WAY OF CAUTION (WOC)

TETRALOGY OF TALLOT (TOF)

DISUSUN OLEH :
NURUL AZIZAH
NIM. 071191054

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIUVERSITAS NGUDI WALUYO
2020
 WEB OF CAUTION (WOC) TETRALOGI OF FALOT

ktor Endogen : Faktor eksogen :

rbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut progam KB oral atau suntik, minum obat – obatan tanpa resep dokter ( thalidomide,detroamphetalamin
ak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan. Selama hamil ibu menderita rubella ( campak jerman ) atau infeksi virus lainya.
Pajanan
anya penyakit tertentu dalam keluarga seperti DM, hipertensi, penyakit jantung atau kelainan terhadap sinar – X
bawaan.
Gizi yang buruk selamaEtiologi
hamil
Ibu yang alkoholik
Usia ibu di atas 40 tahun

Manifestasi Klinis :
MurmurCyanosis
Frekuensi pernafasan yang meninggi.
Kulit terasa dingin.
BB yang rendah.
Sulit untuk makan.
Clubbing Komplikasi :
Trombosis CVA (Cerebrovascular Accident)
Trombosis pulmonal
TETRALOGI OF FALLOT Abses otak
Gagal jantung kongestif
Endokardial bacterial
pakan penyakit jantung bawaan sianotik yang terdiri dari empat kelainan khas, yaitu defek septum ventrikel (ventricular septal defect, VSD),stenosis infundibulum ventrikel kanan atau biasa disebut stenosis pulmonal, hipertrofi ventrike
Penatalaksanaan:
Posisi lutut ke dada agar aliran darah ke paru bertambah,
Berikan Morphine sulfat 0,1-0,2 mg/kg SC, IM atau Iv,
Berikan Natrium bikarbonat 1 mEq/kg BB iv, Pemerikaan diagnostik :
Berikan Bikarbonas natrikus 1 Meq/kg BB IV , Radiologis
Berikan transfuse darah bila kadar Hb kurang dari 15 g/dL, Elektrokardiogram
Oksigen dapat diberikan, Ekokardiografi
Kateterisasi
Pulse oximetry

Stenosis pulmonal
Defek septum ventrikel Overiding aorta

Penyempitan katub simulinaris

Darah dari ventrikel sinistra

(CO2) masuk ke ventrikel Obstruksi aliran darah dari Hipertrofi ventrikel kanan
ventrikel dekstra ke aorta
dekstra (O2)
pulmonalis

Overload darah dari ventrikel

sinistra yang masuk ke ventrikel
dekstra

Darah yang kaya Co2, lebih banyak mengalir ke ventrikel kiri

Ventrikl kiri

Terjadi Pencampuran darah yang kaya co2 dengan darah yang kaya o2 Beban kerja jantung ventrikel kiri meningkat Aliran darah ke arteri pulmonalis menurun

Volume darah ventrikel kiri meningkat Kelemahan otot jantung Aliran darah yang kaya O2 ke paru paru menurun
Ventrikl kiri

Kontraktilitas jantung menurun

Campuran darah yang kaya CO2 dengan darah yang kaya O2 di pompa ke aorta Oksigenasi di paru paru menurun

O2 menurun

Curah jantung menurun

Darah di alirkan ke seluruh tubuh

Penurunan curah jantung

Jumlah darah kaya CO2 ↑, Jumlah darah kaya O2 ↓

Pembentukan energi (ATP) terganggu Tubuh kekurangan o2 Sesak napas saat makan dan minum

Kebutuhan o2 sistematik meningkat

Energi perlahan lahan menurun Sulit menelan makanan dan minuman

fatigue Stimulasi ke hipotalamus

Nutrisi ke sel menurun

Intoleransi aktifitas Frekuensi napas meningkat

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Dispnea

Ketidak efektikfan pola nafas

 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

Noc

- Status sirkulasi
- Perfusi Jaringan: otak
Nic

(Manajemen sensasi perifer)

- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

- Monitor adanya paretese
- lnstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

 Gangguan Citra Tubuh

Noc

 Citra tubuh
 Harga diri
Nic

Peningkatan citra tubuh

- Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya
- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
- Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
- Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

 Intoleransi Aktivitas

Noc

- Toleransi aktivitas
- Perawatan Diri: ADL
Nic

Terapi Aktivitas

- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

 Ketidakefektifan Pola Nafas

Noc
- Status pernapasan: Ventilasi
- Status pernapasan: Patensi jalan nafas
- Status tanda vital

Nic

Manajemen Jalan nafas

- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen

- Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Pemantauan tanda vital

- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 - Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

Noc

- Status sirkulasi
- Perfusi Jaringan: otak
Nic

(Manajemen sensasi perifer)

- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

- Monitor adanya paretese
- lnstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Keterlambatan Pertumbuhan Dan Perkembangan

