BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas kearah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan tentang fisiologi, patofisiologi,psikopatologi, dan pengobatan medis
untuk dapat secara aman pengobatan yang didegelasikan oleh dokter.
Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat
harus mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini
berarti bahwa perawat harus mampu menelah informasi dalam jumlah yang sangat
banyak untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses
sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasu data tentang klien.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum
tentang pengkajian. Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai
berikut :
1. Menjelaskan tentang pengertian pengkajian
2. Menjelaskan tentang pengkajian keperawatan
3. Menjelaskan tentang tujuan pengkajian keperawatan
4. Menjelaskan tentang macam-macam data
5. Menjelaskan tentang sumber data
6. Menjelaskan tentang teknik pengumpulan data
7. Menjelaskan tentang klasifikasi data
8. Menjelaskan tentang pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan

1.3 Manfaat Penulisan

Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah membacanya,
makalah ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan thesis penelitian,
maupun sebagai literature atau acuan dalam pembuatan skripsi maupun karya tulis
lainnya.

BAB II

1
 PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang paling
menentukan bagi tahap berikutnya. Oleh karena itu, proses pengkajian harus dilakukan
dengan teliti dan cermat, sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat
diidentifikasi sehingga digunakan untuk menghimpun informasi tentang status
kesehatan klien. Status kesehatan klien yang normal maupun yang senjang dapat
dikumpulkan dan hal ini dimaksudkan untuk mengindentifikasi pola fungsi kesehatan
klien, baik yang efektif optimal maupun yang bermasalah. Kegiatan pengkajian yang
dilakukan mahasiswa bertujuan untuk melatih kemampuan mengumpulkan data.
Latihan yang terus menerus selama ini mengikuti program praktik keperawatan (D-III)
atau program profesi nurse (S-1) hendaknya dapat dipakai sebagai media belajar
mengumpulkan data secara sungguh-sungguh.

2.2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Adalah mengumpulkan seluruh data yang berhubungan dengan kondisi pasien
dan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien (Sri Setiyani, SKp.MKes).
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengindentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

2.3 TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. UMUM : Mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk
menegakkan diagnose keperawatan, kekuatan (kemampuan)
pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien.

2. KHUSUS dapat digunakan sebagai :

a. Dokumentasi pengkajian keperawatan
b. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
c. Dasar menentukan diagnose keperawatan
d. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa
masalah yang baru muncul
e. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan
yang sesuai
f. Dasar menentukan kebutuhan pasien keluarga dan pengasuh
pasien
g. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
h. Dasar pemilihan perawatan
i. Penentuan biaya perawatan
j. Memproteksi hak-hak legal

2
 k. Komponen sistem pelayanan pasien (dapat untuk menentukan
kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien dll).

2.4 MACAM-MACAM DATA

1. Data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien,
yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang
terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain
yang mengerti dan dekat dengan klien.
3. Data lainnya
Catatan klien ( perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan
riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
4. Data Dasar
Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang menunjukkan
pola fungsi kesehatan efektif atau optimal sehingga data yang dipakai
dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan sejahtera. Data dasar
meliputi : data umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi
kesehatan dan pemeriksaan.
5. Data Fokus
Informasi kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal yang
dapat berupa ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh
perawat.
6. Data Subjektif
Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien langsung maupun
tak langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara
langsung dan menyampaikan masalah yang terjadi kepada perawat
berdasarkan yang terjadi untuk melakukan anamnesis.
7. Data objektif
Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui observasi
dan pemeriksaan pada klien dan dapat diukur dan diobservasi bukan
merupakan interpretasi atau asumsi dari perawat.

2.5 SUMBER DATA

1. Sumber data primer

Sumber data primer adalah klien. Bila klien dalam keadaan tidak
sadar, mengalami gangguan bicara atau pendengaran, klien masih
bayi atau karena beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data
subjektif secara langsung maka perawat menggunakan data objektif

