ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN TRAUMA ABDOMEN

DI RSUD PURWODADI

OLEH :
LALU HANOPAN ROZALI
18040626

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI
TAHUN 2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Lalu hanopan rozali

Semester/Tingkat : profesi ners

Tempat Praktik : universitas an nur

Tanggal Pengkajian : selasa 28 juli 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny.M
2. Umur : 34 tahun
3. Alamat : purwodadi
4. Agama : islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 28 juli 2020
6. Nomor Rekam Medis : xxx
7. Bangsal : icu
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Respon :
(V) Alert/ Sadar
(V) Verbal
(….) Pain
(….) Unrespon
2. Airway ( Jalan nafas ) + Control Servikal
a. Sesak nafas :
(V) Sesak
(V) Takipnea ( 20-30-40)
(….) Gasping
(….) Cyanosis
(….) Retraksi Supra aternal
(….) Intra sternal
 (….) Inter stenal
b. Bunyi pernafasan :
(…) Gurgling (cairan)
(….) Snoring (lidah)
(….) Stridor
c. Control Servikal :
(…..) Trauma capitis, disertai penurunan kesadaran
(…..) Trauma tumpul di atas Clavikula
d. Biomekanik Trauma :
………………………………
3. Breathing (Pernafasan) + Control Ventilasi
a. Pulse Oxymetry : ….
b. Inspeksi :
(V) sesak, RR : 30 x/menit
(….) jejas pada dada
(….) luka tebruka pada thoraks
(….) JVP meningkat
(….) deviasi trakea
Ekspansi thorax kanan : ……………./ kiri : ……………….
c. Auskultasi :
1) Dada kanan : (V) vesikuler ; (…) tidak terdengar/menjauh
2) Dada kiri : (V) vesikuler ; (…) tidak terdengar/menjauh
d. Perkusi :
1) Dada kanan : (V) sonor , (…) hipersonor , (…) dull
2) Dada kiri : (V) sonor , (…) hipersonor , () dull
e. Palpasi :
1) Dada kanan : (…) nyeri tekan , (…) krepitasi
2) Dada kiri : (…) nyeri tekan , (…) krepitasi
4. Circulation + Control Perdarahan
a. Perdarahan
 1) Eksternal :terdapat luka robek pada perut bagian kanan, lecet dan hematoma
pada perut kiri
2) Internal :
a) Thoraks : tidak ada
b) Abdomen : terdapat luka robek pada perut bagian kanan, lecet dan
hematoma pada prut bagian kiri
c) Pelviks : tidak ada
d) Femur : tidak ada
e) Retro Perinial : tidak ada
b. Nadi : 90x/menit
c. Capilary refill : 3 detik
d. Akral : dingin
e. Cyanosis : terdapat cyanosis
5. Disability
a. GCS
E:4 M : 6 V :5
b. Lateralisasi pupil
1) Pupil : isokor
2) Reflek cahaya : +/+
3) Dilatasi : -/-
c. Motorik
1) Kekuatan tonus otot : lemah
2) Lateralisasi motorik : tidak ada lateralisasi
6. Exposure ( cek semua bagian tubuh)
Klien mengatakan sesak nafas, terdapat luka robek pada perut bagian kanan, lecet dan
hematoma pada perut bagian kiri
7. Foley Catheher
Tidak terpasang cateter
a. Evaluasi urin : …….. cc/jam
8. Gastric Tube
Tidak terpasang gastric tube
 9. Heart Monitor :
TD: 90/70 mmhg
N : 90X/Menit
S : 37 O C
RR: 30 x/menit

C. SECONDERY SURVEY
1. Head to Toe Examination (BTLS)
a. Kepala :
- B : moscohepal, mata dan telinga simetris
- T : tidak ada benjolan
- L : tidak ada
- S : tidak ada nyeri tekan
b. Leher :
- B : tidak ada pembesaran vena jagularis
- T : tidak ada
- L :tidak ada
- S :tidak ada nyeri tekan
c. Thorax :
- B :pengembangan dada simetris
- T :tidak ada benjolan
- L : tidak ada
- S : tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen :
- B :tidak simetris
- T :terdengar suara pristaltik usus 20x/menit
- L : terdapat luka robek pada perut bagian kanan, lecet dan hematoma pada
perut bagian kiri
- S :terdapat nyeri tekan
e. Pelvis :
- B : simetris
 - T : tidak ada
- L : tidak ada
- S : tidak ada
f. Ekstremitas :
1) Atas :
- B :simetris
- T :tidak ada
- L :tidak ada
- S :tidak ada
2) Bawah :
- B :simetris
- T :tidak ada
- L :tidak ada
- S :tidak ada
2. Vital Sign
a. Frekuensi Nadi : 90 x/menit
b. Tekanan Darah : 90/70mmHg
c. Suhu : 37 O C
d. Saturasi Oksigen : 89 %
3. Finger in every oriface (colok semua lubang)
Tidak terdapat perdarahan pada hidung, telinga, mulut dan anus
4. Anamnesa KOMPAK
a. K : klien mengatakan sesak saat bernafas, terdapat luka robek pada perut
bagian kanan, lecet dan hematoma pada perut bagian kiri
b. O : tidak minum obat
c. M :makan yang terahir di konsumsi nasi dan ikan
d. P :tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
e. A :tidak ada alergi obat
f. K : klien kecelakaan lalu lintas, klien terpental dari speda motor, klien jatuh
terguling dada dan perut klien menghantam tiang listrikditepi jalan
5. Pemeriksaan Tambahan
6. Persiapan rujuk : ke rumah sakit atau ruangan lain
ICU
I. ANALISA DATA

N HARI
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
O TANGGAL
1 Selasa 28 DS: klien mengatakan Trauma benda Kerusakan
juli 2020 sesak saat bernafas tumpul integritas kulit
DO: klien tampak lemas,
terdapat luka robek pada
bagian perut kanan, lecet
dan hematoma pada perut
bagian kiri
2 Selasa 28 DS: klien mengatakan Agen ijuri Nyeri akut
juli 2020 nyeri pada bagian perut
P: pada saat di di gerakan
Q; seperti di tusuk tusuk
R: abdomen
S: 7
T: terus menerus
DO: klien meringis
tampak menahan nyeri,
Nadi: 90 x/menit
TD: 90/70mmHg
SUHU : 37 O C
RR: 30 x/menit
Saturasi Oksigen: 89 %

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

 N HARI TANGGAL
DX KEPERAWATAN TTD
O TANGGAL TERATASI
1 Selasa 28 Kerusakan integritas kulit
juli 2020
2 Selasa 28 Nyeri akut
juli 2020

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

N HARI
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
O TANGGAL
1 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji kulit 1. mengetahui sejauh
tindakan dan mana
integritas
keperawatan identifikasi perkembangan luka
kulit selama 2x60 menit pada tahap mempermudah
Mencapai perkembanga dalam melakukan
penyembuhan luka n luka. tindakan yang tepat.
2. Kaji lokasi, 2. mengidentifikasi
pada waktu yang
ukuran, tingkat keparahan
sesuai.
warna, bau, luka akan
Kriteria Hasil : serta jumlah mempermudah
dan tipe intervensi.
- tidak ada tanda- cairan luka. 3. suhu tubuh yang
tanda infeksi 3. Pantau meningkat dapat
seperti pus. peningkatan diidentifikasikan
- luka bersih suhu tubuh. sebagai adanya
tidak lembab 4. Kaji tanda proses peradangan.
dan tidak kotor. tanda vital 4. Mengetahui tanda
Tanda-tanda vital 5. Berikan tanda vital dalam
perawatan batas normal
dalam batas luka dengan 5. tehnik aseptik
normal atau dapat tehnik membantu
aseptik. mempercepat
ditoleransi. Balut luka penyembuhan luka
dengan kasa dan mencegah
kering dan terjadinya infeksi.
steril, 6. agar benda asing
gunakan atau jaringan yang
plester terinfeksi tidak
kertas. menyebar luas pada
6. Jika area kulit normal
pemulihan lainnya.
tidak terjadi
 kolaborasi
tindakan
lanjutan,
misalnya
debridement.
7. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
sesuai
indikasi.
2 Selasa 28 Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri 1. pilihan/ pengawasan
tindakan secara keefektifan intervensi.
juli 2020
keperawatan komprehensif 2. Unuk mengetahui
selama 2 x 10 meliputi tanda tanda vital
menit diharapkan lokasi, dalam batas normal
nyeri yang dialami karakteristik, 3. Petunjuk non-verbal
durasi, dari nyeri atau
pasien terkontrol
frekuensi, ketidaknyaman
Dengan kriteria qualitas, memerlukan intervensi
hasil: intensitas 4. Tindakan alternative
nyeri dan untuk mengontrol
- Pasien faktor nyeri
melaporkan presipitasi 5. Memfokuskan
nyeri 2. Kaji tanda kembali perhatian,
berkurang tanda vital meningkatkan rasa
- Pasien tampak 3. Evaluasi kontrol dan dapat
rileks peningkatan meningkatkan
iritabilitas, kekuatan otot; dapat
- TTV dalam
tegangan otot, meningkatkan harga
batas normal
gelisah, diri dan kemampuan
(TD 110-
perubahan koping.
90/70-90
tanda-tanda 6. Menurunkan stimulus
mmHg, nadi
vital. nyeri Dibutuhkan
60-100
4. Berikan untuk menghilangkan
x/menit, RR :
tindakan spasme/nyeri
16-24 x/menit,
kenyamanan, 7. Untuk mengurangi
suhu 36, 5 –
misalnya rasa nyeri
37, 50 C)
perubahan
Pasien dapat
posisi,
menggunakan masase
5. Ajarkan
teknik non-
menggunakan
analgetik untuk teknik non-
analgetik
menangani
 (relaksasi
progresif,
latihan napas
6. Kolaborasi
pemberian
obat

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N HARI
O TANGGAL TINDAKAN RESPON HASIL TTD
DP JAM
1 Selasa 28 Mengkaji tanda tanda DS: klien bersedia
juli 2020 vital DO: Nadi: 90 x/menit
jam 08:00 TD: 90/70mmHg
SUHU : 37 O C
RR: 30 x/menit
Saturasi Oksigen: 89 %

2 08:30 Memberikan oksigen DS:klien bersedia

nasal kanul 6 lpm DO: Oksigen nasal canul telihat hirup
dan masuk 6 lpm
3 08:45 Melakukan perwatan luka DS:klien bersedia
DO: luka sudah tampak bersih dan
sudah di balut oleh kasa kering dan
steril
4 09:00 Memberikan terapi obat DS: klien bersedia
untuk menurunkan rasa DO: Obat ketorolac terlihat masuk
nyeri lewat selang infus

5 09:30 Memberikan posisi DS:Klien bersedia

nyaman DO: Klien tampak dalam posisi
supinasi
6 10:00 Monitor tanda tanda vital DO: Kien bersedia
 DS: Nadi: 90 x/menit
TD: 100/70mmHg
SUHU : 37 O C
RR: 24 x/menit
Saturasi Oksigen: 98 %

V. EVALUASI

NO HARI TANGGAL EVALUASI TTD

1 Selasa 28 juli 2020 S: klien mengatakan sesak sudah berkurang
O: luka sudah terlihat bersih dan sudah di balut dengan
kasa kering dan steril
Nadi: 90 x/menit
TD: 100/70mmHg
SUHU : 37 O C
RR: 24 x/menit
Saturasi Oksigen: 98 %
A: maslah teratasi sebagaian
P: lanjutkan intervensi, Berikan perawatan luka dengan
tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril,
gunakan plester kertas setiap 2 hari sekali untuk
mencegah infeksi

2 Selasa 28 juli 2020 S: klien mengatakan nyeri sudah mulai kerkurang

O: P: pada saat di di gerakan
Q; seperti di tusuk tusuk
R: abdomen
S: 5
T: terus menerus
A: maslah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi, Ajarkan menggunakan teknik
non-analgetik (relaksasi progresif, latihan napas,
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat