FORMAT PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI A.

ASPEK KESELAMATAN
A. DATA LOKASI 5 Kondisi Struktur Atap Ada Bak Rusak Ringan
1. PROVINSI Foto Tidak Ada Rusak Sebagian Rusak Total

2. KABUPATEN/KOTA Jumlah Kuda-kuda …......buah

3. KECAMATAN Material Kayu Baja Ringan
4. DESA Ukuran ….......m
B. IDENTITAS PENGHUNI RUMAH Ikatan Tidak Ada Ada
1. Nomor Urut III Aspek Komponen Bahan Bangunan
2. Nama Lengkap 1 Material Atap Terluas Genteng Jerami Rumbia Fiber Cement
3. Usia (Tahun) Asbes Ijuk Lainnya
4. Pendidikan Terakhir Tidak Punya Ijazah SMP/Sederajat D1/D2/D3 Seng Daun-daun
SD/Sederajat SMA/Sederajat D4/S1 Kondisi Penutup Atap Baik Rusak Sebagian
5. Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Rusak Ringan Rusak Total
6. Alamat Lengkap 2. Material Dinding Terluas (bagian luar) Tembok plesteran Tembok Tanpa Plesteran Plesteran Anyaman Bambu

7 Titik Koordinat GRC/Asbes Kayu/Papan Lainnya …..................................................

Kondisi Dinding Baik Rusak Sebagian
C. ADMINISTRASI Rusak Ringan Rusak Total
1 Nomor KTP (NIK) Foto Tidak Ada Ada No ….......................................................... 3. Material Lantai Terluas Marmer/Granit Plesteran Tanah
2 Nomor KK Foto Tidak Ada Ada No ….......................................................... Keramik Kayu Lainnya
3 Jumlah KK dalam 1 Rumah …...................KK Ubin/Tegel Bambu
4 Pekerjaan Utama Tetap Harian Lepas Nelayan Kondisi Lantai Baik Rusak Sebagian Tanah
5 Penghasilan Per Bulan UMK < 2 JUTA < 4 JUTA Rusak Ringan Rusak Total
UMP < 3 JUTA > 4 JUTA III. ASPEK KESEHATAN
6 Status Pemilikan/Penguasaan Tanah Milik Probadi Sewa Menumpang 1 Jendela/Bukaan Jendela Tidak Ada Cukup Tidak Mencukupi
Sejak Tahun …........ Tahun …............ s/d tahun …...................... Foto Ada Ringan
Rusak Ukuran …......................M2
Rusak Total
7 Bukti Pemilikan Tanah Foto Srtifikat Surat Perjanjian 2 Ventilasi Tidak Ada Cukup Tidak Mencukupi
Surat Keterangan Bukti Lain ….................................... Foto Ada Ringan
Rusak Ukuran …......................M2
Rusak Total
No …............................ 3 MCK Ada Baik Rusak Ringan
Ada Ukuran …......................M2
8 Aset Rumah di Tempat Lain Ada Tidak Ada Foto Tidak Ada Rusak Sebagian Rusak Total
9 Aset Tanah di Tempat Lain Ada Tidak Ada Komunal Dekat Jauh
10 Pernah Mendapatkan Bantuan Pernah > 20 Tahun Program ….......................... 4 Septick Tank Ada > 10 m dr sumber air Tidak Tahu
Perumahan
Belum Pernah < 20 tahun Foto Tidak Ada
Tidak Ada < 10 mSebagian
Rusak dr sumber air Rusak Total
11 Jenis Kawasan KSPN Transmigrasi Rawan Bencaa individu Kedap Cubluk
KEK Perbatasan Dataran Banjur Komunal Tidak Kedap
Permukiman Hutan Lindung Dekat Jalur Berbahaya IV ASPEK KECUKUPAN RUANG
Nelayan/Pesisir Pulau Kecil Lainnya …........................................... 1 Jumlah Penghuni …................. Orang
D. KONDISI FISIK RUMAH 2 Luas Bangunan Ukuran ….............m x …............ m Cukup
1. Jenis Rumah/Bangunan Lokal/Tradisional Non Lokal Luas ...................... M2
2 Jenis Rumah Berdasarkan Tembok Tembok - Penggung Kayu Tapak 3 Luas Tanah Ukuran : ….......... X ….......m Luas : …............. M2
struktur
Setengah Tembok Kayu - Panggung E. Ketersediaan PSU
E. ASPEK KESELAMATAN 1 Sumber Air Minum Tidak Ada Ada PDAM Sumur Lainnya
1 Kondisi Pondasi Ada Baik Rusak Ringan 2 Sumber Listrik Tidak Ada ada PLN Lainya …...................
Foto Tidak Ada Rusak Sebagian Rusak Total 3 Jalan Tidak Ada ada
Material Batu Belah Bata Lainnya F. Dokumentasi G. KESIMPULAN PENILAIAN KONDISI RUMAH
Ukuran' …........m Rumah Layak Huni
Jenis Menerus Setempat Rollag Rumah Tidak Layak Huni
2 Kondisi Sloof/Balok Bawah Ada Baik Rusak Ringan Rumah Rusak Total
Foto Tidak Ada Rusak Sebagian Rusak Total Belum Ada Rumah

