Bab 17.

Strabismus

Anatomi dan fisiologi (1)

EOM (Otot Ekstraokular)

Orbit membentuk satu piramid, dimana sudut dinding lateral dan medial nya adalah

45º dan sudut poros sentral nya adalah 22,5º (digenapkan menjadi 23º). Keempat otot

rektus berasal dari anulus Zinn (lihat Gambar 17.1, Gambar 17.2, dan Tabel 17,1).

SO (seperti LPS) berasal dari apeks orbital diluar anulus; sebaliknya, IO muncul dari

lantai orbital hidung. Oblik berada dibagian bawah otot rektus terkait, yaitu SO

berada dibagian bawah SR dan IO berada dibawah IR. Tendon dan selubung SO dan

secara unik melalui puli kaku kartilaginosa yang menempel pada dinding orbital

superonasal.

Spiral Tillaux menentukancara rekti masuk secara posterior ke limbus (MR, IR, LR,

dan kemudian SR). Inervasi adalah oleh IIIn untuk SR, MR, IR, IO, oleh IVn untuk

SO, dan oleh Vln untuk LR.

Tiap otot rektus membawa dua arteri silier anterior, kecuali lateral atau bagian

samping yang hanya membawa satu arteri silier. Hal ini sangatlah penting untuk

perfusi segmen anterior/ depan.

Kapsul Tenon merupakan lapisan fasia difus/ baur antara konjungtiva dan bola mata

yang membungkus EOM. Kondensasi lapisan ini secara klasik dipahami untuk

membentuk ligamen pipi (yang merentang secara radial dari bola mata ke bagian

lateral dan medial dinding orbital dan otot-otot diantaranya), ligamen Lockwood
(tersampirkan dibawah dan menopang bola mata), dan septum antar otot (secara

konsentrik mengelilingi bola mata depan antar otot). Pemahan akan fungsi dari

struktur-struktur ini telah dapat ditingkatkan dengan penggunaan pencitraan resolusi

tinggi. MRI menunjukkan EOM tidak melewati dengan garis lurus dari awalnya ke

insersi, dan puli serta struktur-struktur sling aktif dan pasif terkait dapat

mengendalikan jalur otot.1

Tabel 17.1. Anatomi EOM

Asal Kekuatan otot Panjang Insersi (mm

(mm) tendon sampai limbus)*
MR Anulus Zinn 40 3,6 mm 5,5
LR Anulus Zinn 40 8,4 mm 6,9
SR Anulus Zinn 41 5,4 mm 7,7
IR Anulus Zinn 40 5,0 mm 6,5
SO Sfenoid 32 Dari 10 mm Supertemporal
pra-trochlea posterior
IO Dasar/ lantai 34 Minimal Temporal
orbital posterior
*Jarak ke titik tengah insersi

1
Demer JL. Peranan penting jaringan ikat orbital pada perataan binokular dan

strabismus. Kuliah Friedenwald. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 729-38.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

 Gambar 17.1. Tampilan superior bola mata kanan yang menunjukkan insersi otot

(LPS diangkat).

Gambar 17.2. Tampilan samping bola mata kanan yang menunjukkan insersi otot

(sebagian LR diangkat).

Anatomi dan fisiologi (2)

Gerakan mata

Gerakan mata dapat bersifat monokular (duksi) atau binokular (versi dan vergen).

Versi adalah gerakan mata konjugat, yaitu gerakan mata pada arah yang sama,

sedangkan vergen bersifat diskonjugat, yaitu gerakan mata pada arah yang

berlawanan. Gerakan mata dapat dijelaskan sebagai rotasi bola mata disekitar poros

horisontal (x), anteroposterior (y), dan vertikal (z) – poros Fick (lihat Gambar 17.3).

Duksi terdiri dari abduksi (kearah luar), aduksi (ke arah dalam), supraduksi (ke arah

atas), infraduksi (ke arah bawah), intorsi (gerakan limbus superior/ atas ke arah

darah), dan ekstorsi (gerakan limbus superior ke arah luar).

Versi mencakup dekstroversi (tatapan kanan), laevoversi (tatapan kiri), supraversi

(tatapan ke atas), infraversi (tatapan bawah), dekstrosikloversi (gerakan limbus

superior/ atas ke arah kanan), dan laevosikloversi (gerakan limbus atas ke arah kiri).

Vergen terbatas pada konvergen (ke arah dalam) atau divergen (kearah luar)

(Gambar 17.4).

EOM tidak berperan sendirian. Dengan demikian, tiap agonis (contohnya LR)

memiliki antagonis yang berperan/ bergerak dengan arah berlawanan pada mata yang

sama (yaitu: MR ipsilateral). Inervasi agonis yang meningkat disertai dengan

penurunan inervasi antagonisnya (hukum Sherrington). Tiap agonis juga memiliki

gerakan pemikul yang bergerak dengan arah yang sama pada mata lainnya (yaitu MR

kontralateral di dalam contoh ini). Selama gerakan konjugat, otot-otot pemikul

mendapatkan inervasi yang sama dan bersamaan (hukum Hering) (lihat Tabel 17.2).
 Gambar 17.3. Poros Fick.

Gambar 17.4. Enam posisi kardinal tatapan (dari perspektif pengobservasi/

pengamat).

Tabel 17.2. Aksi EOM

Pada posisi 1º (aksi Pada abduksi Pada abduksi

subsidiari/ pelengkap)
MR Aduksi Aduksi Aduksi
LR Abduksi Abduksi Abduksi
SR Elevasi (intorsi, Elevasi (terisolasi pada Intorsi (terisolasi pada

aduksi) abduksi 23º) aduksi 67º)

IR Depresi (ekstorsi, Depresi (terisolasi pada Ekstorsi (terisolasi pada

aduksi) abduksi 23º) aduksi 67º)

SO Intorsi (depresi, Intorsi (terisolasi pada Depresi (terisolasi pada

abduksi) abduksi 39º) aduksi 51º)

IO Ekstorsi (elevasi, Ekstorsi (terisolasi Elevasi (terisolasi pada
 abduksi) pada abduksi 39º) aduksi 51º)

Ambliopia

Ambliopia merupakan gangguan pertumbuhan pemrosesan visual sentral, yang

menyebabkan penurunan kemampuan visual. Intinya, selama 6 tahun pertama dalam

hidup manusia, kapasitas kita untuk visi tingkat tinggi adalah tidak bisa dihindari.

Semuanya tidak ada yang sempurna, citra foveal yang seimbang dari kedua mata

dapat menyebabkan hilangnya indera penglihatan pada satu atau kedua mata. Seiring

dengan bertambahnya usia, kondisi ini sulit untuk dikembalikan, pada kira-kira usia

7-8 tahun, dan hal ini biasanya bersifat permanen. Etiologi ambliopia berkaitan

dengan gangguan kompetitif interokular, dengan demikian deprivasi citra foveal

bilateral adalah tidak terlalu bersifat ambliogenik dibandingkan dengan uniokular.

Penyebab ambliopia

Tidak ada citra/ berkurangnya citra/ penglihatan

 Ambliopia deprivasi stimulus: oklusi monokular konstan untuk >1 minggu/

tahun usia hidup tampaknya dapat menyebabkan ambliopia pada jenis pasien

yang berusia <6 tahun.

Hampir dari kasus katarak bawaan, khususnya yang bersifat unilateral adalah sangat

bersifat ambliogenik. Outcome sangat berkaitan dengan diperlukannya tindakan

pengangkatan; namun resiko glaukoma pasca-operasi akan berkurang seiring dengan

tingkat usia ketika tindakan pembedahan dilakukan. Hampir dari semua tindakan

pembedahan dilakukan pada usia sekitar 6 minggu.

Pandangan yang membaur akibat gangguan refraktif

Walaupun biasanya merupakan fenomena 1º, kita perlu mempertimbangkan

penyebab-penyebab 2º dan kebutuhan untuk menanganinya (contohnya: kalazion

atau hemangioma infantil/ anak ketika poros ‘plus’ korektif titik-titik preskripsi

korektif pada lesi).

 Ambliopia anisometropik: daya refraktif mata yang tidak seimbang (biasanya

mengacu pada ekuivalen sferikal). Resiko tinggi jika perbedaan pada refraksi

>2,5D namun signifikan dengan perbedaan serendah 1D; resiko akan

meningkat jika muncul >2 tahun; hal ini merupakan stimulus yang bersifat

ambliogenik.

 Ambliopoia ametropik: walaupun sangat simetrikal, eror refraktif >+ 5,00DS

atau -10.00 DS tampaknya dapat meningkatkan resiko yang signifikan;

ambliopia bilateral dapat muncul, jika tidak diperbaiki.

 Ambliopia astigmatik/ meridional: resiko akan signifikan jika silinder

>0,75D; resiko meningkat jika poros atau magnitud berbeda antara dua mata.

Interaksi binokular abnormal

  Ambliopia strabismik: resiko signifikan jika satu mata perlu diperbaiki; jika

secara bebas bergantian, maka resiko rendah; lebih umum pada esotropia

dibandingkan dengan eksotropia.

Ciri-ciri Klinis

 VA yang berkurang dengan tidak adanya penyebab organik dan pembetulan

eror refraktif jika ada.

 Pemberlebihan fenomena crowding (skor lebih baik dengan optotipe tunggal).

 Toleransi penyaring densitas neutral. Secara klasik, pada ambliopia, VA akan

berkurang dengan penambahan filter densitas neutral dibandingkan dengan

penyebab lain ↓VA. Fenomena ini adalah lebih baik didemonstrasikan pada

amblyopia strabismik dibandingkan dengan amblyopia anisometropik.

 Gagal merespon, setelah patuh dengan penanganan, hal ini harus

membutuhkan pertimbangan ulang diagnosis.

AMBLIOPIA

Penanganan

Periode kritis selama perkembangan visual atau indera penglihatan yang dapat

dipengaruhi adalah sampai 8 tahun. Pada usia yang lebih muda, terdapat respon yang

lebih cepat terhadap penanganan ambliopia, namun hal ini dapat meningkatkan

resiko oklusi (atau pemburukan) ambliopia pada mata yang ditutup.

Pendekatan umum pertama adalah adaptasi kaca mata, lalu kemudian penutupan,

atau penalisasi atropin.

Adaptasi kacamata merupakan periode perbaikan visual yang akan terjadi dari

pembetulan refraktif saja dan memuncak sebelum 3 bulan penggunaan kaca mata.

Oklusi

Disesuaikan dengan usia, akuitas, dan faktor-faktor sosial. Praktek sangatlah

beragam, namun secara umum, episode (waktu/ hari) dan penanganan yang lebih

lama (penutupan untuk waktu mingguan) telah digunakan untuk para pasien yang

berusia lanjut dan untuk mereka yang mengalami VA yang buruk. Terdapat beberapa

bukti yang menunjukkan bahwa terdapat kelebihan atau manfaat yang lebih dari

penutupan selama > 4 jam/ hari, dan hal ini digunakan sebagai batas atas pada

beberapa pusat penanganan.

Penalisasi

Tindakan atropinisasi semakin umum dilakukan. Hal ini mungkin dapat menurunkan

VE pada mata dengan kondisi yang lebih baik menjadi sekitar 6/18, sehingga hal ini

akan sangat efektif jika mata ambliopik memiliki VA (akuitas visual) >6/18. Hal ini

sangat efektif ketika terdapat eror refraktif hipermetropik pada mata yang ditangani

dengan atropin.

Pandangan/ penglihatan tunggal binokular

Intinya, BSV adalah kemampuan untuk melihat dunia dengan dua mata, membentuk

dua citra/ gambar yang terpisah (satu dari tiap mata), dan kemudian kedua citra itu

bergabung secara sentral untuk menciptakan persepsi tunggal. Perkembangan BSV

tergantung pada kesesuaian/ kesejajaan yang tepat dan kejelasan citra/ penglihatan

yang sama pada kedua mata dari periode neonatal. Dengan demikian, prasyarat untuk

BSV kualitas tinggi adalah korespondensi retina yang normal, dimana citra/

pandangan dapat menstimulasi titik kesesuaian secara fungsional pada korteks

oksipital yang menghasilkan persepsi tunggal. Titik-titik pada ruang yang

memproyeksi ke titik-titik retina ini berada pada bidang imajiner yang dikenal

sebagai horopter. Area fusional Panum adalah wilayah yang sempit disekeliling

horopter, dimana mesikpun terjadi disparitas, titik-titik akan terlihat sebagai sesuatu

yang tunggal.

