MANAJEMEN

NYERI

dr. Kartika Handayani, SpAn

2017
 Manajemen Nyeri

DEFINISI
Menurut The International Association for the
Study of Pain (IASP) tahun 1979, nyeri
didefinisikan sebagai suatu sensori subyektif dan
emosional yang tidak menyenangkan yang
didapat terkait dengan kerusakan jaringan
aktual maupun potensial, atau menggambarkan
kondisi terjadinya kerusakan.
 Manajemen Nyeri

KLASIFIKASI
Berdasarkan Jenisnya
1. Nyeri nosiseptif
Nyeri karena kerusakan jaringan baik somatik maupun viseral.
Stimulasi nosiseptor mediator inflamasi dari jaringan, sel imun dan ujung
saraf sensoris dan simpatik.

2. Nyeri neurogenik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada
sistem saraf perifer. Hal ini disebabkan karena cedera pada jalur serat saraf
perifer, infiltrasi sel kanker pada serabut saraf, dan terpotongnya saraf perifer .
(panas, tertusuk dan kadang disertai hilangnya rasa tidak enak pada perabaan.

3. Nyeri psikogenik
Nyeri yang berhubungan dengan gangguan jiwa misalnya cemas dan depresi.
 Manajemen Nyeri

KLASIFIKASI
Berdasarkan timbulnya nyeri

Nyeri akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera
(kerusakan jaringan), misalnya nyeri pasca bedah.

Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten
yang menetap sepanjang suatu periode tertentu,
berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya
berlangsung lebih dari tiga bulan.

Tabel
Perbedaan Nyeri Akut dan Kronik
Nyeri Akut
Lamanya dalam hitungan
menit
Sensasi tajam menusuk
Dibawa oleh serat A-delta
Ditandai dengan
peningkatan BP, nadi, dan
respirasi
Kausanya spesifik, dapat
diidentifikasi secara biologis
Respon pasien: Fokus pada
nyeri
Manajemen Nyeri
Nyeri Kronik
Lamanya sampai > 3 bulan
Sensasi terbakar, tumpul,
pegal.
Dibawa oleh serat C
Fungsi fisiologis bersifat
normal
Kausanya mungkin jelas
mungkin tidak
Tidak ada keluhan nyeri,
depresi dan kelelahan.
 Manajemen Nyeri

KLASIFIKASI
Berdasarkan Derajatnya

Nyeri ringan hilang-timbul, terutama saat

beraktivitas sehari-hari dan menjelang tidur.
Nyeri sedang nyeri yang berlangsung terus-
menerus, aktivitas terganggu yang hanya hilang
bila penderita tidur.
Nyeri berat berlangsung terus-menerus
sepanjang hari, penderita tidak dapat tidur
 Manajemen Nyeri

KLASIFIKASI
Berdasarkan Sumbernya

Nyeri somatik
Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit,
jaringan subkutan dan membran mukosa. Nyeri biasanya
dirasakan seperti terbakar, tajam dan terlokalisasi.

Nyeri visceral
Nyeri karena perangsangan organ viseral atau
membran yang menutupinya (pleura parietalis,
perikardium, peritoneum). Nyeri tipe ini dibagi lagi
menjadi nyeri viseral terlokalisasi, nyeri parietal
terlokalisasi, nyeri alih viseral dan nyeri alih parietal.
 Manajemen Nyeri

Mekanisme
Nyeri

1. Transduksi
2. Transmisi
3. Modulasi
4. Persepsi
 Manajemen Nyeri

EFEK NYERI
1. Sistem Respirasi
Karena pengaruh dari peningkatan laju
metabolisme, dan hormon seperti bradikinin dan
prostaglandin menyebabkan peningkatan kebutuhan
oksigen tubuh dan produksi karbondioksida
mengharuskan terjadinya peningkatan ventilasi
sehingga meningkatkan kerja pernafasan, Disaat yang
bersamaan terjadi penurunan gerakan dinding
thoraks. Hal ini mengarah pada terjadinya
atelektasis, intrapulmonary shunting, hipoksemia, dan
terkadang dapat terjadi hipoventilasi.
 Manajemen Nyeri

EFEK NYERI
2. Sistem Kardiovaskuler

Pembuluh darah akan mengalami

vasokonstriksi. Terjadi peningkatan produksi
katekolamin, angiotensin II, dan anti deuretik
hormon (ADH) sehingga mempengaruhi
hemodinamik tubuh seperti hipertensi, takikardi
dan peningkatan resistensi pembuluh darah secara
sistemik.
 Manajemen Nyeri

EFEK NYERI
3. Sistem Gastrointestinal

Perangsangan saraf simpatis meningkatkan

tahanan sfinkter dan menurunkan motilitas saluran
cerna yang menyebabkan ileus. Hipersekresi asam
lambung akan menyebabkan ulkus dan bersamaan
dengan penurunan motilitas usus, potensial
menyebabkan pasien mengalami pneumonia
aspirasi. Mual, muntah, dan konstipasi kadang
terjadi.
 Manajemen Nyeri

EFEK NYERI
4. Sistem Urogenital

Perangsangan saraf simpatis meningkatkan

tahanan sfinkter saluran kemih dan menurunkan
motilitas saluran cerna yang menyebabkan retensi
urin.
 Manajemen Nyeri

EFEK NYERI
5. Sistem Metabolisme dan Endokrin

Respon hormonal terhadap nyeri

meningkatkan hormon-hormon katabolik seperti
katekolamin, kortisol dan glukagon serta
menyebabkan penurunan hormon anabolik seperti
insulin dan testosteron.
 Manajemen Nyeri

EFEK NYERI
6. Sistem Hematologi

Nyeri menyebabkan peningkatan adhesi

platelet, meningkatkan fibrinolisis, dan
hiperkoagulopati.
 Manajemen Nyeri

EFEK NYERI
7. Sistem Imunitas

Nyeri merangsang produksi leukosit dengan

lympopenia dan nyeri dapat mendepresi sistem
retikuloendotelial. Yang pada akhirnya menyebabkan
pasien beresiko menjadi mudah terinfeksi.
 Manajemen Nyeri

EFEK NYERI
8. Secara Psikologis

Reaksi yang umumnya terjadi pada nyeri akut

berupa kecemasan (anxiety), ketakutan, agitasi, dan
dapat menyebabkan gangguan tidur. Jika nyeri
berkepanjangan dapat menyebabkan depresi.
Manajemen Nyeri
 Manajemen Nyeri

Pain is whatever the experiencing

person says it is, existing whenever
he or she says it does.
Margo McCaffrey, RN 1980
 Manajemen Nyeri

Mantan Presiden APS Dr James Campbell

menyatakan: Tanda vital merupakan hal yang
sangat penting. Jika nyeri dinilai sama seperti tanda-
tanda vital lainnya, maka kita dapat memberikan
perawatan yang lebih baik.
 Manajemen Nyeri

Pain: The Fifth Vital Sign

1. Blood Pressure
2. Heart Rate
3. Respiratory Rate
4. Temperature

5. Pain

American Pain Society (APS) has redefined PAIN as the 5th vital sign
Health care professional has to assess patients for pain every time
 Manajemen Nyeri

PAIN ASSESSMENT
O nset
When did it begin? How long does it last? How often
does it occur?
P recipitating/Alleviating Factors:
What brings it on? What makes it better? What makes
it worse?
Q uality of Pain:
Ask the patient to describe the pain using words like
sharp, dull, stabbing, burning
R adiation
Does pain exist in one location or radiate to other
areas?
S everity
Have patient use a descriptive, numeric or visual scale
to rate the severity of pain.
 Manajemen Nyeri

To measure pain intensity or severity

Use Pain Scores

 Manajemen Nyeri

ALAT PENILAIAN NYERI

Subyektif

- Numeric Rating Scale (NRS)

- Scale Verbal Descriptor

- Visual Analog Scale (VAS)

- Faces Pain Scale

 Manajemen Nyeri

Pengkajian nyeri pada orang dewasa

NUMERIC RATING SCALE (NRS)