Material Beton Kayu BERSEDIA BERSWADAYA Ya Tidak

Ukuran' …........m REKOMENDASI TFL Perlu ada Perbaikan :
Ikatan Ada Tidak Ada
3 Kondisi Kolom/Tiang Ada Baik Rusak Ringan
Foto Tidak Ada Rusak Sebagian Rusak Total
Material Beton Kayu .…................................., ….............................................2020
Ukuran' …........m Tandatangan Fasilitator Calon Penerima Bantuan
Ikatan Ada Tidak Ada
4 Kondisi Ring Balok/Balok Atas Ada Baik Rusak Ringan

Foto Tidak Ada Rusak Sebagian Rusak Total (…....................................................................) (…....................................................................)

Material Beton Kayu Keterangan :

Ukuran' …........m 1 Isilah dengan tanda ۷

Ikatan Ada Tidak Ada 2 TFL perlu melampirkan foto pada tanda ( Foto)dan diceklist bila dilampirkan
Dokumentasi
Foto Administrasi
a KTP b. Kartu Keluarga c. Bukti Kepemilikan Tanah

Foto Kondisi Rumag

a Pondasi b. Sloof c. Kolom d. Ring Balok e. Struktur Atap f. Foto Kondisi Dinding

g. Foto Lantai h Foto Jendela i Foto Ventilasi j. MCK/WC

k. Foto Tampak Depan l. Foto Persfektif Kanan m. Foto Tampak Belakang n. Foto Perspektif Kiri
FORMAT PENILAIAN PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

II. KONDISI FISIK RUMAH

FORMAT PENILAIAN PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
A. ASPEK KESELAMATAN
A. DATA LOKASI 5 Kondisi Struktur Atap Ada Bak Rusak Ringan
1. PROVINSI Foto Tidak Ada Rusak Sebagian Rusak Total

2. KABUPATEN/KOTA Jumlah Kuda-kuda ….........

3. KECAMATAN Material Kayu Baja Ringan

4. DESA Ukuran ….....m

B. IDENTITAS PENGHUNI RUMAH Ikatan Tidak Ada Ada

1. Nomor Urut III Aspek Komponen Bahan Bangunan

2. Nama Lengkap 1 Material Atap Terluas Genteng Jerami Rumbia Fiber Cement

3. Usia (Tahun) Asbes Ijuk Lainnya

4. Pendidikan Terakhir Tidak Punya Ijazah SMP/Sederajat D1/D2/D3 Seng Daun-daun

SD/Sederajat SMA/Sederajat D4/S1 Kondisi Penutup Atap Baik Rusak Sebagian

5. Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Rusak Ringan Rusak Total
6. Alamat Lengkap 2. Material Dinding Terluas Tembok plesteran Tembok Tanpa Plesteran Plesteran Anyaman Bambu

7 Titik Koordinat GRC/Asbes Kayu/Papan Lainnya …..................................................

C. ADMINISTRASI Kondisi Penutup Atap Baik Rusak Sebagian

Rusak Ringan Rusak Total

1 Nomor KTP (NIK) Foto Tidak Ada Ada No ….......................................................... 3. Material Lantai Terluas Sendiri Tidak Ada

2 Nomor KK Foto Tidak Ada Ada No …..........................................................

3 Jumlah KK dalam 1 Rumah …...................KK

4 Pekerjaan Utama Tetap Harian Lepas Nelayan

5 Penghasilan Per Bulan UMK < 2 JUTA < 4 JUTA

UMP < 3 JUTA > 4 JUTA
6 Status Pemilikan/Penguasaan Tanah Milik Probadi Sewa Menumpang
Sejak Tahun …........ Tahun …............ s/d tahun …......................

7 Bukti Pemilikan Tanah Foto Srtifikat Surat Perjanjian

Surat Keterangan Bukti Lain …....................................
No …............................
8 Aset Rumah di Tempat Lain Ada Tidak Ada
9 Aset Tanah di Tempat Lain Ada Tidak Ada
10 Pernah Mendapatkan Bantuan Pernah > 20 Tahun Program …..........................
Perumahan
Belum Pernah < 20 tahun

11 Jenis Kawasan KSPN Transmigrasi Rawan Bencaa

KEK Perbatasan Dataran Banjur

Permukiman Hutan Lindung Dekat Jalur Berbahaya

Nelayan/Pesisir Pulau Kecil Lainnya …...........................................

D. KONDISI FISIK RUMAH
1. Jenis Rumah/Bangunan Lokal/Tradisional Non Lokal

2 Jenis Rumah Berdasarkan Tembok Tembok - Penggung Kayu Tapak

struktur
Setengah Tembok Kayu - Panggung
E. ASPEK KESELAMATAN
1 Kondisi Pondasi Ada Baik Rusak Ringan
Foto Tidak Ada Rusak Sebagian Rusak Total
Material Batu Belah Bata Lainnya

Ukuran' …........m
Jenis Menerus Setempat Rollag

2 Kondisi Sloof/Balok Bawah Ada Baik Rusak Ringan

Foto Tidak Ada Rusak Sebagian Rusak Total
Material Beton Kayu

Ukuran' …........m
Ikatan Ada Tidak Ada

3 Kondisi Kolom/Tiang Ada Baik Rusak Ringan

Foto Tidak Ada Rusak Sebagian Rusak Total
Material Beton Kayu

Ukuran' …........m
Ikatan Ada Tidak Ada

4 Kondisi Sloof/Balok Bawah Ada Baik Rusak Ringan

Foto Tidak Ada Rusak Sebagian Rusak Total
Material Beton Kayu

Ukuran' …........m
Ikatan Ada Tidak Ada
Dokumentasi
Foto Administrasi
a KTP b. Kartu Keluarga c. Bukti Kepemilikan Tanah

Foto Kondisi Rumag

a Pondasi b. Sloof c. Kolom d. Ring Balok e. Struktur Atap f. Foto Kondisi Dinding

g. Foto Lantai h Foto Jendela i Foto Ventilasi j. MCK/WC

k. Foto Tampak Depan l. Foto Persfektif Kanan m. Foto Tampak Belakang n. Foto Perspektif Kiri
 LEMBAR PENILAIAN RTLH

A. FORMAT PENILAIAN
II. KONDISI FISIK RUMAH
A. ASPEK KESELAMATAN
1. Pondasi Baik Rusak Sedang/Sebagian X Tidak Ada
Rusak Ringan Rusak Berat/Seluruhnya
PENILAIAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
DESA : RAWA INDAH 2. Kondisi Sloof Baik Rusak Sedang/Sebagian X Tidak Ada
KECAMATAN : ILIR TALO Rusak Ringan Rusak Berat/Seluruhnya

KABUPATEN/KOTA : SELUMA 3. Kondisi Kolom/Tiang Baik Rusak Sedang/Sebagian Tidak Ada

PROVINSI : BENGKULU Rusak Ringan X Rusak Berat/Seluruhnya

NAMA FILE : BNBA 24 YULITA ANJANI 4. Kondisi Balok Baik Rusak Sedang/Sebagian X Tidak Ada
I IDENTITAS PENGHUNI RUMAH Rusak Ringan Rusak Berat/Seluruhnya

1. Nomor Urut : 24 5. Kondisi Struktur Atap Baik Rusak Sedang/Sebagian Tidak Ada
:
2. Nama Lengkap : YULITA ANJANI Rusak Ringan X Rusak Berat/Seluruhnya
3. Usia (Tahun) : 32 B. ASPEK KESEHATAN
4. Pendidikan Terakhir Tidak Punya Ijazah X SMP/Sederajat D1/D2/D3 1. Jendela/Lubang Cahaya Ada Mencukupi X Ada Tidak Mencukupi Tidak Ada