3
 untuk menegakkan diagnose keperawatan. Namun bila diperlukan
klarifikasi data subjektif hendaknya perawat melakukan anamnesis
kepada keluarga.
2. Sumber data sekunder
Meliputi keluarga, orang terdekat, teman, dan orang lain seperti
dokter, ahli gizi, ahli fisioterapi, laboratorium, dan radiologi.
2.6 TEKNIK PENGUMPULAN DATA
1. Anamnesis
Anamnesis adalah tanya jawab atau komunikasi secara langsung dengan klien
(auto-anamnesis) maupun tak langsung (allo-anamnesis) dengan keluarganya
untuk menggali informasi kesehatan klien. Komunikasi yang digunakan adalah
komunikasi terapeutik yaitu dengan suatu pola hubungan interpersonal antara
klien dan perawat yang bertujuan untuk menggali informasi mengenai status
kesehatan klien dan membantu menyelesaikan masalah yang terjadi.
2. Observasi
Observasi adalah teknik pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui
observasi visual. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi
adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci
kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan) karena
terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan
data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “pak saya akan
menghitung nafas bapak dalam satu menit” kemungkinan besar data yang
diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha
untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat yang lain.
Observasi bisa juga dilakukan melalui pengamatan secara umum terhadap
prilaku dan keadaan klien diantaranya :
a. Pemeriksaan
 Pemeriksaan fisik meliputi empat cara :
1) Inspeksi, proses yang dilakukan dengan cara melihat. Inspeksi
digunakan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang
berhubungan dengan asktivitas fisik. Fokus inspeksi pada
setiap bagian tubuh meliputi ukuran, tubuh, warna, bentuk,
posisi, simetris, luka, perubahan yang terjadi pada kulit,
kelainan antomi.
2) Palpasi, untuk pemeriksaan dengan cara perabaan. Tangan dan
jari-jari adalah instrument yang sensitif untuk merasakan
adanya suatu perubahan yang terjadi pada tubuh. Palpasi
digunakan untuk mengumpulkan data tentang temperatur,

4
 turgor, bentuk dan ukuran, masa, kelembaban, vibrasi, dan
tekstur.
3) Perkusi, metode pemeriksaan dengan cara menepuk.
Tujuannya untuk menentukan batas-batas organ atau bagian
tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat
adanya gerakan yang diberikan kebawah jaringan.
4) Auskultasi, metode pemeriksaan dengan cara mendengarkan
dengan stetoskop, bertujuan untuk mendengarkan bunyi
jantung, suara nafas, bunyi usus, denyut jantung dan
mengukur tekanan darah.
b. Pemeriksaan penunjang :
Dilakukan sesuai dengan indikasi contoh foto torax, laboratorium,
rekam jantung dan lain-lain.
3. Wawancara
Adalah metode pengumpulan data dimana pewawancara, perawat
mendapatkan respon klien dengan tatap muka.
 Fase wawancara
a) Persiapan
Perawat menyiapkannya dengan melihat kembali
informasi tentang klien dalam catatan medik. Suatu saat
hal ini mungkin terbatas bila perawat merupakan orang
pertama yang menghadapi klien. Perawat juga melihat
kembali literature yang bekenaan dengan masalah
kesehatan klien. Wawancara dilakukan dengan suasana
yang nyaman, situasi yang setenang mungkin.
b) Orientasi
Perawat menjelaskan tujuan wawancara dan mengenal
klien dengan dekat. Klien mempelajari tentang jenis
pertanyaan yang akan diajukan. Klarifikasi diberikan
sehubungan dengan kerahasiaan informasi. Pendekatan
professional perawat membangkitkan kepercayaan klien.
Hal ini amatlah penting bila perawat ingin mempelajari
tentang motivasi, kekuatan dan sumber klien. Perawat
membantu klien mengatasi kecemasan, rasa tidak
berdaya dan latar belakang pribadi dan informasi yang
hendak di diskusikan.
c) Fase kerja
Perawat memusatkan wawancara pada dimensi
kesehatan klien, menggunakan model yang membentuk
data dasar untuk mengindentifikasi diagnose
keperawatan yang mungkin terjadi. perawat
menggunakan keterampilan berwawancara untuk
mengklarifikasi dan memvalidasi informasisehingga

5
 pemecahan masalah klinis yang tepat dapat terlaksana.
Data yang terkumpul nantinya akan diperkuat dengan
penemuan dari pemeriksaan fisik. Perawat dank lien
bekerjasama dalam mengidentifikasi masalah dan
memilih tujuan asuhan.
d) Fase terminasi
Perawat mengakhiri wawancara dengan menyimpulkan
data yang telah terkumpul. Masalah atau diagnose dan
tujuan yang divalidasi bersama klien. Perawat
menjelaskan bagaimana kontak tambahan akan
dilaksanakan dengan klien, termasuk persiapan
pemeriksaan fisik. Hal ini membantu memberikan klien
petunjuk kapan wawancara berakhir.
4. Konsultasi
Seorang spesialis diminta untuk mengindentifikasi cara0cara untuk
pengobatan dan menangani masalah-masalah klien.
5. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk
menentukan masalah klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan
berbagai cara, diantaranya adalah :
a) Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh
yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : mata kuning
(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis) dan lain-lain.
b) Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilauan melalui perabaan terhadap bagian-
bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor,oedema,
krepitasi (patah/retak tulang).
c) Auskultasi
Adalah pemerisaan fisik yang dilauan dengan mengetu bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang (dibicarakan husus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang beraitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
embung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (menegtahui perkembangan
paru).

