BORANG PORTOFOLIO KASUS BEDAH

Topik : Hemorrhoid Interna

Tanggal (kasus) : 3 Februari 2017 Presenter : dr. Anggun Setyawati
Tanggal Presentasi : 17 Februari 2017 Pendamping : dr. Adriana K. Galla
Nama Wahana : RSUD Syekh Yusuf, Gowa
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka √
□ Diagnostik √ □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa √ □ Lansia □ Bumil
Pasien perempuan 49 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan
seperti daging keluar di duburnya yang dialami kurang lebih 2 tahun.
Awalnya benjolan tersebut dapat masuk sendiri jika didorong tetapi
□ Deskripsi :
sekarang benjolan tersebut tidak dapat masuk kembali meski dibantu.
Benjolan terasa nyeri, gatal dan keluar darah segar menetes jika BAB.
Riwayat sering konstipasi, dan malas makan sayur dan buah.
Mampu mendiagnosis appendisitis akut, mengetahui modalitas
□ Tujuan : diagnostik dalam penegakan diagnosis dan evaluasi, serta melaksanakan
tatalaksana yang tepat.

Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus √ □ Audit
Bahasan :
Cara
□ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi √ □ E-mail □ Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama : Ny.R No. Registrasi : 48.29.72
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien perempuan 49 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan seperti daging
keluar di duburnya yang dialami kurang lebih 2 tahun. Awalnya benjolan tersebut
dapat masuk sendiri jika didorong tetapi sekarang benjolan tersebut tidak dapat masuk
kembali meski dibantu. Benjolan terasa nyeri, gatal dan keluar darah segar menetes
jika BAB. Riwayat sering konstipasi, dan malas makan sayur dan buah.
2. Riwayat Pengobatan : -
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : -
4. Riwayat Keluarga : -
5. Riwayat Pekerjaan : PNS
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : tidak ada yang berhubungan
Daftar Pustaka :
1. http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2011/03/patogenesis_diagnosis.pdf
2. Mansjoer, A., dkk. Hemorrhoid. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga.
Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
2000 : 321-323
3. http://pharos.co.id/news-a-media/beritakesehatan/417-kenali-hemorrhoid-wasir-
lebih-dekat.html
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Hemorrhoid Interna

1
 2. Penanganan Hemorrhoid
3. Edukasi pasien dengan Hemorrhoid

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif
Pasien perempuan 49 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan seperti daging keluar
di duburnya yang dialami kurang lebih 2 tahun. Awalnya benjolan tersebut dapat masuk
sendiri jika didorong tetapi sekarang benjolan tersebut tidak dapat masuk kembali meski
dibantu. Benjolan terasa nyeri, gatal dan keluar darah segar menetes jika BAB. Riwayat
sering konstipasi, dan malas makan sayur dan buah. Riwayat pekerjaan PNS (dominan
duduk)
2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Nadi : 76 x/menit
 Frekuensi Nafas : 18 x/ menit
 Suhu : 36.60 C

Status Internus
 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
 Kulit : Turgor kulit baik, bibir sianosis (-)
 Thoraks
- Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri = kanan, retraksi dinding dada(-)
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/- wheezing -/-
- Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi : Iktus jantung tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, defans muscular (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal, metallic sound (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Tympani
 Ekstremitas : Edema (-/-) Akral hangat, CRT < 2 detik
 Alat kelamin : kesan normal
 Anus : terlihat benjolan ukuran 2x2x2 cm keluar dari lubang anus, nyeri tekan (+)
darah (-) , warna kemerahan, posisi arah jam 3, konsistensi lunak, permukaan licin,

