- 30 -

F 1.02

F O R M U L IR P E N D A F T A R A N P E R IS T IW A K E P E N D U D U K A N

I. DATA PEMOHON:
1. NAMA LENGKAP

2. No. In d u k K e p e n d u d u k a n
3. N o m o r K artu K elu arga

II. JE N IS PERMOHONAN:
I KARTU II KTP-el III. KARTU IV PERUBAHAN
KELUARGA IDENTITAS DATA
ANAK
A BARU A. BARU A BARU A KK
1. M e m b e n tu k
K elu a rg a B a ru
2. P e n g g a n tia n B PINDAH DATANG B H ILA N G /R U SA B KTP-el
K ep ala K elu a rg a K
3. P is a h KK 1. H ilan g
4. P in d a h D a ta n g C H ILA N G /R USA K 2. R u sa k C KIA
5. WNI d ari LN 1. H ila n g
k a r e n a P in d a h m ela m p irk a n :
6. R e n ta n 2. R u sa k C. P erp a n ja n g a n 1) F orm u lir
A d m in d u k ITAP P erub ah an
B. PERUBAHAN D ata; d a n
DATA 2) B u k ti
1. M enum pang D PERPANJANGAN D L a in n y a P er u b a h a n
d a la m KK ITAP D a ta
2. P er istiw a
P e n tin g
3. P erub ah an E. PERUBAHAN
e le m e n d a ta STATUS
y a n g te r c a n tu m KEWARGANEGARA
d a la m KK AN
C. H ILA N G /R U SA K F LUAR DOMISILI
1. H ila n g
2. R u sa k G TRANSMIGRASI

III. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

0 KK L a m a /K K R u sa k
0 S u r a t k e te r a n g a n /b u k ti p e r u b a h a n P eristiw a
K e p e n d u d u k a n d a n P er istiw a P en tin g .

0 B u k u n ik a h /k u t ip a n a k ta
p erk a w in a n 0 SPTJM p e r k a w in a n /p e r c e r a ia n b e lu m te r c a ta t

0 K u tip a n a k ta p ercera ia n ;
0 A k ta K em a tia n

0 S u r a t K ete ra n g a n P in d a h
0 S u r a t p e r n y a ta a n p e n y e b a b te rja d in y a h ila n g a ta u
ru sa k

0 S u r a t K ete ra n g a n P in d a h L uar
N egeri 0 S u r a t K etera n g a n P in d a h d ari P erw a k ila n RI

0 KTP-E1 R u s a k
0 S u r a t p e r n y a ta a n b e r se d ia m e n e r im a se b a g a i
a n g g o ta k e lu a r g a

0 D o k u m e n P erja la n a n
0 S u r a t k u a s a p e n g a s u h a n a n a k d ari o ra n g
t u a /w a li

0 S u r a t k e te r a n g a n h ila n g d ari
k e p o lis ia n 0 K artu izin tin g g a l tetap ;

, 20...
P e tu g a s, P em o h o n ,

( Nama Lengkap C