BUPATIMOJOKERTO

PERATURANBUPATIMOJOKERTO
NOMOR9 TAHUN2012
TENTANG
TARIFPELAYANANKESEHATANDI RUTIAHSAKIT U]i'UTIDAERAHUNTUK
KELAS I, KEI.AS UTAiIA DAN KELAS VIP

DENGANRAHi'AT TUHANYANG iIAHA ESA

BUPATIMOJOKERTO,

Menimbang : bahwauntukmelaksanakanketentuanPasal7 ayat (3) Peraturan

DaerahNomor5 Tahun2011tentangRetribusiJasa Umumperlu
mengaturtarif pelayanankesehatandi Rumah Sakit Umum
Daerah untuk kefas l, Kelas Utama dan Kelas VfP yang diatur
dalamPeraturanBupati.
i[engingat : 1. UndangrUndargNoNTor12 Tahun 1950 bnhng Pernbentukan
Dffi'aMaelah lGbupabn dahn UrgkunganPropirsiJava Tinur
JunciloUrdargundang Nqnor 2 Tahm 1965bntaqg Perubahan
Bah \fWayahKffipnajaSurabayadm DaerahTirgkat ll Sunabaya
(LembananNhgaraRepublk lrdonesiaTahun 1965 Nomor 19,
Tambahant emhnanNlegana RepublklrdonesiaNomorT3F.);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (LembaranNegara RepublikIndonesiaTahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
IndonesiaNomor 4286);
3. Undang-undang Nomor1 Tahun2AA4tentiangPerbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan LembaranNegara RepublikIndonesia
Nomor4355);
4. Undang-undang Nomor 15 tahun 20l..;r-
tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggungiawab Keuangan Negara
(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun20M Nomor66,
TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor4400);
5. Undang-undang Nomor32 tahun 2004 tentangPemerintahan
Daerah (LembaranNegara Republik IndonesiaTahun 20o4.
Nomor 125, TambahanLembaranNegaraRepublfkfndonesia
Nomor 4r',37) sebagaimanatelah diubah terakhir dengan
 2

UndangNomor 12 Tahun 2008 (LembaranNegaraRepubfik

lndonesiaTahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
NegaraRepublikIndonesiaNomor48a$;
6. Undang-Undang Nomor44 Tahun2009tentangRumahSakit
(LembaranNegara RebuplikIndonesiaTahun 2009 Nomor
153,TambahanLembaranNegaraRebuplikIndonesiaNomor
5072);
7 . Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
PengelolaanKeuanganBadan LayananUmum (Lembaran
NegaraRepublikfndonesiaTahun2OO5Nomor48, Tambahan
LembaranNegaraNomora502) ;
8 . Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
PengelolaanKeuanganDaerah(LembaranNegara Rebuplik
fndonesiaTahun 2OASNomor 140, Tambahan Lembaran
NegaraRebuplikIndonesiaNomor4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan
PemerintahDaerah (LembaranNegara Rebuplik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara
RebupliklndonesiaNomora593);
1 0 . PeraturanPemerintah NomorI Tahun2006tentangPelaporan
Keuangandan KinerjaInstansiPemerintah(LembaranNegara
Rebuplik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan
LembaranNegaraRebuplikIndonesiaNomor4614't;
1 1 . PeraturanMenteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentangPedomanPengelolaanKeuanganDaerahsebagaimana
lvlenbriDalamNqeri Nomor
telahdiubahterakhirderganPeratunan
21Tahun2011;
12. PeraturanMenteriDalamNegeriNomor61 Tahun2007tentang
Pedoman Teknis PengelolaanKeuangan Badan Layanan
UmumDaerah;
r3. PeraturanBersama Menteri Kesehatandan Menterf Dalam
Negeri Nomor 138/MENKES/PBllllllllz0Og dan Nomor 12
Tahun 2009 tentang Pedoman Tarif PelayananKesehatan
Bagi PesertaAskes (Percero)dan Anggota Keluarganyadi
Puskesrnas,Bafai KesehatanMasyarakatdan dan Rumah
SakitDaerah;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 903/MENKES/PERru/
2011 Tentang Pedoman PelaksanaanProgram Jaminan
KesehatanMasyarakat;
1 5 . PeratrlnanDaerah tGbupabn ttdcjokertoNqnor n Tahun 2006
bntang Pengelolaan Keuargan Daelah (l-embanan Daenah
lGbupabn ltrkjokertoTahun 2006 Nomor 14 Seri E, Tambahan
LernbananDaerahtGbupatenMlcpkertoNmnr 17);
 3