2
 massa dapat direposisi.
 Pemeriksaan rectal toucher : mukosa ani licin, spinchter ani mencekik, ampulla recti
normal, teraba massa pada arah jam 3 dengan konsistensi lunak ukuran ± 2x2 cm
disertai nyeri tekan. Handschoen lendir (+) darah (+) feses (-).
3. Assesment (penalaran klinis) :
Hemorroid adalah penyakit yang cukup sering terjadi di masyarakat dan tersebar luas
diseluruh dunia.Prevalensi penyakit ini di USA diperkirakan sekitar 4-5%. Hemorroid
bukan penyakit yang fatal, tetapi sangat mengganggu kehidupan. Sebelumnya hemorroid
ini dikira hanya timbul karena stasis aliran darah daerah pleksus hemorroidalis,tetapi
ternyata tidak sesederhana itu. Simptomatologi sering tidak sejalan dengan besarnya
hemorroid,kadang-kadang hemorrhoid yang besar tidak/hanya sedikit memberikan
keluhan, sebaliknya hemorroid kecil dapat memberikan gejala perdarahan. Karena itu
untuk diagnosis hemorroid memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
konfirmasi yang teliti serta perlu dievaluasi dengan seksama agar dapat dicapai pendekatan
terapeutik yang sesuai.
Pleksus hemorroidalis merupakan sistem artereriovenous anastomosis yang terletak
didaerah submukosa kanalis analis. Terdapat dua buah pleksus yaitu pleksus hemorroidalis
internal dan eksternal yang terpisah satu dengan yang lainnya, sebagai batas adalah linea
dentata. Ada 3 hal yang penting untuk diketahui, yaitu pertama adalah mukosa rektum atau
mukosa anodermal,kemudian stroma jaringan yang berisi pembuluh darah,otot polos dan
jaringan ikat penunjang serta ketiga adalah jangkar (anchor) yang akan melindungi pleksus
hemorroid dari mekanisme kerja sfinkter ani.
Dengan bertambah usia dan berbagai faktor pemburuk (seperti bendungan sistim
porta, kehamilan, PPOK, konstipasi kronik, keadaan yang menimbulkan tekanan
intrapelvis meningkat) maka jaringan penunjang dan jangkar tersebut dapat menjadi rusak
akibatnya pleksus akan menonjol dan turun dan memberikan gejala.Teori lain menyatakan
bahwa hemorroid ini mirip dengan suatu Arteri Vena malformation, ini dibuktikan dengan
adanya perdarahan yang berwarna merah (bukan hitam) seperti perdarahan arterial. Teori
terakhir menyatakan bahwa defek utama merupakan kombinasi dari lemahnya jaringan
penyokong pleksus hemorroidalis – hipertrofi dari otot sfinkter ani. Pada beberapa individu
sfinkter ani interna hipertrofi sehingga kanalis analis makin menyempit, pada saat
mengedan terjadi kongesti,bolus feses menekan pleksus kebawah melalui sfinkter yang
hipertrofi,terjadi kongesti dan menjadi simptomatik. Dalam hal ini akan terjadi sirkulus
vitiosus, yaitu penonjolan pleksus submukosa akan menimbulkan kanalis analis menjadi
kaku hal ini merangsang sfinkter menjadi lebih kencang sehingga kongesti aliran darah
menjadi semakin berat dan akhirnya penonjolan semakin besar. Tidak ada bukti bahwa
keturunan dan faktor geografi turut berperan. Upaya pengobatan sebaiknya berdasarkan
pada pendekatan bagaimana memotong lingkaran setan tadi.
Menurut anatomi atau letaknya, hemorrhoid dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu
hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksterna. Batas antara interna dan eksterna adalah
suatu garis pada anus yang disebut linea dentata atau pectinate line. Linea dentata adalah
garis pertemuan antara permukaan usus besar di sisi dalam dan permukaan kulit di sisi
luar. Jika benjolan berasal dari atas linea dentata, maka hemorrhoidnya termasuk
hemorrhoid interna. Sebaliknya jika benjolan berasal dari bawah linea dentata,

3
hemorrhoidnya termasuk hemorrhoid eksterna.
Golligher telah membuat klasifikasi hemorrhoid interna menurut derajat prolaps
(ukuran benjolan); sebagai berikut:

1. Grade 1: keluar darah segar saat mengedan. Tidak ada benjolan keluar dari anus.
2. Grade 2: keluar benjolan dari anus saat mengedan, tetapi begitu berhenti mengedan
benjolan tersebut masuk kembali ke anus.
3. Grade 3: keluar benjolan dari anus saat mengedan, dan tidak masuk kembali secara
spontan saat berhenti mengedan (harus didorong dengan jari agar dapat masuk).
4. Grade 4: benjolan yang keluar dari anus secara permanen dan tidak dapat masuk
kembali lagi ke anus.