SD/Sederajat SMA/Sederajat D4/S1 2. Ventilasi Ada Mencukupi X Ada Tidak Mencukupi Tidak Ada

5. Jenis Kelamin X Laki-Laki Perempuan 3. Kepemilikan Kamar Mandi Sendiri Tidak Ada
6. Alamat Lengkap : Dusun II RT. 08 X Bersama/MCK Komunal

7. Nomor KTP (NIK) : 1705115510870001 4. Jarak Sumber Air Minum Lebih dari 10 Meter X Kurang dari 10 Meter
8. Jumlah KK dalam 1 Rumah : 2 KK 5. Sumber Air Minum PDAM X Sumur Air Hujan

9. Pekerjaan Utama PNS Pramuwisma Tukang/Montir Nelayan Air Kemasan/Isi Ulang Mata Air Lainnya

TNI/Polri Ojek/Supir X Petani Buruh Harian 6. Sumber Listrik X PLN Dengan Meteran Listrik Non PLN
BUMN/D Honorer Wirausaha Lainnya PLN Tanpa Meteran Bukan Listrik
Pensiunan Karyawan Lansia/RT Tidak Bekerja C. ASPEK PERSYARATAN LUAS DAN KEBUTUHAN RUANG

10. Penghasilan atau Pengeluaran X < 1,2 Juta 2,7 - 3,1 Juta > 4,2 Juta 1. Luas Rumah (M2) : 47
Per Bulan
1,9 - 2,1 Juta 3,2 - 3,6 Juta 2. Jumlah Penghuni (Orang) : 7 Orang

2,2 - 2,6 Juta 3,7 - 4,2 Juta D. ASPEK KOMPONEN BAHAN BANGUNAN

11. Status Kepemilikan Tanah X Milik Sendiri Tanah Negara 1. Material Atap Terluas Genteng Jerami Rumbia
Bukan Milik Sendiri Asbes Ijuk Lainnya

12. Status Kepemilikan Rumah X Milik Sendiri Bukan Milik Sendiri Kontrak/Sewa X Seng Daun-Daun

13. Aset Rumah di Tempat Lain Ada X Tidak Ada 2. Kondisi Penutup Atap Baik Rusak Sedang/Sebagian

14. Aset Tanah di Tempat Lain Ada X Tidak Ada Rusak Ringan X Rusak Berat/Seluruhnya
15. Pernah Mendapatkan Bantuan ya, lebih dari 1o tahun yang lalu X Belum Pernah 3. Material Dinding Terluas Tembok Plasteran X Kayu/Papan Bambu
Perumahan
ya, kurang dari 1o tahun yang lalu Tembok Tanpa Plasteran Plasteran Anyaman Bambu Rumbia

16. Jenis Kawasan Lokasi Rumah Dataran Banjir KSPN GRC/Asbes Anyaman Bambi/Bilik Lainnya
Yang di Tempati
KEK Pesisir/Nelayan 4. Kondisi Dinding Baik Rusak Sedang/Sebagian
Kumuh Pulau-pulau Kecil/Terluar Rusak Ringan X Rusak Berat/Seluruhnya

X Transmigrasi Daerah Tertinggal dan Terpencil 5. Material Lantai Terluas Marmer/Granit X Plasteran Tanah
Rawan Bencana Dekat Jalur Berbahaya (Rel Kereta Keramik Kayu
Di peruntukkan untuk permukiman Lereng/Sutet) Ubin/Tegel Bambu

6. Kondisi Lantai Baik Rusak Sedang/Sebagian

BERI TANDA SILANG (X) DI KOTAK JAWABAN YANG DIPILIH Rusak Ringan X Rusak Berat/Seluruhnya

B. FOTO DOKUMENTASI C. PENILAIAN HASIL KONDISI RUMAH

Rumah Layak Huni

Rumah Tidak Layak Huni

Rumah Rusak Total √
Belum Ada Rumah

D. FOTO DOKUMENTASI E. KESIMPULAN/PENILAIAN HASIL KONDISI WC/MCK

WC/MCK Ada Layak

WC/MCK Ada Tidak Layak
WC/MCK Tidak Ada √

Rawa Indah, ........ November 2018

Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan
TITA RIANA, M.Pd YULITA ANJANI