16. PeraturanDaerahKabupatenMojokertoNomor5 Tahun2011

tentangtentangRetribusiJasa Umum (LembaranDaerah
KabupatenMojokertoTahun 2011 Nomor 5, Tambahan
Lembaran DaerahKabupatenMojokertoNomor5'

MEMUTUSKAN
:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF RETRIBUSI

PELAYANANKESEHATAN DI RUMAHSAKITUMUMDAERAH
UNTUKKELASI, KELASUTAMADANKELASVIP

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal1

DalamPeraturan Bupatiiniyangdimaksud dengan:

1. Pemerintah Kabupaten adalahPemerintah Kabupaten Mojokerto.
2. BupatiadalahBupatiMojokerto.
3. RumahSakit adalahinstitusipelayanankesehatanyang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangansecara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawatinap,rawatjalandan gawatdarurat.
4. Rumah Sakit Umum Daerahyangselanjutnya disingkatRSUDadalahRSUD
Prof. Dr. Soekandardan RSUDAchmadBasoeniKabupatenMojokertoyang
ditetapkansebagaiBadanLayananUmumDaerah.
5. DirekturRSUDadalahDirekturRSUDProf.Dr. Soekandar dan RSUDAchmad
BasoeniKabupaten Mojokerto.
6. PelayananKesehatan adalahpelayanankesehatandi RSUD yang diberikan
kepadaseseorang dalamrangkakonsultasi, pemeriksaan,
observasi, diagnosis,
pengobatan dan rehabilitasimedistermasukpenunjangdan/ataupelayanan
lainnya.
7. Tarif adalahimbalanatas barangdan/ataujasa yang diberikanoleh RSUD
termasukimbalhasil yang wajar dari investasidana, dapat bertujuanuntuk
menutupseluruhatausebagian daribiayaperunitlayanan.
8. TarifPelayanan adalahsebagianatauseluruhbiayapenyelenggaraan kegiatan
Pelayanandi rumah sakit, yang dibebankankepada masyarakatsebagai
imbalanatasjasapelayanan yangditerimanya.
9. Jasa Pelayanan adalahimbalanyangditerimaoleh pelaksana pelayananatas
jasa yang diberikankepada pasien dalam rangka observasi,diagnosis,
pengobatan, konsultasi,
visite,rehabilitasi
medikdan/atau pelayananlainnya.
10. JasasaranaadalahimbalanyangditerimaolehRumahSakitataspemakaian
rumahsakit,bahanpakaihabisdasaryangdigunakan
sarana,fasilitas langsung
dalam rangkaobservasi,diagnosis,pengobatan, rehabilitasi
medik daniatau
pelayanan lainnya.
 4

11. Jasa medis adafah biaya atas pemeriksaandanlatau tindakan oleh tenaga
medis.
12. Jasanonmedisadalahbiayaataspelayanankesehatanolehtenaganon medis.
13. JaminanKesehatanyang selanjutnyadisingkatJAMKESMASadalahbentuk
belanjabantuansosialuntukpelayanankesehatanbagi masyarakatmiskindan
tidak mampusecaranasionalyangdibiayaiAnggaranPendapatandan Belanja
Nasional.
14. Jaminan KesehatanDaerah yang selanjutnyadisingkatJAMKESDAadalah
bentuk belanjabantuansosial untuk pelayanankesehatanbagi masyarakat
miskin dan tidak mampu yang dibiayaiAnggaran Pendapatandan Daerah
Provinsi.
15. Jaminan Kesehatan Masyarakat Daerah yang selanjutnya disingkat
JAMKESMASDAadalah bentuk belanja bantuan sosial untuk pelayanan
kesehatanbagi masyarakatmiskin dan tidak rnampu yang dibiayaiAnggaran
Pendapatan dan DaerahKabupaten.
16. JaminanPersalinanyang selanjutnyadisingkatJAMPERSALadalahjaminan
pembiayaanpelayanan persalinanyang meliputi pemeriksaankehamilan,
pertolonganpersalinan,pelayanannifas termasukKeluargaBerencanapasca
persalinandan pelayananbayibarulahir.