Gejala utama hemorrhoid tahap awal adalah keluarnya darah berwarna merah segar
saat buang air besar, biasanya keluar bersama atau sesudah tinja. Gejala dapat berlanjut
menjadi benjolan yang keluar lewat anus; yang seringkali meradang dan mengalami iritasi
sehingga timbul pembengkakan dan nyeri. Benjolan ini berpotensi menyumbat keluarnya
lendir ataupun tinja dari usus besar, sehingga terjadi kesulitan buang air besar yang akan
semakin memperparah hemorrhoid, dan seterusnya.
Untuk memastikan diagnosis hemorrhoid interna, dokter akan memeriksa anus
dengan jari (colok dubur/rectal examination). Pemeriksaan fisik ini penting untuk mencari
asal darah segar. Jika perlu dokter akan melakukan proktoskopi untuk menilai usus besar
bagian ujung (rektum) dan anus; atau bahkan kolonoskopi untuk menilai seluruh usus
besar. Normalnya pada kasus hemorrhoid, masalah hanya ada pada anus dan tidak pada
usus besar.
Sedangkan untuk hemorrhoid eksterna, umumnya sudah terlihat dari pemeriksaan
fisik luar. Yang diperhatikan dokter di sini adalah apakah hemorrhoid sudah mengalami
trombosis (gangguan sirkulasi darah) atau tidak. Ciri jaringan hemorrhoid trombotik adalah
berwarna kebiruan atau keunguan dan dirasakan nyeri.
Pengobatan hemorrhoid dapat dilakukan dengan tiga modalitas utama:

 Modifikasi gaya hidup

 Obat-obatan (farmakologis)
 Tindakan (nonfarmakologis)

Modifikasi gaya hidup antara lain:

1. Konsumsi serat (30 gram per hari) dan banyak minum air putih (6-8 gelas/hari).
Diet tinggi serat hanya mengurangi nyeri dan perdarahan, namun tidak
mengecilkan hemorrhoid yang besar.
2. Olahraga teratur: hindari duduk berlebihan.
3. Tidak menahan buang air besar.
4. Bab teratur tiap hari.
5. Hindari mengangkat beban berat.
6. Hindari makanan yang mengiritasi lokal (makanan pedis dan alcohol)
7. Jangan mengedan sewaktu buang air besar.
8. Jangan duduk di toilet selama lebih dari 1 menit. Kebiasaan membawa bahan

4
 bacaan atau sejenisnya ke dalam toilet harus dihindarkan.
9. Sitz bath (berendam air hangat 10 menit/hari) membantu meredakan nyeri.
10. Jangan lupa untuk menjaga kebersihan/higiene di daerah anus.

Perlu diketahui bahwa modifikasi gaya hidup ini juga penting untuk mencegah terjadinya
hemorrhoid bagi yang belum mengalaminya.

Ada banyak obat oles dan supositoria untuk hemorrhoid yang dijual bebas. Obat-
obatan ini umumnya hanya meredakan gejala peradangan akut untuk sementara saja. Jenis
obat hemorrhoid tersebut antara lain meliputi analgesik lokal, vasokonstriktor, dan
kortikosteroid. Penggunaan obat jangka panjang tidak dianjurkan karena kortikosteroid
dapat menipiskan kulit sekitar anus. Belakangan diketahui pula bahwa pemberian lidokain
topikal (1.5%) cukup baik mengatasi rasa nyeri setelah hemorrhoidektomi; dengan ataupun
tanpa nifedipin topikal (0.3%).
Peran obat sistemik tidak terlalu penting dalam pengobatan hemorrhoid. Pada kasus
hemorrhoid derajat rendah dan hemorrhoid yang telah dioperasi dapat diberikan analgesik
ringan; untuk menunjang modifikasi gaya hidup. Di Eropa dan Asia banyak digunakan
obat vasotopik oral yang bermanfaat untuk mengecilkan pembuluh darah vena yang
mengalami varices, termasuk hemorrhoid. Contoh obatnya adalah citrus flavonoid
(ardium). Ardium memiliki daya kerja khas pada pembuluh-pembuluh kapiler, yaitu
meningkatkan daya tahan/resistensi, dan mengurangi permeabilitas. Berkat khasiat-khasiat
farmakologinya ardium dapat mengurangi bengkak/edema, rasa nyeri pada tungkai, dan
gejala-gejala patologis lainnya yang berhubungan dengan insufisiensi vena yang
kronis.Pada pasien pascabedah hemorrhoid obat vasotopik ini juga dapat dipakai untuk
menunjang terapi antibiotik dan antiinflamasi.
Setelah diagnosis hemorrhoid ditegakkan, dokter akan membantu pasien memilih
terapi yang sesuai dengan derajat hemorrhoid pasien yang bersangkutan. Ada beberapa
macam tindakan untuk kesembuhan hemorrhoid, yaitu:

