ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari tanggal

A. Identitas Klien

 Nama : Tn. S

Umur : 77 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat :

Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB

DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA

 No Register : 5103659

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama: klien tidak sadar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar, setelah beberapa
 jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke RSDK lewat IGD. Di IGD
diberikan tindakan pasang ET, periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di ICU
sampai pengkajian dilakukan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun

Riwayat Parkinson sudah 2 tahun

Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun

C. Pengkajian Primer
 1. Airways

Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir

2. Breathing

Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO 2: 30 %, nafas mesin:10, nafas klien: 28
x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru.

3. Circulation

TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema ekstremitas atas dan bawah,
capillary refill <>

D. Pengkajian sekunder

1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala

2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom kelopak mata

3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir

4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge

5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat

6. Thorak

: Paru

Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru

Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS

Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)

7. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien

8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah

9. Data Penunjang:

a. Laboratorium:

Tanggal 21Juni 2005:

Kultur steril tidak ada kuman

Tanggal 5 Juli 2005:

Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis

Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus

Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam

MRSA dan MRSE

Tanggal 7 Juli

2005

Darah Urin

 b : 8,7 gr% H:6

t : 26,3 % rot : 30 mg/dl

ritro : 2,67 jt/mmk ed : negative

CH : 32,70 pg iment

CV : 98,70  p cell : 7 –  10 LPK euko : 10 –  15 LPB

euko : 11,0 rb/mmk rea : 104 mg/dl ritrosit : 30 –  40 LPB

reatin : 0,99 mg/dl a ox : -

 a : 130 mmol/L sam urat : -

: 5,0 mmol/L riple phosfat: -

l : 106 mmol/L morf : -

a : 2,1 mmol/L el hialin : -

g : 0,91 mmol/L el granula: -

akteri : positif

BGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib

PH : 7,36

PCO2 : 37,4 mmHg

PO2 : 58,6 mmHg

HCO3 : 24,5

BE : 0,7

BE ecf : -

0,5 AaDO2:

143

SaO2 : 93 %

 b. Foto Rontgen

CT Scan tanggal 15 Juni 2005

Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema

Perdarahan subarachnoid

Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri

Foto Thorak 15 Juni 2005

Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia

c. Terapi

Program Oral:

Infus: equien 400 mg tiap 24 jam

omafusin I
 albumin I
iclopidin 200 mg / 24 jam
ima Hes I
SA 80 gr / 24 jam
LI
aCO3 500 mg / 8 jam
Injeksi:
ropranolol 10 mg / 8 jam
mikin 1 gr/ 24 jam
Repirator
ootrophyl 3 gram /6
CPAP
jam it C 1 amp / 8 jam
FiO2 30 %
it K 1 amp /8 jam

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Sumbatan jalan nafasBersihan jalan

DO: dan kurangnya nafas tidak efektif

ventilasi sekunder
alan nafas secret kental produktif
terhadap retensi
da reflek batuk bila dilakukan isap lendir lendir

2 DS: Akumulasi protein Gangguan

dan cairan dalam  pertukaran gas
DO:
interstitial / area
onchi terdengar seluruh lapang paru
alveolar
ronkiektasis kanan dan kiri, gambaran
 pneumonia

GA tanggal

3 DS:- Ketidakmampuan Perubahan pola

DO: menelan nutrisi

erpasang NGT
lien tidak sadar reflek menelan tidak ada CT Scan tanggal 15 Juni 2005:
 Perdarahan intra serebral region transversal
kiri dengan edema

erdarahan subarachnoid

Subdural higroma regio fronto temporal

kanan, temporo parietal kiri dan
interhemisfer serebri

4 DS:
Penggunaan Resiko cidera
DO: ventilasi mekanik

emakai ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %,

nafas mesin: 10, nafas klien: 28 x/mnt,
SaO2: 96.
5 DS:
Pemasangan Resiko tinggi
DO: selang ET dengan terhadap infeksi

lien tidak sadar kondisi lemah

lien terpasang DC, NGT, Infus

lien terpasang ET dan ventilator

eukosit: 11,0 rb/mmk

agal Nafas, PSA/SH,

6 DS: Adanya sumber Resiko terhadap

DO:  penularan dari  penularan lewat

kuman udara
X Medis: Sepsis, MRSA
stapilokokus
Tanggal 5 Juli 2005:

ultur darah: ditemukan kuman

Stapilokokus Epidedermis
ultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus
Aeureus
24.00
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an S: -
05.00
Menampung specimen untuk kultur dan O:
07.00 sensitivitas sesuai indikasi endir dapat keluar
Mempertahanakan teknik steril bila melakukan eknik steril dilakukan
 penghisapan (pakai sarung tangan steril)
anda vital dalam
R: sudah memakai sarung tangan dan masker  batas normal
tiap melakukan tindakan
ultur MRSA &
emberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr MRSE
R: obat masuk tidak ada alergi A:
elakukan pembersihan oral asalah teratasi
R: mulut klien tampak bersih sebagian

emantau keadaan umum P:

R: KU lemah, kesadaran sopor anjutkan intervensi

emantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur sebelumnya

dan sensitivitas

R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA &

MRSE)

emonitor tanda vital terhadap infeksi

R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt,

suhu: 36,8 0C

10/7/05
6 empertahankan klien di ruang isolasi 11/7/05 jam 07.00
21.00 WIB
R: klien tetap di ruang tersendiri dan
24.00 kamar tertutup S: -

07.00 elakukan pemantauan alat dan bahan yang O:

digunakan klien lien dirawat di ruang
R: tempat yang tersedia sudah digunakan isolasi
 enempatkan tersendiri baju dan alat lain yang
ahan dan alat
sudah dipakai klien
disendirikan
R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus
asker, jas, sarung
enghindari kontak secara langsung dengan tangn dipakai setiap
klien dan alat serta bahan yang dipakai klien tindakan

R: sudah memakai masker, sarung tangan dan eluarga dapat

 jas setiap melakukan tindakan mengerti dan

emberikan penkes terhadap keluarga maupun mengangguk

 pengunjung ultur MRSA &

R: keluarga dapat memahami dan setuju. MRSE

emantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, A:

 baik darah maupun urin asalah teratasi

R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus sebagian

(MRSA & MRSE) P:

emakai sarung tangan, masker, dan jas yang anjutkan intervensi

tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan sebelumnya

R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi