KONSEP DASAR PROSES KEPERAWATAN DAN

KONSEP DASAR DOKUMENTASI

OLEH :
NI KADEK SETYAWATI
NIM : P07120220022
Absen : 22
Sarjana Terapan Keperawatan 1.A

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

TAHUN AKADEMIK 2020/2021
1. KONSEP DASAR PROSES KEPERAWATAN
1.1 Pengertian Proses Keperawatan
Sebelum menyimpulkan mengenai apa itu Proses Keperawatan, berikut
beberapa referensi terkait yang bisa kita gunakan untuk menyempurnakan
pemahaman sebelum mengambil sebuah kesimpulan.
1) Menurut Ali (1997)
Proses Keperawatan adalah metode asuhan keperawatan yang
ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan
dalam rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien, dimulai dari
Pengkajian (Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan
Masalah), Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian
Tindakan keperawatan (Evaluasi).
2) Pengertian Proses Keperawatan Menurut Iyer et al, 1996
Proses keperawatan adalah suatu metoda di mana suatu konsep
diterapkan dalam praktek keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai
suatu pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu, tehnik dan
ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan
klien / keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang
sequensial dan berhubungan : pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
3) Menurut Hidayat, 2004
Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang
dilakukan oleh perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan
asuhan keperawatan dengan melakukan pengkajian, menentukan
diagnosis, merencanakan tindakan yang akan dilakukan, melaksanakan
tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan
berfokus pasa klien, berorentasi pada tujuan pada setiap tahap saling
terjadi ketergantungan dan saling berhubungan.
Berdasarkan uraian diatas, maka dapat disimpulkan bahwa yang dimaksud
dengan Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan
masalah yang memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan
asuhan keperawatan. Proses keperawatan mengandung elemen berpikir kritis
 yang memungkinkan perawat membuat penilaian dan melakukan tindakan
berdasarkan nalar. Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan
untuk klien merupakan salah satu wujud tanggung jawab dan tanggung gugat
perawat terhadap klien. Pada akhirnya, penerapan proses keperawatan ini
akan meningkatkan kualitas layanan keperawatan kepada klien.
1.2 Tujuan dan Fungsi Proses Keperawatan
Adapun tujuan dan fungsi proses keperawatan adalah untuk:
1) Teridentifikasinya masalah-masalah terkait kebutuhan dasar manusianya
klien.
2) Dapat menentukan diagnose keperawatan.
3) Tersusunnya perencanaan keperawatan yang tepat untuk mengatasi
diagnosa keperawatan
4) Terlaksananya tindakan-tindakan keperawatan secara tepat dan
terencana.
5) Diketahuinya perkembangan klien.
6) Dapat ditentukannya tingkat keberhasilan asuhan kesehatan.
1.3 Sifat Proses Keperawatan
Setiadi (2012) menjelaskan tentang sifat proses keperawatan, yaitu :
1) Dinamis
Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi,
apabila situasi dan kondisi pasien berubah.
2) Mempunyai arah dan tujuan
Perencanaan yang kita susun mempunyai arah dan tujuan yang akan
dicapai.
3) Siklik
Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari
pengkajian sampai dengan evaluasi, demikian seterusnya apabila
diperlukan pengkajian ulang (re-assessment), sampai masalah klien
teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau
keperawatannya.
4) Interdependent / saling ketergantungan
 Setiap tahap setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai
relevansi yang sangat erat sehingga kekurangan di salah satu tahap akan
mempengaruhi tahap-tahap berikutnya.
5) Fleksibel / luwes
Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku sehingga pendekatan
yang digunakan dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi,
keadaan dan kebutuhan klien akan perawatan kesehatan. Fleksibel dapat
juga berarti bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah
keperawatan, dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien,
dapat diterapkan semua siklus kehidupan manusia, dari dalam
kandungan sampai dengan meninggal dunia, dapat diterapkan pada
berbagai unit keperawatan di rumah sakit maupun untuk keluarga dan
masyarakat
1.4 Tahapan Proses Keperawatan
Proses keperawatan terdiri atas serangkaian langkah atau tahap-tahap
tertentu yang terdiri dari 5 tahap yang harus dilakukan, yaitu:
1) Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data, mengelompokkan
atau mengatur data, validasi data, dan mendokumentasikan data secara
lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah
kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial
maupun spiritual dapat ditentukan. Tahap ini mencakup tiga kegiatan yaitu:
a. Pengumpulan data
Tujuan : Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan
yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus
diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek
fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang
mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.
Jenis data antara lain:
a) Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran,
pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah,
serta warna kulit.
 b) Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan
pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing,
nyeri dan mual.
Adapun fokus dalam pengumpulan data meliputi :
a) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
b) Pola koping sebelumnya dan sekarang
c) Fungsi status sebelumnya dan sekarang
d) Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
e) Resiko untuk masalah potensial
f) Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan
kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu
pengetahuan.
c. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah
kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi
dengan Asuhan Keperawatan (Masalah Keperawatan) tetapi ada juga
yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Prioritas masalah
ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera.
Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan
menimbulkan komplikasi. Segera mencakup waktu misalnya pada
pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan
untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.
Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki
kebutuhan menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam
kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi tentang
kesehatan dan keperawatan.
2) Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu
atau kelompok dimana perawat dapat mengidentifikasi masalah,
 menganalisa data, merumuskan pernyataan, dan diagnosa keperawatan.
Perumusan diagnosa keperawatan :
a. Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik
yang ditemukan.
b. Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak
dilakukan intervensi.
c. Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
d. Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau
masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat
sejahtera yang lebih tinggi.
e. Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan
actual dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu
kejadian atau situasi tertentu.
3) Rencana keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien
beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang di uraikan
dalam hasil yang di harapkan (Gordon,1994). Merupakan pedoman tertulis
untuk perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap
perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang
diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat
memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat
lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk
memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten.
Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi
oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis
juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang(potter,1997)
4) Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan
disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai
tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik
 dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi
masalah kesehatan klien.
Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Tahap 1 : persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.
b. Tahap 2 : intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan
fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi
tindakan : independen,dependen,dan interdependen.
c. Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
5) Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan
keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat
dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana
proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan
membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan
sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah
di rumuskan sebelumnya.
Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:
a. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah
disusun.
b. Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang
telah di rumuskan dalam rencana evaluasi.
Hasil Evaluasi
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
a. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan
sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
 b. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara
maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
c. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam
hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah
terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang
tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.

Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari

pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien ,seluruh tindakannya
harus didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.

2. KONSEP DASAR DOKUMENTASI

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang (Potter dan Perry, 2002).
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau
semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum, sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat,
2002). Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan
sesuatu yang berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,
tindakan, dan evaluasi terhadap klien (Nursalam, 2009).
 Gambar 2.1
Perawat sedang mendokumentasikan hasil pengkajian.

Pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut:

a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang
dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis,
kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam
memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
b. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan
keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun
manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting
dalam bidang keperawatan. Berikut ini, Anda dapat mempelajari beberapa
pendapat mengenai tujuan dokumentasi keperawatan.
Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi
keperawatan adalah:
a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.
b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.
 Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:
a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada
klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen
keperawatan yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang
akan datang.
Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:
a. Sebagai sarana komunikasi.
b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
c. Sebagai informasi statistik.
d. Sebagai sarana pendidikan.
e. Sebagai sumber data penelitian.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

2.3 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek
keakuratan data, breafity (ringkas), dan legality (mudah dibaca). Adapun
prisip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu:
a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan
keperawatan.
b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung klien.
e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
f. Catatan harus dibuat secara kronologis.
g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum
dan seragam.
h. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.
i. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan
ditulis dengan tinta.
j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar
Selanjutnya Potter dan Perry (1994) memberikan panduan sebagai
petunjuk cara mendokumentasikan yang benar, sebagai berikut:
a. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau
mencoret-coret tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak
perawat seakan akan menyembunyikan informasi atau merusak catatan.
Adapun cara yang benar adalah dengan membuat garis lurus pada tulisan
yang salah (usahakan tulisan yang salah masih bisa dibaca), lalu diparaf
pada bagian terakhir kalimat yang salah kemudian diikuti dengan tulisan
kata yang benar.
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga
kesehatan lainnya, karena pernyataan tersebut dapat dinilai sebagai
perilaku tidak professional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
d. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan
kesalahan tindakan pula.
e. Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta,
jangan berspekulasi atau menuliskan pikiran sendiri.
f. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena orang lain
dapat menambah informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong
tersebut.
g. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
 h. Menulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas
informasi yang telah ditulisnya. Jangan menulis untuk orang lain.
i. Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum.
j. Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan
nama jelas.
2.4 Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3
teknik, yaitu : teknik naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist. Teknik
tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari
dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi
pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau
dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan
informasi. Setiap narasumber memberikan hasil observasinya,
menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini
mengikuti dengan ketat urutan kejadian / kronologisnya.
Keuntungan pendokumentasian catatan naratif :
a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara
berurutan dari kejadian dari asuhan / tindakan yang dilakukan.
b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya
yang disukainya.
c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes.
Kelemahan pendokumentasian catatan naratif :
a. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,
tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.
b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh
catatan atau sebagian besar catatan tersebut.
 c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui
gambaran klinis pasien secara menyeluruh.
d. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos
menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang
perlu dicatat setiap pasien.
e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena
informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat
yang sama.
f. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
2. Flowsheet ( bentuk grafik )
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu
ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda
vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berta badan, jumlah
masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat
pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di
unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Flowsheet sendiri berisi
hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin
digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet
dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi
pasien yang adekuat/memadai.
3. Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan
pertimbangan-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan
sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi
keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan
keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun
sangat ringkas pada data vital sign.
 Keuntungan penggunaan format dokumentasi checklist (Yulistiani,
Sodikin, Suprihatiningsih, dan Asiandi, 2003) :
1) Bagi Perawat
a. Waktu pengkajian efisien.
b. Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan
keperawatan sehingga perawatan yang paripurna dan
komprehensif dapat direalisasikan.
c. Dapat mengantisipasi masalah resiko ataupun potensial yang
berhubungan dengan komplikasi yang mungkin timbul.
d. Keilmuwan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara
legalitas dan akuntabilitas keperawatan dapat ditegakkan.
2) Untuk Klien dan Keluarga
a. Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien memutuskan
untuk rawat inap/rawat jalan.
b. Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna
asuhan keperawatan yang diberikan selama dilakukan tindakan
keperawatan.
c. Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap
tindakan keperawatan dengan proses pembelajaran selama
asuhan keperawatan diberikan.
d. Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan
saja bila terjadi malpraktek selama perawatan berlangsung
2.5 Model Dokumentasi Keperawatan
Ada beberapa model dokumentasi keperawatan yang dapat
dipergunakan dalam sistem pelayanan kesehatan atau keperawatan antara
lain (Hidayat, 2002) :
d. Scuere-Oriented Record (catatan berorientasi pada sumber) Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien 33 mempunyai lembar
isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan
 catatan perkembangan, begitu pula disiplin ilmu lain mempunyai
catatan masing-masing.
e. Problem-Oriented Record (catatan orientasi pada masalah) Model ini
memusatkan data tentang klien, data didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat
atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan
kepada klien.
f. Progress-Oriented Record (catatan berorientasi pada perkembangan)
Tiga jenis catatan perkembangan yaitu catatan perawat, lembar alur
(flow sheet) dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga
jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi
pada sumber maupun berorientasi pada masalah.
g. Charting-By Exception (CBE) Charting By Exception adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
pemantauan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
h. Problem Intervention and Evaluation (PIE) Sistem pencatatan PIE
adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
i. Fokus (Proses Oriented System) Pencatatan fokus adalah suatu
prosesorientasi yang berfokus pada klien. Hal ini digunakan pada
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan
keperawatan. Perubahan yang berdampak terhadap terhadap
dokumentasi keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Olfah, Yustiana. 2016. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta Selatan : Pusdik SDM

Kesehatan
Nerslicious. 2019. Proses Keperawatan: Optimalisasi Asuhan Keperawatan.
https://www.nerslicious.com/proses-keperawatan/ [Diakses : 5 Agustus
2020]
Syahri, Alvi. 2013. Asuhan Keperawatan. https://alviandimm.wordpress.com/
[Diakses : 5 Agustus 2020]