 Skleroterapi
 Rubber-band ligation
 Stapled hemorrhoidectomy
 Conventional hemorrhoidectomy
 Eksisi (khusus hemorrhoid eksterna)

Skleroterapi menggunakan suntikan sodium tetradecyl sulfate yang bersifat sklerotik

pada pangkal jaringan hemorrhoid yang belum terlalu besar. Dengan penyuntikan ini,
jaringan hemorrhoid akan mengalami gangguan aliran darah, mengeras, dan perlahan-
lahan mengecil.
Rubber-band ligation adalah prosedur pemasangan pita karet (biasanya sebanyak 2
pita) untuk mengikat bagian permukaan anus yang menonjol akibat hemorrhoid. Setelah
itu karet dibiarkan tetap berada di dalam anus. Selain paling sederhana, tindakan ini
ditoleransi cukup baik oleh sebagian besar pasien, dengan efek samping ringan (rasa penuh
di perut bawah dan keluar sedikit darah), yang umumnya dapat reda dengan sendirinya.
Hemorrhoidektomi (hemorrhoidectomy) adalah prosedur bedah untuk mengangkat

5
seluruh jaringan dan vena sekitar anus yang mengalami pembengkakan. Dapat dilakukan
secara terencana ataupun darurat; dan cara tertutup ataupun terbuka. Saat ini prosedur
hemorrhoidektomi cukup menggunakan stapler. Di sini stapler dipasang untuk menjepit
dan mengurangi aliran darah ke jaringan yang membengkak pada hemorrhoid; sehingga
jaringan pembengkakan diharapkan akan rusak. Keuntungannya adalah masa rawat inap
menjadi lebih singkat. Namun sayang, menurut hasil meta-analisis dari Giordano et al
(2009), ternyata stapled hemorrhoidectomy ini memberikan angka kekambuhan lebih
tinggi daripada pembedahan biasa (konvensional).
Eksisi merupakan tindakan anjuran untuk hemorrhoid eksterna yang sudah
trombosis.
Setelah dilaksanakan prosedur bedah, sejumlah penyulit dapat timbul; antara lain:
nyeri, sulit buang air kecil, perdarahan dari anus, konstipasi, abses atau bisul, timbul
tonjolan pada kulit (skin tag), dan sebagainya. Umumnya penyulit ini dapat reda dengan
sendirinya. Untuk mengantisipasi adanya penyulit, penderita dianjurkan kontrol teratur ke
dokter bedah seusai prosedur bedah.

4. Plan :

Diagnosis Kerja
Hemorrhoid Interna Grade IV
Terapi
• Ardium 2x1 tab
• Asam mefenamat 3x1 tab
Edukasi :
• Modifikasi gaya hidup dan diet
• Menjelaskan prognosis, serta komplikasi yang mungkin terjadi kepada pasien.
• Menjelaskan prosedur operasi hemorrhoidectomy
Konsultasi : dokter spesialis bedah untuk penanganan lebih lanjut
Kontrol :
Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan
Penanganan Saat masuk poli Konsul ke dokter ahli bedah
Nasihat Saat masuk dan selama Edukasi tentang penyakit dan penanganan
perawatan sesuai indikasi.

Gowa, 17 Februari 2017

Peserta, Pendamping,

dr. Anggun Setyawati dr. Adriana K. Galla