BAB II
JENISPETAYANAN

Pasal 2

(1) Setiap orang yang menggunakan/menikmati pelayanankesehatandi RSUD

dikenakanretribusipelayanankesehatan.
(2) Jenispelayanan kesehatandi RSUDmeliputi:
a. Berdasarkan kelasperawatanrawatinap:
1) Kelaslll
2) Kelasll;
3) Kelasl;
4) KelasUtama;dan
5) VIP
b. Berdasarkan kelompok:
1) Pelayanan RawatJalan;
2) PelayananRawatDarurat;
3) PelayananRawatInap;
4) PelayananRawatSehari(Oneday Care\;
5) PelayananRawatSiangHari(Day Care\;
c. Berdasarkan jenispelayanan:
1) Pelayanan Medik;
2) PelayananPenunjangMedik;
3) PelayananKebidanandan PenyakitKandungan;
 5

4) Pelayanan
Penunjang NonMedik;
5) Pelayanan
Rehabilitasi
MedikdanMental;
6) Pelayanan
MedikGigidanMulut;
7) Pelayanan
Konsultasi
Medik;
8) Pelayanan
Konsultasi
Khusus;
9) Pelayanan
Medical/GeneralCheckup;
10)Pelayanan MedicoLegal;
11) PemulasaraanJenazah;
12) Pelayanankesehatanlainnya.
d. Berdasarkan pelayanan,
klasifikasi meliputi:
1) Pelayanan/Tindakan
Kecil;
2) Pelayanan/Tindakan
Sedang;
3) Pelayanan/Tindakan
Besar;
4) Pelayanan/Tindakan
Canggih;
5) Pelayanan/Tindakan
Khusus.

BAB III
DANBESARANTARIFPELAYANAN
STRUKTUR KESEHATAN

Pasal3

(1) Strukturdan besarantarifpelayanan kesehatansebagaimanadimaksuddalam

Pasal2 ayat (2) hurufa angka 1) dan angka2) sebagaimana diaturdalam
Lampiran PeraturanDaerahKabupaten MojokertoNomor5 Tahun2011tentang
RetribusiJasaUmum.
(2) Strukturdan besarantarifpelayanan kesehatansebagaimanadimaksuddalam
Pasal2 ayat(2) hurufa angka3),angka4) danangka5) sebagaimana tersebut
dalamLampiran yangmerupakan satukesatuanyangmerupakan bagiantidak
terpisahkandariPeraturanBupatiini.
(3) Strukturdan besarantarif retribusipelayanankesehatanyang menggunakan
JAMKESMAS, JAMKESDA, JAMKESMASDA dan JAMPERSALberdasarkan
INA-CBG,s danperubahannya yangditetapkanKementrianKesehatan Republik
Indonesia.

BAB IV

KETENTUANPENUTUP
Pasal4

SatuanKerja PerangkatDaerahyang ditetapkansebagaiBadanLayananUmum

Daerahdalam penetapantarif pelayanankesehatandapat berpedomanpada
PeraturanDaerah Nomor 5 Tahun 2011 tentang RetribusiJasa Umum dan
Peraturan
ini.
 Pasal5

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturanini, segianjangmengenai teknis

pelaksanaannyadiaturlebihlanjutolehDirekturRSUD.

Pasal6

Padasaat peraturanini mulaiberlaku,PeraturanBupatiMojokertoNomor28 Tahun

2007tentangRetribusiPelayananKesehatanDi RumahSakitUmumDaerahUntuk
Kelasl, KelasUtamaDanKelasVIP dicabutdandinyatakan tidakberlakulagi.

Pasal7

Bupatiini mulaiberlakupadatanggaldiundangkan.
Peraturan

memerintahkan
Agar setiaporangdapatmengetahuinya, pengundanganPeraturan
Bupatiini denganpenempatannya
dalamBeritaDaerahKabupatenMojokerto.

Ditetapkandi Moiokerto
pada tanggal L- ) .eFrvL)-4-r e-o 11-

BUPATI

PASA
Diundaqgkan
di tciofterb
pada taltggd L J e-+--,e>e-tt-^ 2e 1y

PIt SEKRETARSiDAERAH
KAEIT'PATEN
i'o.'OKERTq
I

reH.ARDIP
BERTTA
DAERAH
KABUPATEN
i,Io.'OI(ERTO
TAHUN
2{0,IlNOiIORJ
 LAMPIRAN
: KEPUTUSAN BUPATIMOJOKERTO
NOMOR '. , :palr->r-., 1-9\L-
TANGGAL:f J>>-r-rer-r l.-o\L

