TAMAN PENDIDIKAN ALQUR’AN

ZHILALUL QURAN
RAGUKLAMPITAN BATEALIT JEPARA
Alamat : Raguklampitan 16/04 Batealit Jepara 59461

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………

Usia : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : ……………………………………………………………

Kelas / Jilid : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Hubungan : ……………………………………………………………

Dengan ini * memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem tatap muka di TPQ Zhilalul Qur’an
Raguklampitan, dan bersedia mematuhi protokol kesehatan ( pakai masker dan penutup
muka, cuci tangan dan jaga jarak) selama pembelajaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………………………., …… Agustus 2020

Orang tua

……………………........................

*) coret yang tidak perlu