SKALA NYERI :
TIDAK NYERI : SKOR 0
RINGAN : SKOR 1 3
SEDANG : SKOR 4 6
BERAT : SKOR 7 - 10
 Manajemen Nyeri

Pengkajian nyeri pada anak 2 bulan 7 tahun

FLACC PAIN SCALE

KATEGORI SKORING

0 1 2
Face (wajah) Tidak ada ekspresi Kadang meringis atau mengerutkan Sering cemberut konstan, rahang
tertentu atau kening, menarik diri, tidak tertarik, terkatup, dagu bergetar, kerutan
senyum, kontak mata wajah terlihat cemas, alis diturunkan, yang dalam di dahi, mata tertutup,
dan bunga di mata sebagian tertutup, pipi terangkat,
mulut terbuka, garis yang dalam di
lingkungan mulut mengerucut
sekitar hidung / bibir
Leg (kaki) Posisi normal atau Tidak nyaman, gelisah, tegang, tonus Menendang atau kaki disusun,
santai meningkat, kaku, fleksi / ekstensi hipertonisitas fleksi / ekstensi
anggota badan intermiten anggota badan secara berlebihan,
tremor
Activity Berbaring dengan Menggeliat, menggeser maju mundur, Melengkung, kaku, atau
(Aktivitas) tenang, posisi normal, tegang, ragu-ragu untuk bergerak, menyentak, posisi tetap, goyang,
bergerak dengan menjaga, tekanan pada bagian tubuh. gerakan kepala dari sisi ke sisi,
mudah dan bebas menggosok bagian tubuh.
Cry (Menangis) Tidak ada teriakan / Erangan atau rengekan, sesekali Terus menerus menangis, menjerit,
erangan (terjaga menangis, mendesah, sesekali isak tangis, mengerang,
atau tertidur) mengeluh. menggeram, sering mengeluh

Consolability Tenang, santai, tidak Perlu keyakinan dengan sekali-sekali Sulit untuk dibujuk atau dibuat
memerlukan menyentuh sesekali, memeluk, nyaman
Menghibur atau 'berbicara'. Perhatian mudah
beralih
 Manajemen Nyeri
Pengkajian nyeri pada Neonatus

NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

PENGKAJIAN NYERI
0 otot-otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
Ekspresi wajah
1 - meringis Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang (ekspresi wajah
negatif hidung, mulut dan alis)
Menangis
0 Tidak menangis Tenang, tidak menangis
1 - Mengerang Merengek ringan, kadang-kadang
2 - Menangis keras Berteriak kencang, menaik, melengking, terus menerus (catatan: menangis lirih
mungkin dinilai jika bayi diintubasi yang dibuktikan melalui gerakan mulut dan
wajah yang jelas)
Pola Pernafasan
0 Bernafas relaks Pola bernafas bayi yang normal
1Perubahan Pola Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, nafas tertahan
Pernafasan
Lengan
0 Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak sekali-sekali
1 Fleksi/Ekstensi Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi, fleksi
Kaki
0 Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak sekali-sekali
1 Fleksi/Ekstensi Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi, fleksi
Keadaan kesadaran
0 tidur/terjaga Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga
1 rewel Terjaga, gelisah, dan meronta-ronta
0 otot-otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
Choose of Assessment Tools
Fig. A Wong-Baker faces Pain Rating Scale*

Faces pain
0 1 2 3 4 5
assessment No hurt Hurts Hurts Hurts Hurts Hurts
NO scale Little bit Little more Even more Whole lot Worst
Alternative
(Fig A) coding 0 2 4 6 8 10

Patient
Fig. B VRS*

able to VRS pain

assessment
scale
communicate (Fig B)
No pain Little pain Medium pain Large pain Worst
possible pain
well NRS Fig. C NRS1
assessment No Pain Moderate pain
Worst
possible pain
YES scale
(Fig C) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VAS
Fig. D VAS1
assessment Visual analogue scale (VAS)
scale
(Fig D) No pain Worst
possible pain
1 adapted from McCaffery M, pasero C. pain; Clinical Manual 1999 with permission from Elsevier
* With permission from Elsevier
 Manajemen Nyeri

PENATALAKSANAAN NYERI

5 essential concepts
By mouth
By the clock
By the ladder
By individual
With attention to detail
 Manajemen Nyeri