TARIF RETRIBUSIPELAYANANKESEHATANDI RUMAHSAKIT UMUM DAERAH

UNTUK KELAS I, KELAS UTAMA DAN KELAS VIP

1 PELAYANAN RAWAT
INAP
1 .U M U M
NO KELASPEMWATAN TARIF(Rp)

1 KelasI 52,500
2 KelasUtama 110,000
KelasVIP lbU,UUU

2. VISITEDOKTERDANASUHANKEPEMWATAN
JM
NO KELASPERAWATAN JP Dokter Dokter
Umum/Gigi Spesialis
A
I KelasI 18,000 2s,000
a. MinimumNursingCare 5,000
b. PartialNursing
Care 7,000
c. TotalNursingCare 9,000
2 Kelasutama 25,000 35,000
a. MinimumNursingCare 7,000
b. PartialNursing
Care 10,000
c. TotalNursingCare 13,000
3 KelasVIP 30,000 75,000
a. MinimumNursingCare 10,000
b. PartialNursing
Care 14,000
c. TotalNursingCare 16,000

3. TINDAKAN MANDIRI
KEPERAWATAN
NO JENISPELAYANAN (Rp)
TARIF
1 Vagina
/ vulvaHygiene
Kelas1 7,000
Kelasutama 8,000
KelasVIP 9,000

2 TINDAI(ANMEDIKNONOPEMTIFUMUM
NO URAIAN (Rp)
TARIF
1 Pasang
infuslnfa Oseal
KelasI 30,000
Kelas UTAMA 35,000
KelasVIP 41,000
2 PasangNGTI maagslang
KelasI 11,000
Kelas UTAMA 12,500
KelasVIP 14,000
3 Kumbah lambung / GC/ kali
KelasI 13,500
Kelas UTAMA 15,000
KelasVIP 17,000
4 PasangDouwer Cateter
KelasI 11,500
KelasUTAMA 12,500
KelasVIP 13,500
5 Lavement ( Huknah)
KelasI 8,000
KelasUTAMA 9,000
KelasVIP 10,000
5 Rawat luka/ gntibalutperkalitindakan,
a. Sedang
KelasI 14,000
KelasUTAMA 17,500
KelasVIP 22,000
b. Berat(termasuk gangren)
KelasI 19,000
Kelas UTAMA 22,000
KelasVIP 27,000
o RawatLukaBakarperkalitindakan,
a . L u a s0 - 1 0 o / o
KelasI 9,000
KelasUTAMA 1u,500
KelasVIP 2,b00
b . L u a s1 1-3 0 %
KelasI 10,500
Kelas UTAMA 12,500
KelasVIP 15,000
c . Luas > 30 o/o
KelasI 13,000
KelasUTAMA 15,000
KelasVIP 17,500
7 Nebulizer
Xejas l 25,000
Kelas UTAMA 3U,UUU
KelasVIP Jb,UUU

3 TINDAKAN
MEDIKNONOPERATIF
KHUSUS
NO URAIAN TARIF( Rp)
,l
Pungsi
asites
KelasI 1U /,bU U
Kelas UTAMA ZU5,UUU
'l'25,UUU
KelasVIP
2 Regulasi
cepat/ seri
KelasI 16,000
KelasUTAMA ZU,UUU
.I'I,UUU
KelasVIP
3 Ahopinisasi/
seri
KelasI ZU,UUU
KelasUTAMA 22,004
KelasVIP 24,000
4 Elekfoencephalopati
/ EEG
KelasI 145.UUU
Kelas UTAMA 1/U,UUU
KelasVIP ZlU,UUU

MED|KTHT(TEL|NGA,
1 TTNDAKAN HTDUNG
& TENGGOROKAN)
NO JENISPELAYANAN TARIF( Rp)
1 EkstaksiPolipMAE
KelasI ZUU,UUU
' 21(
KelasUTAMA ,W U
KelasVIP Z4b.UUU
2 lrigasi
SinusMaksilaris
KelasI 202.500
KelasUTAMA 225,000
KelasVIP ICC.UUU
 5 TINDAKAN
MEDIKMATA
NO URAIAN (Rp)
TARIF
1 slitlamp,
Visus,refraksi, funduskopi
KelasI /,500
Kelas UTAMA 25,000
KelasVIP 35,000
2 lrigasibolamata/ kali
KelasI 45,000
KelasUTAMA 75,000
KelasVIP 100,000
3 Punqsibola mata,inieksi gliserin
subconi. oral
KelasI 35,000
KelasUTAMA bb,00tl
KelasVIP /3,UUU