Noc

- Sirkulasi status
- Perfusi Jaringan: otak
Nic

Peningkatan perkembangan anak dan remaja

- Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak

- Indentifikasi dan gunakan sumber pendidikan untuk memfasilitasi perkembangan anak yang optimal
- Berikan perawatan yang konsisten
- Tingkatkan komunikasi verbal dan stimulsi taktil
- Berikan instruksi berulang dan sederhana
- Berikan reinforcement positif atas hasil yang dicapai anak
- Dorong anak melakukan perawatan sendiri
- Manajemen perilaku anak yang sulit
 - Dorong anak melakukan sosialisasi dengan kelompok
- Ciptakan lingkungan yang aman
Nutritional Management :

- Kaji keadekuatan asupan nutrisi (misainya kalori, zat gizi)

- Tentukan makanan yang disukai anak
- Pantau kecenderungan kenaikan dan penurunan berat badan
Nutrition Theraphy :

- MenyeIesaikn penilaian gizi, sesuai

- Memantau makanan / cairan tertelan dan menghitung asupan kalori harian, sesuai
- Memantau kesesuaian perintah diet untuk memenuhi kebutuhan gizi sehari-hari, sesuai
- Kolaborasi dengan ahli gizi, jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
- untuk memenuhi persyaratan gizi yang sesuai
- Pilih suplemen gizi, sesuai
- Dorong pasien untuk memilih makanan semisoft, jika kurangnya air liur menghalangi menelan
- Mendorong asupan makanan tinggi kalsium, sesuai
- Mendorong asupan makanan dancairan tinggi kalium, yang sesuai
- Pastikan bahwa diet termasuk makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi
- Memberikan pasien dengan tinggi protein, tinggi kalori, makanan dan minuman bergizi jari yang dapat
mudah dikonsumsi, sesuai .Administer menyusui enterai, sesuai

 Gangguan Pertukaran Gas

Noc
- Status Pernafasan: Pertukaran gas
- Status Pernafasan: ventilasi
- Status Tanda Vital
Nic

Manajemen Jalan nafas

- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berika bronkodilator bial perlu
- Barikan pelembab udara
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2

Pemantauan Pernafasan
- Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
 - Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

DAFTAR PUSTAKA

Bambang M, Sri endah R, Rubian S, 2005, Penanganan Penyakit Jantung pada Bayi dan Anak
Bulechek,Gloria M (et al). 2016 Nursing Interventions Classification ( NIC ) Edisi 6, Terjemahan Intisari Nurjanah,
Roxana Devi Tumanggor. Singapore : Esevier
Colombro Geraldin C, 1998, Pediatric Core Content At-A- Glance, Lippincott-Philladelphia, New York
Herdman, T. Heater. 2016 Nanda International Inc. (2015). Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015 – 2017
Edisi 10. Terjemahan Budi Anna Keliat ( et al ). Jakarta : EGC.
Kliegman. Nelson Pediatric. 18th Edition, Cyanotic Congenital Heart Lesions:
Lesions Associated with Decreased Pulmonary Blood Flow. 2006.
Moorhead, Sue ( et al ). 2016.Nursing Outcomes Classification ( NOC ) Edisi 5.Terjemahan Intisari Nurjanah, Roxana
Devi Tumanggor. Singapore : Eslevier
Sacharin,Rosa M, 1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik Edisi II, Jakarta, EGC
ASUHAN KEPERAWATAN An. A DENGAN DIAGNOSA TOF ( TETRALOGY OF
FALLOT ) NEONATAL DI RUANG MELATI 2
RUMAS SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun oleh :

NURUL AZIZAH

071191054

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
 UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2020

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 5 September 2019 (pukul: 23.40 WIB)
a) Identitasklien
Nama : An. A
TTL : 5 Januari 2019 (0 thn, 8 bulan, 0 hari )
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : belum sekolah
Agama : islam
Suku : jawa
TB/BB : 60 cm dan 4,9 kg
Gol. Darah :-
Alamat :-
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. N
Hub. Dg Klien : ibu
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMP
c) Tanggal masuk : 5 September 2019
d) Diagnose medis : Tetralogy of Fallot
B. RiwayatKesehatan
1. Keluhan Utama
Sesak nafas sejak ± 5 hari SMRS
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Pasien tampaksesak napas, sesak memberat saat pasien menangis, kemudian
muncul kebiruan pada bibir dan ujung jari tangan dan kaki, Batuk berdahak, dan
pasien demam
Alasan masuk rumah sakit dengan kondisi saat pengkajian :
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya melalui IGD dengan keluhan sesak napas
sejak ± 5 hari SMRS, sesak memberat saat pasien menangis, kemudian muncul
 kebiruan pada bibir dan ujung jari tangan dan kaki. Saat lahir pasien langsung
menangis dan terlihat biru. OS mulai sesak setelah umur 4 bulan, sering terbangun
malam hari karena sesak dan kemudian batuk (+), suara mengik (-), sehabis sesak
dan biru os pingsan (-)/kejang (-), nyeri dada dan dada berdebar-debar (-),
bengkak tungkai kaki (-). Pasien sering sakit setiap bulan, berat badan turun naik,
bahkan cenderung tetap, selain sesak saat berobat ke IGD os lemas (+), batuk (+)
berdahak, dahak warna putih, batuk berdarah (-), keringat malam (-), orang
dewasa/tetangga yang batuk lama/ konsumsi obat 6 bulan (-), sering main tanah
(-), batuk tidak dipengaruhi udara/obat/makanan, riwayat tersedak (-), sehabis
batuk muntah (-), pilek (+), demam (+) sejak ± 5 hari SMRS, turun naik (-),
bercak kemerahan di kulit (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), sakit kapala (-), mual
(-), muntah (-), kembung (-), nyeri perut (-), mencret (-), menggigil (-), nyeri sendi
(-), sakit tenggorok (-), sakit saat BAK (-), BAB normal, telinga berair dan sakit
(-). Ketika bayi menghisap ASI sering terputus 4-5 kali hisap, pasien menarik
napas dalam.
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya:-
Riwayat penyakit dahulu :
± 6 hari SMRS pasien sudah berobat di praktik pribadi dokter spesialis anak
dengan keluhan yang sama dan dikatakan bahwa OS mempunyai Penyakit Jantung
Bawaan, kemudian dianjurkan untuk melakukan ekokardiografi di RS. 1 hari
kemudian OS dibawa orangtuanya ke RS dan dilakukan ekokardiografi, dengan
diagnosa Tetralogy of Fallot. Kemudian dokter di RS tersebut mengatakan bahwa
OS baru bisa dilakukan operasi jika sudah berumur >2 tahun, dan OS tidak
dirawat inap.
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
 Anak usia 0-2 tahun :
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di : Bidan setempat
b. Keluhan selama kehamilan yang diarasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk : Selama hamil ibu sering sakit – sakitan dan selama
hamil ibu juga meminum obat dari bidan
c. Riwayat terkena radiasi : Tidak memiliki riwayat terkena radiasi
 d. Riwayat berat badan selama hamil : Riwayat berat badan selama hamil
mengalami kenaikan
e. Riwayat imunisasi TT : Lengkap
f. Gol. Darah Ibu : - Gol. Darah Ayah : -
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah bidan
b. Jenis persalinan : Lahir spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu saat melahirkan dan setelah
melahirkan : -
3. Post Natal
a. Kondisi bayi : Bayi mengalami kebiruan APGAR (jika ada)
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : -
c. Riwayat kelahiran : Masa kehamilan di usian 38 minggu, pada saat
lahir BBL pasien 2700 gram dan PBL pasien 49 cm.
d. Riwayat Imunisasi : Dilakukan secara rutin

 Anak lebih dari 2 tahun

a. Penyakit yang pernah dialami : -
b. Kecelakaan : -
c. Pernah dirawat : ( -) ya (-) tidak penyakit : - waktu : -
d. Pernah operasi : (-) ya (-) tidak, jenis : Waktu :
4. Alergi : makanan : tidak ada alergi makanan Obat-obatan : tidak ada alergi
obat
Faktor lingkungan : pasien dan keluarga tinggal daerah kota kartasura
5. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga/ saudara yang pernah mengalami keluhan yang sama,
darah tinggi (-), penyakit jantung (-), kencing manis (-), ibu merokok (-),
ayah merokok (+), selama hamil ibu os sering sakit-sakitan (+), minum obat
dari bidan, sebelum hamil ibu menggunakan KB (-), orang dewasa 1
rumah/tatangga yang batuk lama (-), batuk berdarah (-)
6. Genogram

X
 Keterangan :
: Laki-laki
X : Meninggal
: Pasien
: Perempuan
: Keturunan
:Tinggal serumah

7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : ---

8. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
b. Ibu membawa anaknya ke RS karena : Anak mengalami sesak nafas dan jika
anak menangis muncul kebiruan pada bibir dan ujung jari tangan dan kaki
c. Dokter menceritakan tentang kondisi anaknya yang mengalami gangguan pada
saluran pernapasan
d. Perasaan orang tua saat ini : Keluarga klien mengatakan bingung dan cemas
mengenai kondisi anaknya
e. Orang tua selalu berkunjung ke RS : Orang tua klien selalu berkunjung ke RS
f. Yang akan tinggal dengan anak : Ibu yang menemani klien di RS

III. Pengkajian Pola Fungsional (Menurut Gordon)

1. Pola Manajemen dan Persepsi terhadap Kesehatan
Sebelum sakit : Orang tua mengatakan apabila anak sakit biasanya membawanya ke
pelayanan kesehatan dan selalu menjaga pola makan pada anak
Selama sakit : Orang tua mengatakan apabila klien sakit maka langsung dibawa ke
klinik terdekat dan berdoa semoga diberi kesembuhan oleh allah
2. Pola Nutrisi Metabolik
A:
- BB : 4,9 kg ( normalnya 7,0 – 10,5 kg )
- TB : 60 cm
- Idealnya = ( umur (bln) : 2 ) + 4 = 8 : 2 + 4 = 8, jadi idealnya pada bayi usia 8
bulan yaitu 8 kg
B:
- Hematokrit : 43 % ( kenaikan, normal 37-41% )
- Creatinin : 0,5 mg/dl ( penurunan, normalnya 0,6-1,3)
C:
- Pasien tampak lemas
- Reflek Sucking : lemah
D:-
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Klien BAK 4x/hari dengan warna kuning jernih, bau khas, tidak
terdapat darah dan tidak disertai nyeri saat BAK. Klien BAB 1 x / hari.
Selama sakit : Klien BAK 3x/hari dengan warna kuning jernih, bau khas, tidak
terdapat darah dan tidak disertai nyeri saat BAK. Klien BAB 1 x / hari
4. Pola istirahat-tidur
Sebelum sakit : Klien tidur malam ± 5 jam dan tidur siang ± 3 jam sehari. Klien
bangun pagi jam 06.00 WIB dan di sore hari pada jam 15.00 WIB.
Selama sakit : Klien sering terbangun saat tidur dan hanya tidur ± 5 jam per hari
5. Pola aktifitas latihan
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Klien hanya terbaring di tempat tidur
6. Pola persepsi-kognitif
Sebelum sakit : Ibu klien kurang mengetahui tentang penyebab penyakit yang diderita
oleh anaknya
Selama sakit : Ibu menanyakan penyebab penyakit yang diderita anaknya kepada
perawat
7. Pola persepsi-konsep diri
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan anggota tubuh anaknya adalah yag terbaik
untuk anaknya dan dirinya sendiri.
Selama sakit : Ibu klien mengatakan anggota tubuh anaknya adalah yang terbaik untuk
anaknya dan dirinya sendiri
8. Pola koping-toleransi stres :
 Sebelum sakit : Keluarga dalam menghadapi sakit anaknya selalu memeriksakan
ke klinik dan berdo’a kepada Allah supaya masalah ini cepat selesai
Selama sakit : Apabila klien demam ibu klien memanggil perawat yang berjaga
dan berdo’a kepada Allah supaya masalah ini cepat selesai
9. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit : Klien merupakan anak laki – laki pertama
Selama sakit : Klien merupakan anak laki – laki pertama

10. Pola peran dan berhubungan :

Klien tinggal bersama kedua orang tuanya. Sehari-hari klien diasuh oleh ibu
kandungnya
11. Pola nilai dan kepercayaan :
Keluarga mempunyai keyakinan bahwa setiap penyakit pasti ada obatnya dan
Allah akan memberikan kesembuhan

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Tingkat Kesadaran (Pediatrik GCS) : Composmentis
b. Pemeriksaan Vital Sign
 Tekanan Darah :-
 Nadi : 120 x/menit
 Pernapasan : 60 x/ menit (takipneu)
 Suhu : 37,1 0C
 SpO2 : 98 %
 Nyeri :-
c. Pengkajian Kepala
1. Kepala :
Anak
 Bentuk : Normocephali Kebersihan :
 Ada benjolan atau tidak :
 Distribusi rambut : lurus Warna : hitam
Bayi
 Bentuk : bulat Kebersihan : kepala bersih
  Ada benjolan atau tidak : tidak ada benjolan
 Distribusi rambut : rambut tidak rata Warna : hitam
 Satura menyatu atau tidak : sutura belum menyatu
 Fontanela anterior : tidak teraba Fontanela posterior : -
 Caput succedanum : tidak ada Cepal Hematoma : -
2. Wajah : kesimetrisan wajah : simetris Bentuk wajah : bulat
yang khas ada atau tidak : tidak ada khas
3. Mata
 Bentuk : tajam Kesimetrisan : -
Strabismus ada atau tidak : tidak ada
 Sklera : - Konjungtiva : -
Pupil : reflek cahya + kanan kiri
 Kebersihan : -
4. Hidung
 Bentuk : normal Kesimetrisan : simetris
 Ada secret atau tidak : tidak ada scret Kebersihan lubang hidung :
lubang hidung bersih
 Napas cuping hidung : ada nafas cuping hidung
 Penggunaan alat bantu napas : menggunakan alat bantu nafas nasal canul
2LPM
5. Mulut
 Bentuk : normal Ada bibir sumbing atau tidak: tidak ada
bibir sumbing
 Stomatis : ada atau tidak halitosis: ada atau tidak
Mukosa bibir : mukosa lembab
Kebersihan mulut : tampak kotor
 Kebersihan lidah : lidah kotor
 Kutuhan palatum : tidak ada
 Jika sudah tumbuh gigi : gigi belum tumbuh, jumlah gigi, warna gigi :
6. Telinga
 Bentuk : normal Kesimetrisan telinga: telinga simetris
 Kebersihan telinga : telinga bersih tidak ada secret tidak ada lesi
  Fungsi pendengaran : -
7. Leher
 Bentuk : simetris Pergerakan leher : -
 Ada pembesaran vena jugularis atau tidak : tidak ada vena jugularis
 Nadi carotis teraba atau tidak : nadi carotis teraba
 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Pengkajian Dada
1) Inspeksi kesimetrisan putting susu : puting simetris
2) Jantung
 Inspeksi :
Vousure cardiac :-
Ictus cordis : ICS 5, 1 jari medial garis mid
clavicula
Pulsasi jantung :+
 Palpasi :
Ictus cordis : ICS 5, 1 jari medial garis mid clavicula
Thrill: + sepanjang sternum kiri
 Perkusi :
Batas kiri : sulit dinilai
Batas kanan : sulit dinilai
Interkostal : sulit dinilai
Subkostal : sulit dinilai
 Auskultasi bunyi nafas :
BUNYI JANTUNG
Bunyi jantung I: Normal, reguler Mitral : normal
Trikuspid : normal
Bunyi jantung II : tunggal pada seluruh siklus pernapasan
Murmur :+
Gallop :-
3) Paru-paru
 Inspeksi :
Bentuk : dbn
 Simetris : simetris
Clavicula : dbn
Sternum : menonjol keluar
Bendungan vena : -
Tumor :-
Sela iga : terlihat
 Palpasi :
Nyeri tekan :- Tumor :-
Fraktur iga :-
Stemfremitus : meningkat di hemithorax kanan
Krepitasi :-
 Perkusi :
Bunyi ketuk : sonor ka=ki
Nyeri ketuk :-
Batas paru- hati : ICS 6 garis aksilaris media dextra
Peranjakan : 1 jari
Batas Jantung : sulit dinilai, anak menolak
 Auskultasi :
Bunyi napas pokok : vesikuler (+/+)
Bunyi napas tambahan : ronkhi basah (+/+) wheezing (-/-)
e. Pengkajian Abdomen
 Inspeksi :
Bentuk :soepel
Umbilikus : dbn
Ptechie :-
Spider nevi :-
Bendungan vena :-
Gambaran usus :-
Gambaran peristaltik usus :-
Turgor : < 2” (cepat kembali)
 Auskultasi :
Bising usus :(+) normal (3 x/i)
Ascites :-
  Palpasi :
Nyeri tekan :-
Nyeri lepas :-
Defans muskular :-
Nyeri ketuk :-
- HEPAR
Pembesaran :-
Konsistensi : lunak
Permukaan : licin
Tepi :Tumpul, rata
- LIEN
Pembesaran :-
Permukaan : tak teraba
Nyeri tekan :-
Konsistensi : lunak
- GINJAL
Pembesaran :-
Permukaan : tak teraba
Nyeri tekan :-
 Perkusi :
PERKUSI : Tympani (-), ascites (-), meteorismus (-)
f. Pengkajian Genetalia dan Rectum
1. Pada laki-laki
Kebersihan area genetalia : adakah ruam popok:
Hipospadia ada atau tidak ada kelainan pada penis atau tidak
Testis sudah turun atau belum
2. Pada perempuan
Kebersihan area genetalia,:- adakah ruam popok : -
Lubang uretra apakah terpisah dari vagiina,: -
adakah bercak putih yang keluar dari vagina : -
3. Rectal
Atresia ani ada atau tidak : tidak ada Mekonium sudah keluar atau belum :
sudah
 Kebersihan area anal :bersih Adakah ruam popok : ada
g. Pengkajian Ekstremitas
Pergerakan ekstremitas atas dan bawah : pergerakan ekstremitas normal
Kekuatan otot : kekuatan otot lemah
Adakah kelainan bentuk tulang pada ekstremitas : tidak ada kelainan
CRT : <2 dtk Turgor kulit : - Akral : hangat

h. Pengkajian Persyarafan
1. Pada Bayi : dikaji reflek bayi
 Reflek Sucking : lemah
 Reflek Rooting : -
 Reflek Moro : -
 Reflek Babinsky : -
 Reflek Tonik neck : -
 Reflek Menggenggam : -
2. Pada Anak
a. Ada riwayat kejang atau tidak : -
b. Fungsi saraf sensorik :
Respon terhadap nyeri : Sentuhan ringan :
Respon terhadap suhu : Posisi :
Respon terhadap vibrasi : Streognosis :
c. Fungsi Motorik
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal : Kurus
Kemampuan berjalan :
Kemampuan koordinasi :
Tremor :
Kemampuan pergerakan sendi :
Tonus otot :
Kemampuan mobilisasi :
Deformitas :
Sendi bengkak :
Penggunaan alat bantu jalan :
Piting edema :
 d. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep : Trisep :
Patella : Archiles :
Reflek patologis :

1. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium

1 September 2019

JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN

Hemoglobin (HGB) 11,70 g% 11,3 – 14,1

Hematokrit 43,00 % 37 – 41

Leukosit (WBC) 16.820/uL 4,5 – 13,5

Trombosit 166.000/uL 7,35 – 7,45

SGOT/AST 61 U/L 15-37

SGPT/ALT 28 U/L 12-78

Ureum 31 mg/dL 15 – 39

Creatinin 0,5 mg/dL 0,6 – 1,3

Kesan : Leukositosis

b. Radiologi
ECHO (1 September 2016)
AV-VA concordance
Vena-vena bermuara pada
tempatnya
IAS intact, IVS mengalami
defect
PDA (-)
Overriding Aorta (+)
Katup pulmonal stenosis
Kesan : Tetralogy of Fallot
c. Rontgen Thorax AP (1 September 2016)
Boot Shaped (+)
Kesan : Tetralogy of Fallot

d. Therapy
No Jenis Obat Dosis Fungsi

1. IVFD 2A 22 gtt / I (micro) Cairan infus yang

diindikasikan pada pasien yang
mengalami penyakit
penyimpanan glikogen,
intoleransi terhadap sukrosa,
gagal ginjal, kadar natrium
yang rendah darah dan
kehilangan cairan, sirosis hati,
kadar kalium rendah, tingkat
kalsium yang rendah, kadar
magnesium yang rendah, tes
toleransi glukosa

2. Ceftriaxon 200 mg / 12 jam Obat menghambat

pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri. Obat ini
juga dapat digunakan untuk
mencegah infeksi.

3. Paracetamol 3 x Cth 1 (k/p) Meredakan rasa sakit dan

syrup
demam
4. Atarax 2 x 1 cc Obat ini juga dapat digunakan
sebagai obat penenang jangka
pendek untuk mengobati
gangguan kecemasan dan
stres. 

5. Epexol 3 x 0,3 cc Merupakan obat yang

digunakan untuk
mengencerkan lendir atau
dahak di beberapa penyakit
yang terletak pada saluran
pernapasan atas seperti
bronkitis, asma, dan kondisi
 serupa lainnya

6. Nutrisi: BBI 8 Diet : Untuk menambah berat badan

kg, kebutuhan - Karbohidrat klien.
kalori= 100-120 560 kkal=140
gram
kkal/kg BBI=
- Protein 80
800-960 kkal kkal=20 gram
- Lemak 160
kkal=17, 7
gram

C. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Masalah

1 05 Ds: Kelainan Ketidakefektifan
September  ibu pasien mengatakan, jantung/TOF pola nafas
2019 pasien sesak nafas sejak ±
5 hari SMRS. Stenosis pulmonal

Do : Obstruksi pada
 pasien tampak sesak nafas katup pulmo
 tampak adanya nafas
cuping hidung Penurunan aliran
 Takipnea darah ke paru
 RR : 60 x/menit
 SpO2 : 98 % hypoxia
 Tipe pernafasan : Thorakal
sesak
 Tampak menggunakan
nafas bantu nasal kanul
2LPM
pola nafas tidak
efektif

2 05 Ds: Kelainan Ketidakefektifan

September  ibu pasien mengatakan, jantung/TOF bersihan jalan
2019 pasien sesak nafas sejak ± nafas
5 hari SMRS. Stenosis pulmonal

Do : Obstruksi pada
 pasien tampak sesak nafas katup pulmo
 Bunyi napas tambahan
ronkhi basah (+/+) Penurunan aliran
 Takipnea darah ke paru
  RR : 60 x/menit
 SpO2 : 98 % hypoxia
 Tipe pernafasan : Thorakal
 Hasil Radiologi sesak dan terdapat
ECHO (1 September 2016) secret ( suara
AV-VA concordance ronchi basah )
Vena-vena bermuara pada
tempatnya
IAS intact, IVS mengalami Ketidakefektifan
Defect bersihan jalan
PDA (-) nafas
Overriding Aorta (+)
Katup pulmonal stenosis
Kesan : :
Tetralogy of Fallot
 Hasil Rontgen Thorax AP
(1 September 2016)
Boot Shaped (+)
Kesan : Tetralogy of Fallot
3 05 Ds : Kelainan Gangguan pola
September  ibu pasien mengatakan jantung/TOF tidur
2019 kalau pasien sering
terbangun malam hari Stenosis pulmonal
karena sesak dan batuk
 ibu pasien mengatakan Obstruksi pada
pasien tidur malam ± 5 jam katup pulmo
dan tidur siang ± 3 jam
sehari dan pasien Klien Penurunan aliran
bangun pagi jam 06.00 darah ke paru
WIB dan di sore hari pada
jam 15.00 WIB hypoxia
Do :
 pasien tampak sesak nafas sesak
 RR : 60 x/menit
 SpO2 : 98 % pola tidur
 Tipe pernafasan : Thorakal terganggu
 Keluarga pasien
mengatakan pasien sering
terbangun saat tidur dan
hanya tidur ± 5 jam per
hari
4 05 DS : - Kelainan Penurunan Curah
September jantung/TOF Jantung
DO :
2019
- Klien tampak sesak nafas Defek seotum
ventrikel dan
- Klien tampak lemas
overriding aorta
- Klien mengalami kebiruan
- CRT < 2 detik Darah dari
ventrikel kiri
- Terdapat suara Mumur
(CO2) masuk ke
pada jantung ventrikel kanan
(O2)
- Hasil Radiologi
verload darah dari
ventrikel kiri yang
ECHO (1 September 2016)
masuk ke
ventrikel kanan
AV-VA concordance
Darah yang kaya
Vena-vena bermuara pada CO2, lebih
banyak mengalir
tempatnya ke ventrikel

IAS intact, IVS mengalami Terjadi

pencampuran
darah yang kaya
Defect CO2 dengan
darah yang kaya
PDA (-) O2

Overriding Aorta (+)

Volume darah
Katup pulmonal stenosis ventrikel kiri
meningkat
Kesan : Tetralogy of Fallot
Beban kerja
- Hasil Rontgen Thorax AP jantung ventrikel
(1 September 2016) kiri meningkat

Boot Shaped (+)

Kelemahan otot
jantung
Kesan : Tetralogy of Fallot

Kontraktilitas
jantung menurun

O2 menurun

Curah jantung
menurun
 Penurunan Curah
Jantung
5 05 Ds : - Kelainan Risiko
September Ds : jantung/TOF keterlambatan
2019  Umur 8 bulan seharusnya perkembangan
pasien sudah bisa
merangkak tapi pasien Penurunan O2
tampak belum bisa dalam darah
merangkak
 Tampak reflek Sucking :
lemah Hipoxia
 Pasien tampak kurang gizi /
nutrisi tidak adekuat
BB : 4,9 kg ( normalnya Nutrisi ke sel
7,0 – 10,5 kg ) berkurang
TB : 60 cm
Idealnya = ( umur (bln) :
2 ) + 4 = 8 : 2 + 4 = 8, jadi Keterlambatan
idealnya pada bayi usia 8 perkembangan
bulan yaitu 8 kg

6 05 Ds : - Penurunan energy Ketidakseimbanga

September Do : n Nutrisi Kurang
2019  Pasien tampak lemas dari Kebutuhan
 A: kelemahan Tubuh
- BB : 4,9 kg
( normalnya 7,0 –
10,5 kg ) reflek sucking
- TB : 60 cm lemah
- Idealnya = ( umur
(bln) : 2 ) + 4 = 8 :
2 + 4 = 8, jadi
idealnya pada bayi nutrisi dalam
usia 8 bulan yaitu tubuh kurang
8 kg
B:
- Hematokrit : 43 % nutrisi tidak
( kenaikan, normal seimbang/ketidak
37-41% ) seimbangan
- Creatinin : 0,5 nutrisi kurang dari
mg/dl ( penurunan, kebutuhan tubuh
normalnya 0,6-1,3)
C:
- Pasien tampak
lemas
- Reflek Sucking :
lemah

D:-
Diagnosa Prioritas :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan
( Domain 11. Kelas 2. Cidera Fisik. Kode 00081 )
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
( Domain 4. Kelas 4. Respons Kardiovaskular/Pulmonal. Kode 00032 ).
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup
(Domain 4 aktivitas / istirahat. Kelas 4 respons kardiovaskuler / pulmonal. Kode
00029)
4. Keidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d asupan diet kurang
(Domain 2. Nutrisi. Kelas 1. Makan. Kode 00002)
5. Risiko keterlambatan perkembangan b/d gagal bertumbuh
( Domain 13. Kelas 2 . Perkembangan. Kode 00112 )
6. Gangguan pola tidur b/d gangguan pernafasan
( Domain 4. Kelas 1. Tidur/Istirahat. Kode 00198 )
D. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl NOC NIC TTD

1 05 Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas Nurul

September tindakan keperawatan ( 3140 ) Azizah
2019 selama 1x24 jam O
diharapkan dengan KH :
Status Pernafasan : - Monitor status
Kepatenan Jalan Nafas pernafasan dan
( 0410 ) oksigenasi, sebagaimana
- (041004) Frekuensi mestinya
pernafasaan (60 - Monitor adanya suara
x/menit) nafas tambahan ( Ronchi
basah )
- (041005) irama N
pernafasan (cepat) - Posisikan pasien untuk
- (041007) suara nafas meringankan sesak nafas
tambahan (ronchi - Lakukan fisioterapi
basah) dada, sebagaimana
- (041012) kemampuan mestinya
untuk mengeluarkan E
sekret - Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
penggunaan perangkat
oksigen yang
memudahkan mobilitas
K
- Memberikan oksigen
 tambahan jika dipelukan
seperti pemberian
Nebulizer
- Lakukan suction jika
diperlukan
2 05 Setelah dilakukan Monitor pernafasan ( 3350 Nurul
September tindakan keperawatan ) Azizah
2019 selama 1x24 jam
diharapkan dengan KH : O:

Status pernafasan - Monitor pola nafas

( 0415 ) (Takipnea)
Hasil : - Monitor saturasi oksigen
(SpO2 : 98 %)
- ( 041501 ) frekuensi - Monitor suara nafas
pernafasan ( 60 tambahan ( ronchi basah)
x/menit )
- ( 041502 ) irama N:
pernafasan ( cepat ) - Posisikan pasien untuk
- ( 041522 ) suara nafas meringankan sesak nafas
tambahan ( ronchi E:
basah ) - Ajarkan pasien dan
- ( 041528 ) pernafasan keluarga mengenai
cuping hidung ( ada ) penggunaan perangkat
oksigen yang
memudahkan mobilitas
K:
- Kolaborasi pemberian
Nebulizer jika
diperlukan
- Kolaborasi dalam
pemasangan sensor
pemantauan oksigen
non-invasiv ( saturasi )
3 30 januari Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (1100) Nurul
2020 tindakan keperawatan Azizah
selama 1x24 jam O:
diharapkan dengan KH :
- Monitor kecenderungan
Status Nutrisi (1004) terjadinya penurunan
dan kenaikan BB
- (100401) Status gizi
normal N:
- (100402) Asupan
makanan adekuat - Identifikasi (adanya)
- (100405) Rasio berat alergi makanan
badan/tinggi badan - Ciptakan lingkungan
meningkat yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
 E :
- Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan
favorit pasien sementara
(pasien) berada di RS

K:
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menunjukkan
jumlah kalori yang
dibutuhkan
4 30 januari Setelah dilakukan Konseling laktasi (5244) Nurul
2020 tindakan keperawatan Azizah
O:
selama 3x24 jam
diharapkan, klien - Monitor kemampuan
mampu : bayi untuk
Status menyusui menghisap
membaik (0065)
- Monitor kemampuan
dengan kriteria Hasil :
- ASI memancar bayi untuk
meningkat menggapai putting
- ASI menetes - Monitor integritas
meningkat area putting
- Suplai ASI - Monitor peningkatan
adekuat pengisian ASI
meningkat
N:
- Pola hisap
- Identifikasi
membaik
- Pola menelan keinginan dan tujuan
membaik\ menyusui
- Breastfeeding - Identifikasi keadaan
establishment : emosi ibu
infant - Identifikasi
- Knowledge : permasalahan yang
breasfeeding
dialami ibu selama
- Breasfeeding
maintance proses menyusui
- Gunakan Teknik
mendengar
E:
- Ajak ibu melihat dan
belajar menyusui
bayi di ruang bayi
- Berikan pujian atas
perilaku ibu yang
benar
 - Berikan informasi
dan saran menyusui
yang benar
- Diskusikan
penggunaan pompa
bayi jika tidak
mampu menyusu
K:
- Kolaborasi dengan
perawat mengenai
pemberian ASI yang
benar pada bayi
5 30 januari Setelah dilakukan Peningkatan Nurul
2020 tindakan keperawatan perkembangan : bayi Azizah
selama 1x24 jam ( 8278 )
diharapkan dengan KH :
O:
Status Nutrisi (1004) - Monitor mengenai
- (100401) Status gizi beberapa
normal risiko,manfaat,kontraindi
- (100402) Asupan kasi dan efek samping
makanan adekuat dari imunisasi
- (100405) Rasio berat - Monitor perkembangan
badan/tinggi badan anak setiap bulanya
meningkat N:
- Identifikasi kebutuhan
imunisasi tambahan
- Identifikasi mengenai
tahap perkembangan
pada pasien
E:
- Edukasi keluarga untuk
menyusui atau
menggunakan botol yang
benar
K:
- Kolaborasi mengenai
gizi seimbang serta
manfaatnya
6 30 januari Setelah dilakukan Peningkatan Tidur ( 1850 ) Nurul
2020 tindakan keperawatan Azizah
selama 1x24 jam O:
diharapkan dengan KH : - Monitor pola tidur
pasien
Tidur ( 0004 ) - Monitor jumlah jam
tidur pasien
- (000404) kualitas N:
tidur ( terbangun
 saat malam hari ) - Posisikan pasien
- (000416) apnea untuk meringankan
saat tidur sesak nafas
- (000403) pola E:
tidur - Edukasi keluarga
pasien terkait
pentingnya tidur
yang cukup
K:
- Kolaborasi dalam
pemberian obat tidur