Three Step Analgesic Ladder

 Manajemen Nyeri

Mekanisme Kerja Obat Analgesik

 Kaji derajat Nyeri dan
didokumentasikan (Assesment awal)
TIDAK NYERI : 0
Pemantauan setiap
pergantian jaga

RESIDEN- PERAWAT DPJP-RESIDEN-PERAWAT DPJP-RESIDEN

Skala nyeri 1-3 : Ringan
Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan
didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
Skala Nyeri 4-6 : Sedang Skala Nyeri 7-10 : Berat
Lapor DPJP Lapor DPJP
Tatalaksana penanganan nyeri oleh DPJP Konsul Tatalaksana Nyeri
Pemantauan derajat nyeri setiap 2 jam (catatan Tatalaksana Nyeri oleh Tim Tatalaksana Nyeri
Observasi komprehensif ) Pemantauan derajat nyeri setiap 1 jam dan
disesuaikan dengan rute pemberian obat (1 jam
setelah diberi obat Oral dan 30 menit setelah
diberi obat Intra Muscular dan Intra Vena

Pemantauan derajat nyeri setiap pergantian jaga dan

didokumentasikan (catatan Observasi komprehensif )
Edukasi manajemen nyeri
 Manajemen Nyeri

Pendekatan Farmakologis
Analgetik
1. Analgetik non-opioid
Asetaminofen (paracetamol)
OAINS. (COX 1 dan COX 2)

Kontraindikasi dari OAINS, antara lain:

Riwayat tukak peptik
Riwayat eksaserbasi asma dengan OAINS
Insufisiensi ginjal atau oliguria
Transplantasi ginjal
Antikoagulasi atau koagulopati lain
Disfungsi hati berat
Dehidrasi atau hipovolemia
Terapi dengan furosemide
 Manajemen Nyeri

Analgetik
2. Analgetik Opioid
Reseptor (agonis morfin).
Reseptor k (agonis ketocyclazocine).
Reseptor delta (agonis delta-alanin-
leusin-enkefalin).
 Manajemen Nyeri

Pendekatan Non Farmakologis

a. Modalitas fisik
Latihan fisik, pijatan, vibrasi, stimulasi kutan
(TENS), tusuk jarum, perbaikan posisi, imobilisasi, dan
mengubah pola hidup.
b. Modalitas kognitif-behavioral
Relaksasi, distraksi kognitif, mendidik pasien, dan
pendekatan spiritual.
c. Modalitas invasif
Pendekatan radioterapi, pembedahan, dan tindakan
blok saraf.
d. Modalitas Psikoterapi
Dilakukan secara terstruktur dan ternecana,
khususnya bagi mereka yang mengalami depresi dan
berpikir ke arah bunuh diri.
 Manajemen Nyeri

Analgesia Balans

Merupakan suatu teknik pengelolaan nyeri

yang menggunakan pendekatan multimodal pada
proses nosisepsi, dimana proses transduksi
ditekan dengan OAINS, proses transmisi dengan
obat anestesi lokal, dan proses modulasi dengan
opioid.
 Manajemen Nyeri

cont
menggunakan beberapa macam obat analgetika
yang mempunyai titik tangkap kerja yang berbeda
disebut balans anlgesia atau pendekatan polifarmasi.
Dapat digunakan dua atau lebih jenis obat dengan titik
tangkap yang berbeda.
Dengan pendekatan ini, dosis masing-masing
individu obat tersebut menjadi jauh lebih kecil, tetapi
akan menghasilkan kualitas analgesia yang lebih adekuat
dengan durasi yang lebih panjang. Dengan demikian efek
samping yang dapat ditimbulkan oleh masing-masing
obat dapat dihindari.
 Manajemen Nyeri

PCA
(Patient Controlled Analgesia)

Patient Controlled Analgesia (PCA) merupakan

metode yang saat ini tengah popular dan digunakan
luas terutama di USA, bila opioid analgesia parenteral
harus diberikan lebih dari 24 jam.
PCA ini begitu popular disana karena selain
menghindarkan dari injeksi intramuskular, onset yang
dihasilkan juga cepat dan bisa dikontrol sendiri oleh
pasien. Bisa menghasilkan manajemen nyeri
berkualitas tinggi. PCA memungkinkan pasien
mengendalikan nyerinya sendiri