatan jalan napas & Auskultasi bunyi napas
3 : Sedang 4. Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
4:Cukup 5. Monitor saturasi oksigen dan nilai AGD
membaik
6. Monitor hasil x-ray toraks
5: Membaik
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi : jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan dan informasikan

hasil pemantauan

3. Risiko penurunan curah Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Perawatan jantung (I.02075)
jantung Curah jantung meningkat, dengan kriteria hasil : Tindakan.
Standar Luaran Indikator capaian Observasi :
Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir
1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
- Takikardi 1 5 1 : Meningkat
- Dispnea 1 5 2:Cukup (dyspnea, kelelahan, edema, PND dan peningkatan CVP)
- Distensi vena - 5 meningkat 2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung
jugularis 3 : Sedang (peningkatan BB, hepatomegaly, distensi vena jugularis, ronkhi
- PVR dan SVR - 5 4:Cukup menurun
basah, batuk, kulit pucat)
5: Menurun
3. Monitor tanda-tanda vital : suhu, tensi, nadi, respirasi dan saturasi
oksigen
4. Monitor EKG 12 lead dan identifikasi adanya aritmia
 Terapeutik :
1. Posisikan pasien semifowler atau fowler
2. Kelola terapi oksigen sesuai program
3. Kelola terapi oral sildenafil sesuai program

4. Risiko infeksi (sepsis) dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam Pencegahan Infeksi (I.14539)
faktor risiko efek prosedur derajat infeksi menurun, dengan kriteria : Observasi
invasif dan ketidakedekuatan - Kebersihan badan meningkat Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
pertahanan tubuh sekunder. - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti demam, kemerahan, Terapeutik
nyeri dan bengkak 1. Batasi jumlah pengunjung
- Tanda-tanda vital dalam batas normal : 2. Berikan perawatan kulit pada area

 Suhu : 36,5°C – 37,5°C edema

 Nadi : 140 -160 x/mnt 3. Berikan perawatan omphalocele

 Respirasi : 40-60 x/mnt sesuai program dengan teknik aseptik

 Tekanan darah : sistolik 60-90 mmHg, diastolic : 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah

20-60 mmHg kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

- Kadar sel darah putih membaik (normal) 5. Pertahankan teknik aseptik pada

- Kultur area luka (membaik (negatif) klien beresiko tinggi

6. Kelola nutrisi parenteral sesuai
program
Edukasi
1. Jelaska
n tanda dan gejala infeksi
2. Jaga
kebersihan balutan luka (omphalocele, akses CVC)
 Kolaborasi pemberian antibiotik

5. Risiko defisit nutrisi dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Manajemen Nutrisi
faktor risiko ketidakmampuan maka status nutrisi membaik dengan kriteria hasil: Observasi
mengabsorbsi makanan dan 1. Identifikasi status nutrisi
peningkatan kebutuhan Standar Indikator capaian 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Luaran Keterangan
metabolisme 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
Keseluruhan Awal Target Akhir
Diit enteral 3 5 1:Menurun 4. Monitor input nutrisi parenteral
dan parenteral 2: Cukup
5. Monitor berat badan
yang diberikan menurun
3 : Sedang 6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4:Cukup
memingkat Terapeutik
5:Meningkat 1. Lakukan oral hygiene sesuai kebutuhan
Berat badan 3 4 1:Memburuk
2:Cukup 2. Sajikan diit ASI dengan suhu yang sesuai
memburuk 3. Kelola nutrisi parenteral sesuai program
3 : Sedang
4:Cukup membaik Edukasi : anjurkan ibu untuk menjaga pola makan agar ASI tetap
5:Membaik
Bising usus 2 4 1:Memburuk mencukupi
2:Cukup Kolaborasi
memburuk
3 : Sedang 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum pemberian diit : Inj
4:Cukup membaik ranitidine 2 x 10 mg via IV
5:Membaik
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : By. Ny. F

Diagnosa : Omphalocele, ASD PMO besar, susp.prolap katup aorta, ASD Sekundum besar, PDA
bidirectional, Hipertensi Pulmonal, Pneumonia, AKI pre-renal

Tanggal Dx Jam Implementasi Tanda tangan

Medis

20-1-2020 1 07.00- 1. Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas Sirila

14.00 2. Memonitor status respirasi dan oksigenasi (frekuensi,
kedalaman, penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas
tambahan, saturasi oksigen )
3. Memberikan posisi yang sesuai untuk
mempertahankan kepatenan jalan nafas
4. Memberikan posisi semifowler
5. Memberikan oksigenasi NK 0,5 lpm dan memonitor
respon pasien
6. Melaporkan ke tim dokter saat kondis perlu rebreathing
mask atau non rebreathing mask
7. Mempersiapkan bag-valve mask untuk kondisi
emergensi
8. Memberikan informasi kemungkinan perburukan
kondisi kepada orangtua
9. Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator
10. Melakukan klaborasi pemasangan CPAP atau intubasi,
saat kondisi pasien semakin memburuk

20-1-2020 2 07.00 1. Memonitor tanda-tanda vital, SaO2 dan nilai AGD Sirila
– 2. Memonitor pola nafas, bunyi nafas tambahan, sputum
14.00
dan kemungkinan sumbatan jalan nafas
3. Memberikan posisi sewi fowler
4. Melakukan auskultasi bunyi napas
5. Melakukan palpasi kesimetrisan ekpansi paru
6. Melakukan fisioterapi dada: chest fisioterapi tiap 2 jam
7. Mengelola terapi oksigen NK 0,5 lpm
8. Memonitor hasil x-ray toraks
9. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
 10. Melakukan dokumentasi hasil pemantauan
11. Memberikan penjelasan kepada orangtua tujuan,
prosedur dan hasil pemantauan

20-1-2020 3. 07.00 1. Mengidentifikasi gejala primer : dyspnea, kelelahan, Sirila

– edema, PND dan peningkatan CVP)

14.00 2. Mengidentifikasi gejala sekunder : hepatomegaly,
distensi vena jugularis, ronkhi basah, batuk, kulit pucat
3. Memonitor tanda-tanda vital : suhu, tensi, nadi,
respirasi dan saturasi oksigen
4. Melakukan rekam EKG 12 lead dan mengidentifikasi
adanya aritmia
5. Memberikan posisi sewi fowler
6. Mengelola terapi oksigen sesuai program
7. Mengelola terapi oral sildenafil 3 x 2,5 mg dan
captopril 2 x 1.25 mg sesuai program

20-1-2020 4. 07.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Sirila
– 2. Memonitor tanda-tanda vital
14.00 3. Mengelola nutrisi parenteral sesuai program
4. Melakukan perawatan kulit sesuai kebutuhan
5. Melakukan perawatan omphalocele sesuai program
6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
7. Mempertahankan teknik aseptik saat memberikan
perawatan kepada pasien
8. Melakukan perawatan ganti balutan CVC sesuai
bundle BSI (blood stream infection)
9. Membatasi pengunjung
10. Memberikan antibiotic i.v : Ampi- sulbac 3 x 200mg
dan gentamicin 1 x 15 mg sesuai program

20-1-2020 5. 07.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi Sirila

– 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
14.00
3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
4. Memonitor asupan makanan
5. Memonitor berat badan setiap hari
6. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
7. Melakukan oral hygiene sesuai kebutuhan
8. Menyajikan ASI dengan suhu yang sesuai
9. Memberikan nutrisi enteral ASI 8x55cc via OGT
10. Mengelola nutrisi parenteral IVFD D10% sesuai
program
11. Mengelola terapi oral UDCA 3 x 30 mg sesuai program
12. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan
 EVALUASI

Nama Pasien : By. Ny. F

Diagnosa : Omphalocele, ASD PMO besar, susp.prolap katup aorta, ASD Sekundum besar, PDA
bidirectional, Hipertensi Pulmonal, Pneumonia, AKI pre-renal

Hari/Tanggal/ No Evaluasi Tanda

Jam Dx. Tangan
Sirila
20-1-2020 1 S: respon pasien terhadap implementasi yang telah diberikan
O: Indikator kriteria hasil
- Ventilasi meningkat :
Indikator capaian
Standar Luaran
Keterangan
Keseluruhan
Awal Target Akhir
- Dipsnea 1 5 1 : Meningkat
- Penggunaan otot 1 5 2:Cukup
bantu pernafasan meningkat
- Takikardi 1 4 3 : Sedang
4:Cukup menurun
5: Menurun

- Keseimbangan asam basa meningkat :

Standar Luaran Indikator capaian
Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir
- Frekuensi nafas 1 5 1 : Memburuk
- Irama nafas 1 5 2:Cukup
- Kadar pH - 4 memburuk
- Kadar CO2 - 4 3 : Sedang
- Kadar bikarbonat - 4 4:Cukup membaik
- Kadar haemoglobin 1 5 5: Membaik

A: masalah teratasi atau tidak

P: intervensi apa saja yang perlu dilanjutkan

20-1-2020
 2. S: respon pasien terhadap implementasi yang telah diberikan Sirila
O: Indikator kriteria hasil
- Pola nafas meningkat :
Standar Luaran Indikator capaian
Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir
- Dipsnea 1 5 1 : Meningkat
- Penggunaan otot 1 5 2:Cukup
bantu pernafasan meningkat
- Pernafasan 3 : Sedang
cuping hidung 4:Cukup
- Pemanjangan menurun
fase ekspirasi 5: Menurun

Standar Luaran Indikator capaian

Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir
- Kedalaman nafas 1 5 1 : Memburuk
- Frekuensi nafas 1 5 2:Cukup
memburuk
3 : Sedang
4:Cukup
membaik
5: Membaik

- Orangtua tampak memahami hasil edukasi tentang

pemantauan respirasi
- Orangtua kooperatif dalam asuhan keperawatan

A: masalah teratasi atau tidak

P: intervensi apa saja yang perlu dilanjutkan

20-1-2020 3. S: respon pasien terhadap implementasi yang telah diberikan Sirila

O: Indikator kriteria hasil
 Curah jantung meningkat, dengan kriteria hasil :
Indikator capaian
Standar Luaran
Akhi Keterangan
Keseluruhan
Awal Target r
- Takikardi 1 5 1 : Meningkat
- Dispnea 1 5 2:Cukup
- Distensi vena - 5 meningkat
jugularis 3 : Sedang
- PVR dan SVR - 5 4:Cukup
menurun
5: Menurun

A: masalah teratasi atau tidak

P: intervensi apa saja yang perlu dilanjutkan

20-1-2020 4. S: respon pasien terhadap implementasi yang telah diberikan Sirila

O: Indikator kriteria hasil dari derajat infeksi
- Kebersihan badan meningkat
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti demam, kemerahan, nyeri
dan bengkak
- Tanda-tanda vital dalam batas normal :
 Suhu : 36,5°C – 37,5°C
 Nadi : 140 -160 x/mnt
 Respirasi : 40-60 x/mnt
 Tekanan darah : sistolik 60-90 mmHg, diastolic : 20-60
mmHg
- Parameter hematologic membaik / dalam batas normal

A: masalah teratasi atau tidak

P: intervensi apa saja yang perlu dilanjutkan

20-1-2020 5. S: respon pasien terhadap implementasi yang telah diberikan Sirila

O: Indikator kriteria hasil
 Standar Indikator capaian
Luaran Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir
Diit enteral 3 5 1:Menurun
dan parenteral 2: Cukup menurun
yang diberikan 3 : Sedang
4:Cukup memingkat
5:Meningkat
Berat badan 3 4 1:Memburuk
2:Cukup memburuk
3 : Sedang
4:Cukup membaik
5:Membaik
Bising usus 2 4 1:Memburuk
2:Cukup memburuk
3 : Sedang
4:Cukup membaik
5:Membaik

A: masalah teratasi atau tidak

P: intervensi apa saja yang perlu dilanjutkan