BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

RUANGAN RAWAT : GELATIK TANGGAL DIRAWAT: 28-10-2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisal : TN. K.T Tanggal Pengkajian : 12-11-2019
Umur : 27 tahun (L) RM/NO : 05.43.XX
Informan : Pasien dan RM

II. ALASAN MASUK

- Pasien saat dirumah mengamuk, memukul anaknya dan tetangganya, bicara
nglantur, tidak tidur 3 hari, pasien tidak mau minum obat. Pasien Mengatakan
mengamuk karena tetangganya bermain kerumahnya tapi tidak pulang-pulang.
- Saat pengkajian pasien masih merasa kesal tanpa sebab namun tidak sering
pandangan mata tajam, nada bicara tinggi/membentak.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya, pasien pernah
mengalami gangguan jiwa

2. Pengobatan sebelumnya : kurang berhasil

3. Pengalaman aniaya
Pasien pernah memukul anaknya saat anak usia 6 tahun.
Penjelasan : Pasien pernah dirawat di RS Jiwa menur Sebanyak 3 kali pada
tahun 2017, pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena tidak rutin
control, pasien dirawat karena memukul anaknya dan tetangganya.

Masalah Keperawatan : Regimen terapi tidak aktif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:

Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Pasien Mengatakan sering bertengkar dengan istrinya hingga bercerai karena
istrinya selalu kerja pulang larut malam.

Masalah Keperawatan : Respon pasca trauma

1
IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 140 / 90 mmHg N: 111 x/m S: 36,7’C P: 19x/m
2. Ukur : TB: 175 cm BB: 94kg
3. Keluhan fisik : Tidak ada
Jelaskan : Pada saat dilakukan pemeriksaan kepala, leher, thoraks,
abdomen, ekstremitas atas dan ektremitas bawah tidak ditemukan kelainan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : Pasien mengatakan anak ke dua dari dua bersaudara,
sudah menikah tapi cerai mempunyai anak satu. Pasien tinggal bersama ayah,
ibu dan anaknya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep Diri :

a. Gambaran Diri : Pasien mengatakan semua bagian tubuhnya disukai.

b. Identitas : Pasien mengatakan seorang laki-laki berusia 27 tahun

dan sudah menikah namun bercerai.

c. Peran : Pasien mengatakan seorang ayah beranak 1 laki-laki

dan kakak dari 1 adik laki-lakinya, seorang penjual soto
ayam.

d. Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin menjadi orang yang sabar

e. Harga Diri : Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang sangat berarti dihidupnya adalah ibunya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Pasien mengatakan mengikuti tahlilan, arisan RT di lingkungan
rumahnya, di RS Jiwa menur suka dengan keramaian

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien mengatakan kurang cocok dengan klien lainya

Masalah Keperawatan : hambatan interaksi sosial

2
 d. Spiritual :
a. Nilai dari keyakinan :
Pasien beragama Islam, pasien mengatakan pasrah kepada Allah SWT

b. Kegiatan Ibadah :
Pasien mengatakan jarang sholat, kadang hanya sholat ashar saja,
pasien mengatakan jarang sholat karena tidak nyaman dengan
tempatnya

Masalah Keperawatan : Distress spiritual

GENOGRAM :

Data dari pasien

Keterangan :

: Laki-laki // : Cerai

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal Serumah

: Laki-laki yang meninggal

: Perempuan yang meninggal

3
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penggunaan pakian sudah sesuai rapi, Memakai seragam RS jiwa Menur

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Pasien mengatakan dengan volume keras, nada sedikit membentak

Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik
Pasien tampak mondar-mandir keliling ruangan, bila duduk kaki kanan
klien klien bergerak terus tidak berhenti dan tubuhnya tegang dan tremor.

Masalah Keperawatan : Gangguan aktivitas motorik

4. Alam perasaan
Pasien mengatakan putus asa, hanya menjalani hidupnya saja sesuai
alur, klien pasrah jika tidak dijemput oleh ibunya.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

5. Afek
Ekspresi pasien sesuai dengan sesuai dengan stimulus yang diberikan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

Selama wawancara, Pasien hanya 3 kali melakukan kontak mata dan

mata melotot lebih banyak melihat kedepan.