2.7 KLASIFIKASI DATA

1. Data subjektif
Data subjektif menunjukkan persepsi dan sensasi klien tentang masalah
kesehatan. Lien mengungkapkan persepsi dan perasaan subjektif seperti jati
diri atau nyeri. Data subjetif adalah informasi yang diucapkan klien kepada
perawat selama wawancara pengkajian keperawatan, yaitu komentar yang
didengar oleh perawat. Data subjetif atau gejala adalah fenomena yang

6
 dialami oleh klien dan mungin suatu permulaan kebiasaan dari sensasi
normal klien.
 Contoh data subjektif :
 “ saya sedang sakit kepala”
 “ saya merasa sesak nafas”
 “ perut saya terasa panas”
 “ seluruh badan saya sakit semua”
 “ kaki saya terasa lemah”
 Data objektif
Data objektif merupakan data yang diperoleh melalui indra
perawat. Data objektif adalah informasi dimana perawat dapat :
 Melihat (inspeksi)
 Merasakan (palpasi)
 Mendengar (ausultasi)
 Mengetuk (peruse)
Contoh data objektif :
Observasi : hidung mengembang
Wajah meringis
Pernapasan 30 dangal
Hemoglobin (hb) 7,8g/dl
Kalium serum (K+) 2,5 eEq/L
Palpasi : kandung kemih teraba, nyeri tekan di
abdomen kuadrat kanan bawah.
Auskultasi : bunyi di lobus kanan bawah paru
Perkusi : pekak di lobus kanan bawah paru
Pekak di abdomen kuadran kanan bawah
2. Validasi
Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dengan data subjektif
yang dikumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misalnya
catatan kesehatan) dengan nilai dan standar norma yang diterima. Suatu
standar nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.
Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif dengan data
objektif klien yang dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif
memvalidasi data subjektif. Perawat memeriksa apakah nilai klien
subjektif, objektif terleta pada rentang nilai dan standar normal yang lazim
dipakai, sperti tanda-tanda vital yang normal, nilai laboratorium,
pemeriksaan diagnostic, kelompok makanan dasar, pertumbuhan dan
perkembangann yang normal.

Contoh validasi data

Data subjektif                          Data objektif                            Nilai normal

“kaki saya terasa                      K+serum                                  K+serum
7
lemah”                                     2,5 mEq/L                                3,0-5,5 mEq/L

“tekanan darah                                    Tekanan darah                         Tekanan darah

Saya biasanya”                                    110/90 mmHg                          120/80 mmHg
110/70

“saya merasa lelah                   Hb 0,9 g/dl                               Hb wanita:

Sepanjang waktu”                                                                    12,0-16,0 g/dl
                                                                                                Hb pria:
                                                                                                13,5-18,0 g/dl

2.8 PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Fokus dokumentasi pengkajian pada klinik adalah perawat dapat

mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa
data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya
termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara actual,
maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian,
diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi.
2. Gunakan format yang telah ada.
3. Format yang mencangkup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala
sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi.
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien.
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas.
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian.
8. Tulis data secara ringkas
9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi.
10. Dilakukan secara sistem matis
11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain.
12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual. Sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
14. Menuliskan identitas waktu
15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

Lampiran :
1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?
 Jaga kerahasian
 Sebutkan nama
 Jelaskan tujuan wawancara

8
  Jaga kontak mata
 Usahakan tidak tergesa-gesa

2. Bagaimana cara mengobservasi ?

 Pergunakan panca indera
 Tunjukkan penampilan yang baik
 Tunjukkan sikap yang baik
 Jaga pola interaksi yang baik

3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?

 Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien
 Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
 Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
 Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan klien)
 Jangan memulai pertanyaan pribadi
 Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
 Pergunakan format pengkajian yang terorganisir dan disepakati oleh
instansi
4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?
 Jadilah pendengar yang aktif
 Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicarannya
 Bersabarlah jika klien “blocking”
 Berikan perhatian yang penuh
 Klarifikasi ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan
FORMAT PENGKAJIAN
Untuk mendokumentasikan hasil pengkajian digunakan format pengkajian. Pada dasarnya
format pengkajian berisi 3 hal pokok yaitu: 1. Identitas klien atau keluarga; 2. Riwayat kepe
rawatan(keluhan utama sampai dengan pola fungsi kesehatan); 3. Pemeriksaan yang terdiri
dari pemeriksaan fisik dan penunjang.

Tgl/jam MRS:……………………
 Ruang:…………………...
 No.Register:…………………...
 Dx. Medis:……………………
 Tgl.Pengkajian:……………………
 IDENTITAS KLIEN Nama:
…………………………………………… Suami/Istri/Orangtua :
 Umur:……………………………………………
 Nama:………………………………..
 Jenis Kelamin: ………………………………………….
 Pekerjaan :………………………………..
 Agama: ………………………………………….

9
 Alamat :………………………………..
 Suku/Bangsa: ………………………………………….
 Bahasa: ………………………………………….
 Penanggung Jawab………………………………….

 
Pendidikan: …………………………………………. Nama………………………………..
 Pekerjaan …………………………………………. Alamat:………………………………..
 Status: ………………………………………….
 Alamat: ………………………………………….

 KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG
 
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Upaya yang telah dilakukan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
 Terapi yang telah diberikan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………
…
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
RIWAYAT PERKEMBANGAN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

10
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU
Kehamilan Pemeriksaan Keluhan Persalinan Keluhan Bayi BB bayi
ke kehamilan selama ditolong semasa hidup atau
dan kehamilan nifas mati
imunisasi

RIWAYAT PRENATAL
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

 
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 RIWAYAT IMUNISASI
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keadaan lingkungan
………………………………………………………………………………………………………
…
 
 Pola fungsi kesehatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………
 
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
 1.Pola persepsi dan tata laksana kesehatan…………………………………………………
 2.Pola nutrisi dan metabolisme…………………………………………………………….
3.Pola eliminasi ………………………………………………………………
4.Aktivitas dan latihan
5.Tidur dan istirahat…………………………………………………………………………..
6.Kognitif dan persepsi sensori……………………………………………

11
 7.Pola konsep diri…………………………………………………………………………..
 8.Pola peran dan hubungan…………………………………………………………………
 9.Pola seksual dan seksualitas……………………………………………………………..
10.Pola mekanisme koping ………………………………………………………………..
11.Pola nilai dan kepercayaan ………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran : ……………………….GCS :………………………
BB sebelum sakit :……………………….TB :………………………
BB saat ini :………………………….
BB ideal :……………………………
Perkembangan BB :…………………………….
Status Gizi :…………………………….
Status hidrasi :……………………………
Tanda-tanda vital
TD :…………………mmHg
Suhu :………………… °C
N :………………...x/mnt
RR :………………..x/mnt
2. Kepala ………………………………………………………….
3. Leher……………………………………………………………
4. Thorax (dada)……………………………………………………
5. Abdomen…………………………………………………….
6. Tulang belakang…………………………………………….
7. Ekstremitas……………………………………………………..
8. Genetalia dan anus………………………………………………….
9. Pemeriksaan neurogis……………………………………………

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium………………………………………………….
2. Radiologi……………………………………………………….

TERAPI
1. Oral…………………………………………………………
2. Parenteral…………………………………………………...
3. Lain-lain………………………………….

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

 
1. IDENTITAS

12
 Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis lengkap seperti nama
(gunakaninitial bukan nama asli), Usia dalam tahun, Jenis kelamin (L untuk laki-laki
dan P
untuk perempuan dengan mencoret salah satunya), Agama, Pendidikan, Pekerjaan, G
olongandarah, dan Alamat serta hubungan penanggung jawab dengan klien.
2. KELUHAN UTAMA
 Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami klien
yangmenyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/ masuk rumah
sakit.
 Keluhan Utama saat Pengkajian :
Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian
dilakukan. Tanyakan pada klien keluhan apa yang dirasakan, jika
keluhan yang dirasakan klien lebih dari 1,tanyakan satu saja keluhan
yang sangat mengganggu klien.
3. DIAGNOSA MEDIS
Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter.
4. RIWAYAT KESEHATAN
1) Penyakit sekarang
Adalah kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap tindakan apa saja yang sudah dilakukan oleh
klien untuk mengobati sakitnya sebelum ke RS.
2) Riwayat kesehatan yang lalu
Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien berupa waktu
sebelumnya. Berapa kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang ?
bagaimana cara klien mencari pertolongan ? apakah klien pernah menderita
sakit DM (Diabetes Mellitus), HT (hipertensi),TBC (Tuberkulosis paru),
kanker dan lain-lain.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita
anggota keluarga. Jika memungkinkan buatlah genogram atau gambaran
garis keturunan beserta penyakit yang pernah diderita terutama untuk
penyakit-penyakit yang sifatnya diturunkan atau penyakit menular.
5. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1) Pola Aktivitas sehari-hari
ADL Di rumah Di rumah sakit
Pola pemenuhan makan/minum Makan/minum
kebutuhan nutrisi dan
cairan jumlah : Jumlah:
jenis : Jenis:
- Nasi : - Nasi:
- Lauk: - Lauk
- Sayur: - Sayur

13
 - Minum: - Minuman/infus:

Pantangan : Pantangan :

Keslitan makan/minum Kesulitan makan / minum :

:
Usaha mengatasi kesulitan :
Usaha mengatasi
kesulitan :

pola eliminasi

BAK : jumlah, warna,

bau, konsistensi,
masalah, cara mengatasi
pola istirahat tidur

- Jumlah / waktu
- Gangguan tidur
- Upaya mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun

pola kebersihan diri

(PH)

- Frekuensi mandi
- Frekuensi
mencuci rambut
- Frkuensi gosok
gigi
- Keadaan kuku
aktivitas lain

aktivitas apa yang

dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang ?

14
Riwayat Psikologia.
 
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
Tingkah laku yang menonjol ?
Suasana yang membahagiakan klien ?
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), Apakah pola
komunikasinya (spontan / lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi
( ya / tdk ), Apakahkomunikasi klien jelas ( ya / tdk ), Apakah klien menggunakan
bahasa isyarat ( ya / tdk ).Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?
c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?
e. Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?Apakah emosinya
sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?

Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :
Kepada siapa klien berspon? Siapa orang yang dekatdan dipercaya klien ?
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )?
Kegiatansosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?

 Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )? Masalah- masalah
dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan
kebutuhanspiritual ?
 
PEMERIKSAAN FISIK
 
1. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan
pengkajianmisalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain.Kesadaran
secara kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll ) termasuk dalam pemeriksaan
keadaan umum.
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

15
 Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit( berdasarkan wawancara pada
klienatau catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat
pengkajian.Tanda-
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi
-Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg
-Nadi :……..x/menit
-Suhu :…….. °C
-Respiratory Rate (RR) :……x/menit
 Pemeriksaan GCS
 GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pas
ienterhadap rangsangan yang diberikan.Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3
hal yaitu reaksi membuka mata
bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentangang
ka 1
 – 6 tergantung responnya. Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada responVerbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempatdan
waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam
satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
 (2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada responMotor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saatdiberi
rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensisaat
diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jarimengepal
& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada responHasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam
simbol
E…V…M…
 
 

16
Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6dan
terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka
didapatkan hasil :
GCS : 14 – 15 = CKR (cidera kepala ringan)
GCS : 9 – 13 = CKS (cidera kepala sedang)
GCS : 3 – 8 = CKB (cidera kepala berat)

Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi:

Provokes/palliates apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat nyerinya

lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan saat nyeri?
apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?

Quality: bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris, tajam,ditekan,

ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien mengatakandengan kata-
katanya sendiri.

  Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri terlokalisasi disatu
titik atau bergerak?

Severity: seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeridan 10
adalah nyeri hebat

Time: kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama nyeriitu
timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah merasakan nyeri
inisebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda?

Pemeriksaan Wajah.

a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + /
- ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + /
- ), luka(+ / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan
sclera perubahanwarna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi
pupil terhadap cahaya(miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
(adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + 
/ - ),Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis),
warna bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries
( + / -), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah,
Perdarahan (+ / - )dan abses (+ / - ).Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut,
Benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + /

17
 - ), nyeri tekan ( + / -), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan
otoskop periksa membrantympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan
( + / - ), perforasi ( + / - ).
Pemeriksaan Kepala, Dan Leher.
 
a. Kepala
 
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat),
kesimetrisan(+/- ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + /
- ).Palpasi Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut (
+ / -), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )Palpasi : pembesaran kelenjar limfe
( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisitrakea (simetris/tidak simetris)
pembesaran Vena jugularis ( + / - )

Pemeriksaan Thoraks/dadaa.
 
PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
-Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
-Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
-Bentuk dada (simetris / asimetris),
-keadaan kulit ?
-Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal
( +/ - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
-Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s /
Kusmaul)
-Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).PALPASIPemeriksaan
taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidaksama).
Lebih bergetar sisi ............................PERKUSIArea paru : ( sonor / Hipersonor /
dullnes )
AUSKULTASI
-Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih
/halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
-Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui
( + /- )
-Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + /
- ),Pleural fricion rub ( + / -
), bunyi tambahan lain …………………….
-Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................

PEMERIKSAAN JANTUNG

INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cmPALPASIPulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah
/ Kuat / Tidak teraba )PERKUSIBatas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah :…....................... ( N = ICS V)
18
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

 AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda), ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )Bunyi jantung
tambahan :
BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
 Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

Pemeriksaan Abdomen

INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + /
- ),Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)AUSKULTASIFrekuensi peristaltic usus ...........
x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras
/lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak
teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffnerke berapa
? .............( menunjukan pembesaran lien )Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk
menentukan titik Mc. Burney. nyeritekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ),
pembesaran ( + / - ). (N =ginjal tidak teraba).

PERKUSI 
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.Keluhan lain yang dirasakan terkait
dengan Px. Abdomen : ..............

Pemeriksaan Genetalia dan Rektala.

 
Genetalia PriaInspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan
testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
EpididimalMass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumortestiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
Pada Wanita Inspeksi

19
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + /
- ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
 
Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk
tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur
atautidak, adakah nyeri tekan.

Pemeriksaan Ektremitas/Muskulo skeletal.

 
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + /
- ), Traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan: …………Lakukan uji kekuatan otot :
 
Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokanUji ketajaman pendengaran :
Tes bisik, Dengan arloji,
Uji weber : seimbang /lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
Uji rinne: hantaran tulang lebih keras / lemah / samadibanding dengan hantaran udara
Uji swabach : memanjang / memendek / sama
 Uji Ketajaman Penciuman
 dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
 
Pemeriksan Fungsi Penglihatan
 Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
 Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
 Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……
 Pemeriksan Fungsi Neurologis
 
Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon
motorik …………..Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis /Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma) 
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otakPenigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -),
kaku kuduk ( + / -), mual – muntah (+ / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + /
-). Memeriksa nervus
cranialis Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V
 – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII
 –  Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X
 –  Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosald.
 Memeriksa fungsi motorikUkuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan
yang tidak disadarioleh klien ( + / -).
20
 Memeriksa fungsi sensorikKepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji
sensai panas / dingin,kapas halus, minyak wangi.
 Memeriksa reflek kedalaman tendonReflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R.
Brachioradialis, R. Patella, R. AchilesReflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan
ekstremitas pada kasus-kasustertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok,
R.Schaefer, R. Oppenheim, R.Gordon, R. Bing, R.Gonad.g.
 
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

Pemeriksan Kulit/Integumenta.
 
Integument/Kulit

Inspeksi :
Adakah lesi ( + / - ),
Jaringan parut ( + / - ),
Warna Kulit, Bila ada luka bakardimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur(keriput/tegang),
Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerahmana?Identifikasi luka / lesi
pada kulit 1.
Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar
(+/),Lichenifikasi ( + / - )Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ),
Hiperpigmentasi ( + / - ),Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-),
Angioma/toh(+ /-),Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/
-), warna ..........Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.
Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik MedikA. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 /
µL)Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta 1.5 juta µL )Trombosit : .............................. 
( N : 150.000 – 350.000 / µL )Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0– 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0– 50 gr / dl )

KIMIA DARAH
 :Ureum : ............................. ( N : 10– 50 mg / dl )Creatinin : ............................. ( N : 07
 – 1.5 mg / dl )SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )SGPT : ............................. 
( N : 3– 19 )BUN : ............................. ( N : 20– 40 / 10 –  20 mg / dl
)Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )Total Protein
: ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa :............................ ( N : 100 mg/dl )GD 2 jpp : ............................. ( N : 140
 – 180 mg / dl )

ANALISA ELEKTROLIT :
 Natrium : ............................. ( N : 136– 145 mmol / l )Kalium : ............................. ( N ; 3,5
 – 5,0 mmol / l )Clorida : ............................. ( N : 98– 106 mmol )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )Phospor : ............................. ( N : 2.5–
7.07 mg / dl )
21
 
PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan,
MRI,Endoscopy dll.

TINDAKAN DAN TERAPI

 
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan
terapifarmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.

DATA DASAR SEWAKTU MASUK RUMAH SAKIT

DATA UMUM
a. Tanggal……….jam………….keluarga yang dapat dihubungi………….telp……….
b. Masuk……..dari rumah sendirian………dari rumah dengan keluarga………
jalan………emergensi……………..lainnya (sebutkan)……………
c. Alat yang digunakan…………..kursi roda………..ambulan…………brankar……
d. Alasan masuk rumah sakit…………….
e. Masuk rumah sakit terakhir tanggal : ……………………alasan……………….
f. Riwayat penyakit sekarang………………………………………………………
g. Riwayat pengobatan sebelumnya
Jenis obat Dosis Dosis sebelumnya frekwensi

POLA FUNGSI KESEHATAN

1.      Persepsi terhadap kesehatan –manajemen kesehatan
Menggunakan:
-          Tembakau(merokok) :……..tidak……berhenti…..ya……1/2 pak/hari……>2
pak
-          Alkohol :……tgl.terakhir …….jumlah……jenis…….lama mengkonsumsi
alkohol
-          Alrgi(obat,makan,lainya)……tidak….ya……..reaksi…………………

22
2.      Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri:
Skor : 0=mandiri;1=dibantu sebagian;2=perlu bantuan orang lain ;3=perlu bantuan
orang lain dan alat;4=tergantung/tidak mampu.

Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat
tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah

3.      Pola istirahat dan tidur

Waktu tidur:……..jumlah;……frekwensi;………kualitas (sering terbangun)
……….insomnia……………tidak;……..ya……………………………………
somnobolisme……………….tidak…………………
ya……………………………….......

4.      Pola Nutrisi – Metabolik

a.       Diet khusus……………………………………………………………
b.      Anjuran diet sebelumnya……………..…….ya ; ……………….. tidak
c.       Nafsu makan……….normal………………..meningkat:…………menurun……
mual:………..muntah: ……………stomatitis
d.      BB naik turun 6 bulan terakhir………..tidak;……….ya…………………..kg(naik
/turun)
e.       Kesulitan menelan…………tidak;………ya;………..cairan;………makanan padat
f.       Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan……….tidak;………
ya…………………...

5.       Pola eliminasi
a.       Kebiasaan BAB : …….. x /  hari; …….. tgl. BAB terakhir; ……normal;……..
konstipasi; ………diare…….. incontinent; …….. …….lainnya
b.      Kebiasaan BAK : ………. Normal ( WNL ); ……… frekwensi; …….. disuri; …..
nokturi;………tdk bisa ditahan…… hematuri; ……. Retensi
c.       Inkotinen:…..tidak;…..ya….total…..siang…..malam;….kadang-kadang;
…..kesulitan menahan;……tidak sampai ditoilet
23
 d.      Penggunaan bantuan:…..kateter;……….

6.      Pola kognitif – perceptual

a.       Status mental:…..sadar;….afasia;….orientasi:…..bingung;…tidak ada respon
b.      Bicara:……normal;….gagap;…..afasia;…blocking
Bahasa yang digunakan:…..Jawa;…..madura;….indonesia;
…..lainya…………
c.       Kemampuan membaca:.…bisa;…tidak;…mengartikan:…bisa;
….tidak…………..
d.      Kemampuan interaksi:……sesuai,
….tidak,sebutkan……………………………….
e.       Pendengaran:….normal(WNL);….terganggu(kanan/kiri;….tuli (kanan/kiri)
……..alat bantu pendengaran;………tinitus(nging)
f.       Penglihatan:…..normal;….kacamata;……lensa
kontak…..terganggu(kanan/kiri);…..buta(kanan/kiri)…….kabur(kanan/kiri)
….lainya,sebutkan……
g.      Vertigo:…….ya…..;……tidak………………………………………..
h.      Manajemen nyeri:……………………………………………………..

7.      Pola konsep diri

a.       Harga dari : …………………….  tidak  terganggu;……….  terganggu
sebutkan………………….
b.      Ideal diri :……………tidak terganggu;……. Terganggu;
sebutkan………………
c.       Identitas diri:………..tidak terganggu………terganggu,
sebutkan……………...
d.      Gambaran diri:………tidak terganggu………terganggu,
sebutkan……………..
e.       Identitas diri:………..tidak terganggu………terganggu,
sebutkan……………...

8.      Pola koping
a.       Masalah utama selama masuk Rumah Sakit(keungan, perawatan diri,lainya)…….
b.      Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya;…..tidak;……..ya………..
c.       Takut terhadap kekerasan:………tidak;…….ya,siapa…………………………….
d.      Pandangan terhadap masa depan:…….(rata-rata dari 1=pesimistis s/d optimistis)

9.      Pola seksual – Reproduksi

a.       Menstruasi terakhir (LMP)
………………………………………………………………
b.      Masalah menstruasi:………..tidak;………ya……………………………….
c.       Papsmear terakhir:…………normal;……tidak,sebutkan…………………….

24
 d.      Perawatan payudara setiap bulan:…………ya;………
tidak…………………………………..
e.       Pola sek selama masuk rumah
sakit………………………………………………………………..

10.  Pola peran-berhubungan
a.       Status perkawinan…………………………………………………
b.      Pekerjaan………………………………………………………….
c.       Kualitas bekerja:………..sebulan berhenti;…… tidak bekerja……..lama….
d.      Sistem dukungan;….pasangan;….tetangga/teman…..tidak;……..lainya….
e.       Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit……………………

11.  Pola nilai dan kepercayaan

a.       Agama…………………………………………………………….
b.      Larangan agama……….tidak;……………ya(sebutkan)…………
c.       Permintaan rohaniawan selama masuk RS….tidak;……..ya(sebutkan)
…………………………………...

III. PEMERIKSAAN FISIK(DATA OBYEKTIF)

1.      Data klinik
a.       Usia……………….;TB…………….;BB…………………………
b.      Temperatur………….;nadi…….………(kuat/lemah;teratur/tidak)
c.       Tekanan darah :tidur…………..;duduk…………;dan berdiri………

2.      Pernafasan dan sirkulasi

a.       Frekwensi napas ……………………………………………………
b.      Kualitas………..normal(WNL);..….dangkal;………....cepat;……….tidak bisa;
……………lainnya…………………………………
c.       Batuk :………ya;…………tidak(jelaskan)………………………...
d.      Auskultasi:
-            Lobus kanan atas:……normal;……..menurun;……tidak ada;…….suara tidak
normal.
-            Lobus kiri atas:………normal;……..menurun;……tidak ada;…….suara tidak
normal
-            Lobus kanan bawah:…..normal……menurun;…….tidak ada;…….suara tidak
normal
-            Lobus kiri bawah:……normal……..menurun;……tidak ada;……..suara tidak
normal

3.      Metabolic-integumen
a.       Kulit:
-            Warna:……..normal;………pucat;………cyanosis;……..kuning;
…….lainnya……….
-            Turgor:…………………….normal;…………………..turgor jelek
25
 -            Lecet:…………………tidak;………ya(sebutkan)…………………
-            Bengkak:………………tidak;……..ya(sebutkan)………………
-            Bercak:…………………tidak;;……..ya (sebutkan)……………….

b.      Mulut:
-            Gusi:…………..normal;………putih;…….lecet;……..lainnya……
-            Gigi:…………..normal;………lainnya(sebutkan)…………………
-            Abdomen:………suara peritaltik usus:……….ada;……..tidak ada…
4.      Persyarafan/sensori
a. Pupil:………….sama;…………………..tidak sama(sebutkan)……….…..
b. Reaksi terhadap cahaya:
-       Kiri:…………….ya;…………tidak(spesifik)………………………
-       Kanan…………..ya;………....tidak(spesifik)………………………
c.    Mata :……….. jelas; ……..barair;……. Kabur;….. lainnya (sebutkan…

5.      Muskulo – Skeletal
a.       ROM ……. Penuh;……… tidak ( sebutkan )………
b.      Keseimbangan :…….. stabil; ……. Tidak stabil(sebutkan)………..
c.       Menggenggam(ka/ki):…………….kuat;……………..lemah(ka/ki)
d.      Kemampuan otot kaki;……………kuat;……………..lemah(ka/ki)

RENCANA PULANG
a.       Tinggal:…… ….sendirian;……….dengan……………..tidak diketahui
b.      Keinginan tinggal setelah pulang:……….rumah;…………….tidak tahu;
………….lainnya(sebutkan)…………………………………..
c.       Pelayanan kesehatan yang di gunakan sebelumnya:…………home care;…………
PUSKESMAS;…………lainnya(sebutkan)……………
d.      Kendaraan yang digunakan saat pulang:……..mobil;……ambulan……bus/taksi:
…..tidak tahu
e.       Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang?...........tidak;………….ya
f.       Antisipasi masalah perawatan diri?..................tidak;………………ya
g.      Bantuan yang di perlukan setelah pulang?...................tidak ada;……ya (sebutkan)
…………………………………

26
 BAB III
PENUTUP

2.9 Kesimpulan
Pengumpulan informasi atau pengkajian merupakan tahap awal dalam
proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar
tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut
digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah
klien.

3.0 saran
Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi
disarnkan untuk melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data
yang lengkap, akurat dan relevan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

27
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/33838109/ PENGKAJIAN_KEPERAWATAN_docx
Effendy, Christantie.. Perawatan pasien DHF. Edisi I. Jakarta. EGC. 1995.

28