6 TINDAKAN
MEDIKPARU
NO JENISPELAYANAN (Rp)
TARIF
'l
I PungsiPleura
KelasI 190,00u
KelasUTAMA 205.000
KelasVIP 230,000
2 WSD(Thorax-drainage)
KelasI 417,500
Kelas UTAMA 430,000
KelasVIP b00.00u
3 Lepastoraksdrain
KelasI 36,000
KelasUTAMA 10,000
KelasVIP 44,000
4 FNABTrans-kutan
KelasI ii5,000
KelasUTAMA 6E,000
KelasVIP /U,UUU
FNABTrans-torakal
KelasI 128.000
Kelas UTAMA 13/,000
KelasVIP 150,000
6 Pleurodesis
KelasI /3,UUU
KelasUTAMA | 1,500
KelasVIP 82,500
'f
, Kemoterapi
KelasI /0,000
KelasUTAMA /5,000
KelasVIP 64,000
8 TesFaalParu
KelasI //,500
KelasUTAMA 62,500
KelasVIP YU,UUU

7 TINDAKAN
MEDIKKEBIDANAI,I
DANPENYMITIGI,IDUNGAN
NO JENISPELAYANAN (Rp)
TARIF
,| I Douglas-Punctie
KelasI 47,500
KelasUTAMA 50,000
KelasVIP 52,500
2 Abortuslnkomplit
Curetage
KelasI 275,000
Kelas UTAMA 290,000
KelasVIP 310,000
3 EksisiKista
Bartolini
KelasI 310,000
KelasUTAMA 340,000
KelasVIP 380,000
4 Tampon
Vagina
KelasI 47,500
Kelas UTAMA 52,s00
KelasVIP /U,UUU
5 EkspluasiHPP
KelasI 237.500
KelasUTAMA 262,500
KelasVIP 290.000
o (CTG)
Kardiotokognafi
KelasI 52,500
KelasUTAMA 55,UUO
KelasVIP 60,000
7 ManualPlasenta
KelasI 242,000
KelasUTAMA 275.000
KelasVIP 308,000
8 pervaginam
PartusFisiologis
KelasI 320.000
KelasUTAMA 340.000
KelasVIP 360,000
I pervaginam
PartusPatologis
KelasI 41U,UUU
KelasUTAMA r20.000
KelasVIP lbc,uuu

8 PEIIERIKSAAN
I.ABORATORIUM
PATOLOGI
KLINIK
NO JENISPELAYANAN TARIF(Rp)
HEMATOLOGI
1 DarahLengkap
KelasI 17,000
Kelas UTAMA 19,500
KelasVIP 23,250
2 Time(BT),Clotting
Bleeding Time( CT)
KelasI 9,000
Kelas UTAMA 10,000
KelasVIP 12,000
3 PPT.APTT
KelasI 33,000
KetasUTAMA 37,500
KelasVIP 45,000
4 Malaria
Kelast 16,000
KelasUTAMA 18,000
KelasVIP 21,750
5 Hapusandarahtepi
KelasI 27,5Q4
Kelas UTAMA 31,250
KelasVIP 37,500

URINE
D sedimen
UrineLengkap, Urine
KelasI 13,500
Kelas UTAMA 15,000
KelasVIP 18,000
 KIMIAKLINIK
7 Glukosa
darahacak,2jpp,GDP(POCT
), TTGO
KelasI 13,500
Kelas UTAMA 15,000
KelasVIP 18,000
SGOT/SGPT/Bilirubin direcU
Bilirubin
total/Protein
total/
8
Albumir/Globulir/
AlkaliFosfatase
KelasI 14,300
KelasUTAMA 16,250
KelasVIP 19,500
o Gamma GT
KelasI 21,000
KelasUTAMA 24,000
KelasVIP 28,500
10 BUN,SerumKreatinin, Klerens
Kreatinin
KelasI 13,750
KelasUTAMA 15,500
KelasVIP 18,75A
11 AsamUrat
KelasI 16,500
Kelas UTAMA 17,500
KelasVIP 19,000
12 TotalKolesterol
KelasI 13,500
KelasUTAMA 15,000
KelasVIP 18,000
13 HDLKolesterol/ LDLKolesterol
KelasI 17,500
KelasUTAMA 20,000
KelasVIP 24,000
14 Trigliserida
KelasI 13,500
KelasUTAMA 14,500
KelasVIP 15,500
15 ElekfolitNa/K /Cl/Ca
KelasI 22,ffio
KelasUTAMA 26,500
KelasVIP 32,500
16 BloodGasAnlisis
KelasI 505,000
KelasUTAMA 575.000
KelasVIP 690,000

