Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 133708010820P000113

133708010820P000113
FKTP : PAKONG(13370801)
Kabupaten / Kota :
KAB. PAMEKASAN(0208)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : INTAN FARERA Umur : 22 Tahun : 01-Jan-1998

No. Kartu BPJS : 0000777362657 Utama/Tanggunan


Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Diseases of pulp and periapical tissues (K04)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


11 August 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Aug-2020

Jadwal Praktek : Selasa : 07:00 - 15:00


dr. MILIYATUL FARIZAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Nov-2020