Masalah Keperawatan : Hambatan Interaksi sosial

7. Persepsi halusinasi

Pasien tidak mengalami halusinasi

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. Proses pikir

Saat wawancara pasien berbicara tidak nglantur dan tidak berbelit-belit.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4
 9. Isi pikir
Pasien mengatakan sangat takut dengan ular

Masalah Keperawatan: Gangguan isi pikir

10. Tingkat Kesadaran

Disorientasi

Pasien tenang dapat mengenal waktu, tempat dan orang sekitar.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
Pasien mengingat semua kejadian sebelum masuk RSJ

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Pasien mudah berkonsentrasi saat menjawab dapat berhitung

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Pada saat diberi pertanyaan untuk memilih tempat mengobrol pada siang hari
di tempat teduh atau di halaman, pasien mampu mengambil keputusan untuk
mengobrol di tempat teduh, di ruang mahasiswa.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Pasien mengatakan dirinya memang gangguan jiwa

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :
Pasien bisa makan dan memenuhi ADL secara mandiri

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari :

a. Perawatan diri : Pasien mandi, makan, BAK/BAB, kebersihan, ganti pakaian
secara mandiri

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5
 b. Nutrisi
Pasien mengatakan puas dengan makanan di RSJ Menur. Pasien makan
3x sehari serta kudapan 2x sehari dan saat makan tidak memisahkan diri dari
teman yang lain.
Nafsu makan pasien meningkat. Pasien memiliki diet khusus untuk
menurunkan berat badan

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur
Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak dengan lama tidur 6-8 jam
dari pukul 21.00-05.00, tidak pernah tidur siang. Pasien juga mengatakan
merasa segar saat bangun tidur.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan Klien
ADL pasien mandiri, dapat membuat keputusan sendiri, tetapi bila waktunya
minum obat harus diingatkan dan dipantau. Saat pemeriksaan kesehatan pasien
diingatkan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Klien memiliki sistem pendukung

Pasien memiliki system pendukung orangtua.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan/hobi ?

Ya , Pasien berjualan soto ayam dan menghasilkan uang

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Pasien meluapkan amarahnya dengan memukul orang lain

Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah keperawatan dukungan kelompok, spesifik ?
Pasien mengatakan saat dirumah pasien mengikuti tahlilan, arisan RT saat di
RS Jiwa pasien lebih suka di tempat yang tenang.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ?

6
 Pasien tidak suka ditempat ramai, lebih suka mondar-mandir keliling ruangan
sendiri.

3. Masalah dengan pendidikan, spesifik ?

Pasien mengatakan lulusan SMA

4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik ?

Pasien bekerja jualan soto ayam tetapi marah karena banyak orang berlalu
lalang saat jualan soto ayam

5. Masalah dengan perumahan, spesifik ?

Pasien tinggal serumah dengan orang tua, adik dan anak

6. Masalah ekonomi,spesifik ?
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam ekonominya cukup dan mencari
uang sendiri.

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ?

Pasien pernah dirawat di RS Jiwa Menur tahun 2017,2018 dan 2019

8. Masalah lainnya, spesifik ?

Pasien kooperatif namun tidak suka keramaian

Masalah keperawatan : hambatan interaksi sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Pasien memiliki pengetahuan yang kurang tentang obat-obatan.

Masalah Keperawatan: Defisiensi pengetahuan

XI. DATA LAIN-LAIN (LAB. KLINIK PADA TANGGAL 02-09-2017)

Pemeriksaan Hasil Unit Normal Range
WBC (Leukosit) 10 10,3/ul 4,8-10,8
RBC 5,77 10,6/ul 4,2-6,1
HGB(Hemoglobin) 16,2 g,dl 12-18
HCT 47,8 % 33-52
MCV 82,8 fl 79-99
MCH 28,1 pg 27-31
MCHC 33,9 g/dl 33-37
PLT (Trombosit) 269 10,3/uL 150-450
RDW 12,7 % 11,5-14,5
LED 15-33 mm/jam

7
 XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F.20.0 ( skizofrenia paranoid )

Terapi Medik :

Nama Obat Jenis Dosis Waktu dan Indikasi

Rute
Clozapine Oral 1x 25 mg 6 jam/ pagi, siang Skizofrenia (termasuk
dan malam psikosis pada penyakit
parkonson) pada pasien
yang tidak respon atau
intoleran dengan obat
antipsikotik
konvensional

Trihexyphenidyl Oral 2x2mg 12 jam/pagi dan Mengatasi gangguan

malam gerakan yang tidak
normal dan tidak
terkendali akibat
penyakit Parkinson atau
efek samping obat.

Risperidone Oral 2x3mg 12 jam/pagi dan Menangani gangguan

malam mental dengan gelaja
psikosis, seperti
skizofrenia atau
gangguan bipolar sereta
gangguan tingkah laku

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Regimen terapi tidak efektif

2. Resiko perilaku kekerasan
3. Koping keluarga tidak efektif
4. Distrees Spiritual
5. Kerusakan Komunikasi Verbal
6. Gangguan aktivitas Motorik
7. Harga Diri Rendah
8. Hambatan Interaksi Sosial
9. Gangguan Pola Pikir
10. Mekanisme Koping tidak efektif

8
XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Gangguan Persepsi Sensori : Perilaku kekerasan

9
 ANALISA DATA SINTESA

NAMA : Tn. K NIRM: 05.43.XX RUANGAN: Puri Gelatik

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH T.T.

DS: Perilaku Kekerasan Perilaku Kekerasan
Pasien mengatakan
merasa kesal tanpa
sebab tetapi tidak
sering. Pasien
mengamuk karena
tetangganya main Mekanisme koping
kerumah dan tidak tidak efektif
mau pulang.

DO:
- Nada suara klien
tinggi dan
membentak
- Volume keras
- Kontak mata (-)
- Mata melotot
- Penampilan rapi
-Pasien tampak
mondar-mandir
keliling ruangan, bila
duduk kaki kanan
klien klien bergerak
terus tidak berhenti
dan tubuhnya tegang
dan tremor.

Mondar mandir…..
- Tanda-tanda vital
TD = 140/90 mmHg
Nadi = 111x/menit
Suhu = 36,7oC
RR = 19x/menit

10
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA: Tn. K NIRM: 05-43-90 RUANGAN: Puri Gelatik

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T.

12-11-19 Perilaku SP 1 S: pasien menyebutkan
Kekerasan 1. Bina hubungan saling namanya, pasien mengatakan
percaya marah karena tidak suka
2. Mengidentifikasi tetangganya main kerumahnya
penyebab perasaan dan pasien membentak orang
marah lain serta tetangganya.
3. Mengidentifikasi
tanda dan gejala yang O:
dirasakanklien 1. Mata pasien sedikit
4. Mengidentifikasi melotot
perilaku kekerasan 2. Nada bicara psien
yang dilakukan tinggi
5. Mengidentifikasi 3. Kontak mata kurang
akibatnya 4. Penampilan rapi
6. Mengontrol marah 5. TTV
secara fisik ke-1 TD : 140/90 mmHg
Nadi : 108x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 20x/menit

A: SP 1 teratasi sebagian point

1-4

P: Lanjutkan SP1 poin 5 dan 6

13-11-19 Perilaku SP 1 S: Pasien mengatakan marah-

Kekerasan 1. Memngidentifikasi marah dibawa ke RSJ menur
akibat perilakui dan bias mengontrol marah
kekerasan dengan nafas dalam
2. Mengontrol marah
secara fisik ke-1
O:
1. Nada bicara tinggi
2. Pasien mengikuti
arahan perawat untuk
nafas dalam
3. Terdapat kontak mata
4. Penampilan rapi
5. TTV
TD : 139/87 mmHg
Nadi : 110x/menit
Suhu : 36,7°C

11
 A: SP 1 teratasi

P: Lanjutkan SP 2

14-11-19 Perilaku SP 2 S: pasien mengatakan bisa

Kekerasan 1. Mengevaluasi latihan latihan napas dalam ketika
nafas dalam pasien marah
2. Melatih secara fisik
ke-2 : pukul Kasur O:
dan bantal 1. Pasien hanya tertawa
3. Menyusun kegiatan saat latihan cara fisik
harian ke-2 ke-2
2. nada bicara tinggi
3. penampilan rapi
4. kontak mata (+)
5. TTV :
TD: 130/70 mmHg
N : 112 x/menit
S : 36,9 °C
RR: 18 x/menit
A: SP 2 teratasi sebagian point
1

P: Ulangi SP 2 point 2 dan 3

15-11-19 Perilaku SP 2 S: pasien mengatakan bias

Kekerasan 1. Melatih cara fisik ke- memukul bantal dan Kasur
2 pukul Kasur dan O:
bantal 1. pasien mempraktekkan
2. Menyusun jadwal cara memukul bantal dan
kegiatan harian Kasur
2. pasien kooperatif
3. kontak mata (+)
4. TTV :
TD: 130/70 mmHg
N : 109 x/menit
S : 36,9 °C
RR: 18 x/menit

A: SP 2 teratasi
P : lanjutkan SP 3

16-11-19 Perilaku SP 3 S : pasien mengatakan paham

Kekerasan 1. Mengevaluasi jadwal cara mengungkapkan perasaan
harian untuk cara seacara baik dan akan
fisik ke-2 menyusun jadwal latihan

12
 2. Melatih mengontrol marah
mengungkapkan rasa O:
marah seaara verbal : 1. pasien mencoba
menolak dengan baik, mempraktekkan cara
meminta dengan baik mengungkapkan marah
dan mengungkapkan secara verbal
perasaan dengan baik 2. pasien kooperatif
3. Menyusun jadwal 3. kontak mata (+)
latihan 4. TTV :
mengungkapkan TD: 140/90 mmHg
marah secara verbal N : 120 x/menit
S : 36,6 °C
RR: 20 x/menit

A: SP 3 teratasi
P : lanjutkan SP 4

17-11-19 Perilaku SP 4 S:
Kekerasan 1. Mendiskusikan hasil 1. Pasien mengatakan
latuhan mengontrol sudah bisa melakukan
PK secara fisik dan cara fisik dan verbal
verbal 2. Pasien mengatakan
2. Melatih sholat / bias sholat namun
berdoa jarang melakukan
3. Membuat jadwal karena tidak nyaman
latihan sholat / berdoa dengan tempatnya

O:
1. Pasien kooperatif
2. Penampilan rapi
3. Kontak mata (+)
4. TTV :
TD: 130/88 mmHg
N : 120 x/menit
S : 36 °C
RR: 20 x/menit

A : SP 4 teratasi sebagian
point 1

P : lanjutkan SP 4 point 2 dan

3

13
No DIAGNOSA PERENCANAAN
Tgl
. KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
PERILAKU KEKERASAN TUM :
Klien tidak mencedari
diri sendiri/orang
lain/dan lingkungan.

TUK 1 : 1. klien mau membalas 1. beri salam klien dengan ramah

Klien dapat membina salam 2. perkenalkan diri dengan sopan, sebut nama perawat
hubungan saling 2. klien mau berjabat sambal berjabat tangan
percaya dengan tangan 3. tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai
perawat. 3. klien mau menyebut klien
nama 4. jelaskan tujuan pertemuan
4. klien mau tersenyum 5. jelaskan kontrak yang akan dibuat (topik, waktu, dan
5. klien mau kontak mata tempat)
6. klien mau mengetahui 6. beri rasa aman dan empati
nama perawat

TUK 2: 1. klien mau 1. beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaanya

Klien dapat mengungkapkan 2. bantu klien untuk mengungkapkan penyebab perasaan
mengiodentifikasi perasaannya kesal
penyebab dan tanda 2. klien mampu 3. anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan

14
tansa perilaku mengungkapkan dirasakan saat jengkel atau kesal
kekerasan penyebab perasaan kesal 4. simpulkan Bersama klien tanda-tanda jengkel atau kesal
dari diri sendiri dan yang dialami klien
orang lain
3. klien dapat
mengungkapkan
perasaan kesal
4. klien dapat
menyimpulkan tanda-
tanda jengkel atau kesal
yang dialami
TUK 3: 1. klien dapat 1. anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku kekerasan
Klien dapat mengungkapkan yang biasa dilakukan
mengidentifikasi perilaku kekerasan 2. bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku
perilakuk kekerasan yang biasa dilakukan kekerasan yang biasa dilakukan
yang biasa dilakukan 2. klien dapat bermain
peran dengan
perilaku kekeradan
yang biasa dilakukan
TUK 4: Klien dapat menjelaskan 1. bicarakan akibat (kerugian) dari cara yang dilakukan
Klien dapat akibat dari cara yang 2. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang
mengidentifikasi digunakan klien saat marah digunakan klien
akibat perilaku 3. Tanyakan pada klien “apakah klien ingin mempelajari

15
kekerasan cara baru yang sehat?”

TUK 5: Klien dapat melakukan cara 1. Bantu klien memilih cara yang paling tepat untuk
Klien dapat mengontrol perilaku mengendalikan perilaku kekeraan yang biasa dilakukan
mengidentifikasi cara kekerasan dengan cara fisik, saat kesal
mengontrol perilaku verbal, dan spiritual 2. Bantu klien mengidentifikasi manfaat cara yang dipilih
kekerasan 3. Beri reinforcement positif atas keberhasilakn klien
mengidentifikasi manfaat cara yang dipilih
4. Anjurkan klien menggunakan cara yang telah dipilih
untuk mengontrol perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan
Tujuan khusus 6 1. Klien dapat 1. Diskusikan manfaat minum obat
Klien dapat menyebutkan 2. Anjurkan klien minta obat dan minum obat tepat waktu
menggunakan obat keguanaan obat yang 3. Diskusikan kerugian berhenti minum obat tanpa seizin
dengan benar (sesuai diminum dokter
program pengobatan) 2. Klien dapat 4. Anjurkan klien melaporkan pada perawat atau dokter jika
meningkatkan waktu merasakan efek obat yang diminum yang tidak
untuk minum obat menyenangkan
3. Klien dapat
memahami
berhentinya minum
obat atas keputusan
sendiri
Tujuan khusus 7 Keluarga pasien dapat 1. Diskusikan bersama keluarga tentang penyabab marah
16
Klien mendapat mengungkapkan rasa puas klien dan cara menghadapi klien sedang marah
dukungan keluarga dalam meraat klien 2. Libatkan keluarga dalam aktivitas kelompok
dalam mengontrol 3. Beri reinforcement positif terhadap hal-hal yang
perilaku kekerasan telah dicapai oleh keluarga

17