LAPORAN KASUS I

COMBUSTIO GRADE III

ELECTRICAL INJURY

Pembimbing:

dr. Ramses Indriawan, Sp.B.

Disusun Oleh:

Ziauddin Zaidar

H1A007060

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2012

0
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Tn. S

Umur : 50 Tahun

Alamat : Gapuk, Lombok Barat

Pekerjaan : Petani

No. RM : 500750

Tgl. MRS : 27 Desember 2012

Tgl. Pemeriksaan : 31 Desember 2012

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Luka Bakar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh mengalami luka bakar pada kepala, wajah, telinga dan leher. Luka bakar
yang dialami sejak 4 hari yang lalu, luka bakar ini terjadi karena pasien terkena sengatan
listrik dari kabel besar yang terdapat di bukit tempat pasien menggarap sawahnya. Pasien
mengaku kepalanya menyentuh kabel sebelum kejadian tersebut, pasien mengaku terjatuh
ke jurang dekat bukit kira-kira 2 meter dengan keadaan menggelinding. Pasien mengaku
awalnya luka bakar yang dialami terasa panas, nyeri dan berair. Nyeri lebih berat terasa
pada luka bakar yang ada di kepala. Pasien ditemukan anaknya disemak-semak dengan
keadaan sudah luka bakar kemudian langsung dibawa ke rumah sakit. Riwayat pingsan
setelah kejadian (tidak tahu), amnesia setelah kejadian (+) awalnya pasien mengaku
ditabrak, gelisah dan ngamuk-ngamuk setelah kejadian (+).
Pada saat ini pasien mengaku nyerinya berkurang yang masih terasa nyeri adalah luka
bakar pada kepala bagian atas. Kadang keluar cairan jernih yang berbau. Demam (-),
pusing (-), nyeri kepala(+), sesak napas (-), mual (-), muntah (-), batuk (-). Nafsu makan
pasien dalam keadaan normal, pasien dapat makan 3x sehari dengan porsi biasa. BAK
pasien sejak ± 4 hari yang lalu normal 3-4 x sehari, BAB normal.

1
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit berat seperti kencing manis, tekanan darah
tinggi, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit hati dan penyakit ginjal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit berat seperti kencing
manis, tekanan darah tinggi, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit hati dan penyakit
ginjal.
Riwayat Alergi
Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM/E4V5M6
Tekanan Darah : 130/80
Frekuensi Nadi : 88 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu Tubuh Axilla : 36,4oC
Kepala - Leher :
- Kepala : Bentuk abnormal, Jejas (+), rambut terbakar (+), luka bakar (+)
- Wajah : Bula (-), krusta (+).
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera icterus (-/-),
rambut alis terbakar (+/-), bulu mata terbakar (-/-).
- Hidung : Rhinore (-), bulu hidung terbakar (-), luka bakar
(+), krusta (+).
- Telinga : Otore (-), luka bakar (-/+).
- Leher : Pembesaran KGB (-), luka bakar (+).
Thoraks – Cardivaskuler :
- Inspeksi : Terlihat bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-),
iktus kordis tidak tampak. Luka bakar (-).
- Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, vocal fremitus
(+) normal, nyeri tekan (-)
- Perkusi: Sonor (+) pada kedua lapang paru, redup (+) pada daerah jantung.

2
 - Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Abdomen
- Inspeksi : Distensi (-), scar (-), luka bakar (-).
- Auskultasi : Bising usus (+) normal.
- Palpasi : Supel (+), massa (-), nyeri tekan (-), hepar/lien/renal tidak teraba.
- Perkusi : Timpani (+) semua kuadran abdomen.
Ekstremitas
- Ekstremitas atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), motorik 5/5, sensibilitas (+/+),
luka bakar (-/-)
- Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), edema (-/-),motorik 5/5, sensibilitas (+/+),
jejas (-/+), luka bakar (+/+).
Status Lokalis :
Inspeksi :
- Tampak luka bakar grade III (dasar luka tulang)
- Luka bakar pada regio parietal sinistra (luka masuk), wajah, dan sebagian leher ±
9%
- Pada regio parietal luka bakar berwarna kehitaman, kering dengan dasar luka
tulang, rambut terbakar (+).
- Pada wajah dan leher bula (-), tampak krusta kekuningan, kering
- Pada regio kruris dextra tampak luka lecet dengan ukuran 10 x 15 cm, dengan
dasar luka jaringan dibawah kulit.
- Pada ujung jari kaki kiri dan kanan tampak luka merah kehitaman dengan kulit
terkelupas (luka keluar)

RESUME
a. Anamnesa :
Pasien Laki-laki usia 50 tahun rujukan RS Gerung dengan keluhan luka bakar pada
Kepala, wajah, leher dan kedua kaki pasien yang dialami sejak ± 4 hari yang lalu
(27-12-2012). Pada saat ini pasien mengeluh nyeri pada bagian luka bakar,
terutama pada bagian kepala. Luka bakar terjadi kerika kepala pasien tidak sengaja

3
 menyentuh kabel listrik besar yang ada di bukit tempat pasien berladang. Setelah
kejadian pasien sempat lupa nama dan mengamuk
b. Pemeriksaan Fisik
- Tanda vital dalam batas normal
- Inspeksi
Tampak luka bakar pada region parietal sinistra, wajah, leher dan ujung jari kedua
kaki (± 9%), luka bakar pada region parietal sinistra dasar luka tampak tulang.
Pada wajah tampak krusta kekuningan yang mongering.

IV. DIAGNOSIS
Combustio grade III (± 9%) et causa Electrical Injury

V. DIAGNOSIS BANDING
-
VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah Lengkap
- Elektrolit

VII. PENATALAKSANAAN
- Diet tinggi karbohidrat tinggi protein (TKTP)
- Cairan RL 20 tpm
- Ketorolac 1% 1 Ampul/8 jam
- Salep Bioplacenton
- Rawat luka

VIII. PROGNOSIS
- Dubia ad bonam

4
5