Tingkat BSV

Ciri-ciri binokularitas dalam hal peningkatan kualitas adalah:

1. Persepsi simultan: persepsi citra/ gambar tunggal karena pembentukan citra

pada tiap retina secara bersamaan.

2. Fusi: stimulasi titik-titik yang berpadanan di tiap retina memungkinkan fusi

sentral citra/ gambar pandangan.

3. Stereopsis: disparitas pada gambar yang menyatu memberikan persepsi akan

jauh-dekat.

Fusi memiliki komponen-komponen sensori dan motor. Dimana fusi sensori dapat

menghasilkan gambar/ citra tunggal dari titik-titik yang bersesuaikan, fusi motor
menyesuaikan posisi mata untuk menjaga fusi sensori. Cadangan fusional

mengindikasikan tingkat diatas yang dapat dipecahkan oleh mekanisme ini (biasanya

terlihat sebagai diplopia) (lihat Tabel 17.3).

Tabel 17.3. Cadangan fusional normal (nilai kira-kira)

Horisontal Dekat Konvergen 32∆ BO

Divergen 16∆ BI
Jarak Konvergen 16∆ BO
Divergen 8∆ BI
Vertikal 4∆ BU dan BD

Abnormalitas BSV

Konfusi dan diplopia

Kondisi ini merupakan kelainan-kelainan persepsi simultan.

 Konfusi adalah stimulasi titik-titik yang bersesuaian oleh gambar yang tidak

sama, yaitu dua gambar/ citra yang tampak diatas tiap masing-masing

gambar.

 Diplopia adalah stimulasi titik-titik yang tidak bersesuaian oleh gambar/ citra

yang sama, yaitu pandangan/ penglihatan ganda.

Mekanisme adaptif

 Supresi: satu mekanisme kortikal untuk menghilangkan salah satu gambar

yang menyebabkan konfusi (supresi sentral pada fovea) atau diplopia (supresi

periferal/ tepi). Supresi foveal monokular dapat menyebabkan oleh

ambliopia, jika tidak ditangani: supresi yang bergantian (antar dua mata)

tidak akan terjadi. Ukuran dan densitas skotoma supresi adalah beragam.
 Densitas dapat diukur dengan batang filter Sbiza dengan secara berturut-turut

di depan mata yang lebih baik sampai penggantian fiksasi terjadi.

 Kepadanan/ Kesesuaian Retinal Yang Tidak Normal (ARC): mekanisme

kortikal untuk memetakan ulang titik-titik yang tidak sepadan secara

anatomis tiap retina untuk menstimulasi titik-titik kesepadanan secara

fungsional pada korteks oksipital untuk menghasilkan persepsi tunggal. Hal

ini memungkinkan derajat BSV meskipun menyebabkan deviasi.

 Postur kepala yang tidak normal: mekanisme perilaku yang menyebabkan

bidang pandang tunggal ke lokasi yang lebih sentral.

Mikrotropia

Manfaat dari mekanisme adaptif terlihat pada mikrotropia. Hal ini merupakan satu

deviasi nyata yang kecil, biasanya dengan derajat BSV yang diciptakan oleh

kombinasi dari ARC, fiksasi eksentrik, dan skotoma supresi sentral.

Biasanya tidaklah terdapat gerakan pada uji tutup (mikrotropia dengan identitas),

kecuali fiksasi eksentrik tidaklah absolut (mikrotropia tanpa identitas).

Strabismus: penilaian/ assessment

Walaupun hal yang perlu diutamakan untuk diperhatikan pada pasien (ataupun orang

tua) adalah kondisi ‘juling’, maka adalah wajib untuk melakukan pertimbangan

dalam hal perkembangan visual anak dan status oftalmiknya. Tindakan penilaian

membutuhkan data tentang riwayat kesehatan (visual/ kelahiran/ pertumbuhan),

pengukuran yang tepat akan pandangan, refraksi dan pemeriksaan oftalmik, serta
pertimbangan akan resiko-resiko ambliogenik. Kondisi mata juling dapat menjadi

presentasi awal akan patologi okular yang serius (contohnya: retinoblastoma,

katarak), dan dengan demikian pemeriksaan oftalmik yang cermat adalah hal yang

penting (yang mencakup fundoskopi terdilasi).

Pendekatan oftalmik umum untuk memeriksa anak (lihat Penilaian oftalmik pada

anak (1), hal 768) harus diadaptasi untuk mencakup pemeriksaan ortoptik dan

refraksi. Lakukan pemeriksaan dengan secermat mungkin. Pemeriksaan efisien akan

membantu untuk mengurangi tingkat kelelahan pada pasien maupun pada pemeriksa.

Terdapat fokus yang harus diperhatikan dalam hal kemungkinan akan kelainan-

kelainan sistemik, dan anak harus dirujuk ke dokter anak (lihat Tabel 17.4 dan Tabel

17.5).

Masing-masing test atau pemeriksaan dibahas sebagai bagian dari metode klinis

(lihat Pemeriksaan motilitas okular, hal 28).

Riwayat

Tabel 17.4. Satu pendekatan untuk menilai/ mengassessment strabismus – riwayat

Gejala- Durasi, ragam dan arah juling, presipitan, kelelahan, asosiasi/

gejala visual hubungan (VA/ perkembangan, diplopia, posisi kepala abnormal)

POH Penyakit mata yang dialami/ diidap atau yang pernah dialami; eror

refraktif
PMH Riwayat obstetrik/ perinatal; riwayat pertumbuhan/ perkembangan
SR Kelainan-kelainan sistemik lain (khususnya CNS), khususnya tumor

atau trauma
SH Dukungan keluarga (untuk anak-anak)
FH FH strabismus/ masalah-masalah visual lain
Dx Obat-obatan
 Ax Alergi

Pemeriksaan

Tabel 17.5 – Suatu pendekatan untuk menilai/ mengassessment strabismus –

pemeriksaan

Observasi Seluruh pasien (contohnya ciri-ciri dismorfik, penggunaan kaki

atau tangan, cara berjalan), wajah (contohnya; asimetris), postur

kepala yang tidak normal, bola mata (contohnya proptosis),

kelopak mata (contohnya: ptosis).

VA Penggunaaan uji/ pengujian yang sesuai dengan usia pasien (lihat

Tabel 1.1)

Dimana kuantitatif tidak memungkinkan, kemampuan grade

untuk memperbaiki dan mengikuti harus dilakukan (yaitu, apakah

bersifat sentral, stabil, dan terjaga?)

Fungsi visual Melakukan pemeriksaan untuk RAPD
Refleks korneal Melakukan pemeriksaan untuk mengetahui posisi dan simetrisitas

yang normal
Uji tutup Jarak dekat/ jarak jauh
Deviasi Pengukuran dengan uji tutup prisma atau melakukan estimasi

dengan uji Krimsky atau uji Hirschberg; dapat diukur dengan

sinoptofor
Cadangan Pengukuran dengan prisma (horisontal dan vertikal) yang

fusional ditoleransi sebelum diplopia/ pengaburan

Motilitas Duksi/ versi (9 posisi penglihatan/ pandangan)

Konvergens

Gerakan bola mata

VOR (gerakan mata bola atau pemutaran manual)

Akomodasi
Fiksasi Periaku fiksasi, vormal vs eksentrik, visuskop
Binokularitas Pemeriksaan untuk persepsi simultan dengan uji Worth 4 dot atau
 kaca Bagolini
Supresi Mendeteksi dengan uji Worth 4-dot, uji prisma 4∆ base out, atau

kaca Bagolini
Korespondensi Mendeteksi korespondensi/ kebersesuaian retina anomali dengan

Worth 4-dot, kaca Bagolini, atau uji pasca-gambar/ citra

Stereopsis Tingkat pengukuran dengan uji Titmus, TNO, uji Lang atau

Frisby, atau sinoptofor

Refraksi Refraksi sikloplegik (untuk anak-anak)
Oftalmik Hal ini harus mencakup fundoskopi terdilasi. Mengindentifikasi

setiap penyebab penurunan VA atau abnormalitas-abnormalitas

terkait
Tinjauan Utamanya syaraf kranium, fungsi sensori/ motor/ serebelar,

sistemik kemampuan berbicara, kondisi mental