SEROLOGI
17 Widal
KelasI 17,500
KelasUTAMA 20,000
KelasVIP 24,000
18 HBsAg ( ELISA)
KelasI 60.000
KelasUTAMA 67,500
KelasVIP 82,000
19 AntiHBs (ELISA)
KelasI 60,000
KelasUTAMA 67,500
KelasVIP 82,000
20 AntiHCV (ELISA)
KelasI 70,500
Kelas UTAMA 80,000
KelasVIP 96.000
 21 AntiHAV(EL|SA)
- KelasI 122,000
K.lar UTAMA
140,000
KelasVIP
167,250
22 ctll1gtitutiD_
KelasI
21,000
K.lm UTAMA
23,750
KelasVIP
29,500
23 -- R L
V D
K.las I
18,000
- Kelar UTAMA
=- 20,500
K.las VIP
24,750
24 AS0/AST0
Lhr I 34,000
lelar LITA[/4 38,750
KelasVIP 46,500
25 TPHA
l(rht I
25,750
KelasUTAIVIA
29,500
K.l* VIP
35,250
26 Toxoplasma lgG,W
KelasI
123,750
KelasUTAMA
140,500
r 168,7fi
27 11T4_
KelasI
110,000
K.lar UTAMA
125,000
K.las VIP 150,000
28 TSHS
Kelas I
144.W0
KelasUTAMA
119,750
KelasVIP
142,500
29 trTA
I t -

KelasI 110,000
Ke|asUTAMA
125,000
KelasVIP
150,000

FAECES
30 Faeces
Lengkap,
Karbohidrat,
Lemak
KelasI 13,500
KelrsUTAMA 15,000
l(.hs VIP 18,000
31 Benzidin
-- K.hr I
17,000
KelasUTAMA
19,500
@
- 23,500
MIKROB'OLOGI
32 PengecatanGram,ZN,BTA
KelasI
Ke|asUTAMA
8,50!
17,500
rel.s vrp----'-_.-_-- 21,000
33 TesNarkoba
90,000
9 PEMERIKSMN
RADIOLOGI
JENISPELAYANAN
FOTOPOLOS
 Colonin loop,
FOTOKONTMS: lVP,BaFollowThrough,
2
O MD/ U GI
KelasI 250,000
KelasUTAMA SUU,UOU
KelasVIP 3b0,00u
J ESOPHAGOGRAM, FISTULOGRAFI
KelasI 25U,OUU
KelasUTAMA 31U,OUU
KelasVIP 3b5,UUo
4 F OT OGIGI
KelasI 25,00u
Kelas UTAMA 31,000
KelasVIP 36,UUL}
5 USGMAYOR
KelasI l50,uOu
Kelas UTAMA lUU.UUO
KelasVIP 23U,UOU
USGMINOR:testis,
tiroid,
mamae,
urologi,
kandungan,
b
kepala,echocardiosafi
KelasI 135,000
KelasUTAMA 150,000
KelasVIP I /b,00u
7 FOTOPANOMMIK
KejasI 120,000
KelasUTAMA l40,uuo
KelasVIP 155.000
8 CT SCANKEPALA, tanpakontas
KelasI Ii/O,UUU
Kelas UTAMA /5tJ,00u
XelasVIP 835,000
I CT SCANKEPALA, denqankontas
KelasI 985.000
KelasUTAMA 1,090,000
KelasVIP 1,20U,000
10 WHOLEBODYSCAN
KelasI 1,135,000
KelasUTAMA 1,290,000
KelasVIP 1,450,000
11 USGCOLOUR, Doppler
'2{0,00tJ
KelasI
Kelas UTAMA 310,000
KelasVIP 340,000
12 Mammografi JCU,UUU

1OTINDAKAN
MEDIKOPEMTIFDI INSTAI-ASIBEDAH
SENTML
NO JENISPELAYANAN TARIF( Rp)
a
I OPERASIKECIL
KelasI UUU,UUU
KelasUTAMA ,143,000
KelasVIP I,lbl,uuu
2 OPERASISEDANG
KelasI 1,/60,{J00
Kelas UTAMA 2,315,500
KelasVIP 2,6U3,50U
3 OPERASIBESAR
KelasI 2,3Eb,000
Kelas UTAMA 3,U1U,UUU
KelasVIP J,4OO,CUU
4 OPERASIKHUSUS
KelasI 3,13U,0U0
KelasUTAMA 4,19U ,bU O
KelasVIP 4,OCO,UUU

MUSTOFA