Nama :

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Yanto
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 9th
Pekerjaan :-

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Istri: - Poli Pendarahan -Abortus -USG -MRS(Pasang IV -TTV dan tanda −Menjelaskan
- Nama Pasien: Ny B kandungan : 25 pada Inkomplit -B-Hcg line) tanda syok kepada pasien dan
- Umur: 30 th agustus 2020 pkl kehamilan Dd: -Histo PA -Keluhan Pasien keluarga pasien
- Jenis kelamin: perempuan muda -KET -Pasang kateter -Urin output tentang penyakit
10.00 WIB
-Mola -Hb setelah 24 yang diderita
- Pekerjaan : IRT
- Keluar darah Hidatidosa -Rehidrasi Cairan jam pasien
- Pendidikan : SMA -Blighted Ovum 46-48tts/menit -Pendarahan −Menjelaskan
- Menikah : 10 th segar dari jalan makro -Efek samping tentang
- Alamat : sukun malang lahir obat kemungkinan
- Poli kandungan : 25 -Ampisilin 1x2g penyebab,
-Keluar darah IV tap off 3x1g IV
agustus 2020 pkl 10.00 pemeriksaan
segar dari jalan
WIB penunjang,terapi,
lahir sejak -Metronidazole dan komplikasi
kemarin jam 3x500 mg IV
Identitas Suami yang dapat terjadi
22.00,
--menjelaskan
-muncul flek -Gentamisin IV
- Nama pasien Tn E pemeriksaan yang
sejak 1 minggu, 1x265mg
- Usia : 35 th akan dilakukan
warna darah
- Pendidikan : SMA --menjelaskan
merah segar -petidin 12x25 mg terapi yang
- Pekerjaan : swasta disertai IV diberikan
gumpalan.
Anamnesis: - Hari ini sudah -Rujuk Ke SpOG
- Keluhan utama: ganti pembalut 6 untuk dilakukan
Keluar darah segar dari kali. kuretase
jalan lahir - Ada nyeri penit
di suprapubic.
RPS : Nyeri sejak
- Keluar darah segar
kemarin pagi.
dari jalan lahir sejak
 kemarin jam 22.00, Nyeri terasa
- muncul flek sejak 1 seperti diremas
minggu, warna darah yang dirasakan
merah segar disertai
hilang timbul.
gumpalan.
- Hari ini sudah ganti Nyeri berkurang
pembalut 6 kali. saat ibu berusaha
- Sudah periksa ke lebih tenang atau
IGD RS aisyiyah mengatur pola
seminggu lalu dan nafas.
dilakukan USG oleh
dr. SpOG dengan -VT s 2cm teraba
hasil ukuran janin jaringan di portio
tidak sesuai dengan (+), CU ~
usia kehamilan
membesar,
- disarankan rawa
jalan serta rencana -usia kehamilan
akan dilakukan
11 minggu 
pemeriksaan ulang 2
minggu kemudian, trimester 1
tetapi hari ini datang
-Estimated Blood
ke RS karena keluar
darah yang lebih Loss <15%
banyak dan
bergumpai. -BB 53 kg
- Ada nyeri penit di
-GIIIP2002A100
suprapubic. Nyeri
sejak kemarin pagi.
Nyeri terasa seperti
diremas yang
dirasakan hilang
timbul. Nyeri
berkurang saat ibu
berusaha lebih
tenang atau
mengatur pola nafas.
Keluhan lain ibu
- merasa lemas dan
 pusing, demam (-)

RPD :
- DM (-),
- HT (-)
RPK :
- DM disangkal;
- Hipertensi disangkal
R. Sosial :
- merokok disangkal,
minum minuman beralkohol
disangkal. Kebiasaan
menggunakan cairan
pembersih vagina (douche),
riwayat berganti pasangan
disangkal
Riwayat Obstetri:
- Aterm/SPt
B/perempuan/2800/8
th
- Aterm/Spt B/laki-
laki/3100/4 th
Riwayat KB : -
Riw. Haid :
- Menarche 13 thn.
- Siklus : tidak teratur
2-3 bulan sekali.
- Lama haid : 4-5 hari.
JumlalnBiasa
HPHT: 02-06-2020
Jumlah pernikahan: 1
Lama Pernikahan 10 tahun
Riw.Keputihan : tidak
pernah
Riw. Oprasi/penyakit:
tidak ada

Pemeriksaan fisik :
 - KU : CM
- Vital Sign:
- GCS:456,
- Pupil 3mm/3mm,
RC +/+,
- TD: 110/70 mmHg
- N: 88x/menit,
- T:36,2oC,
- RR:18x/menit,
- Spo2:98%,
- akral hangat,
- CRT <2detik,
- BB: 53 Kg
- TB : 160 cm
- K/L : An -/-, S (-), D
(-),
- Th : nafas vesikuler,
Rh (-), Wh (-), SI S2
tunggal, M (-), G(-)
- Abd: soefel, BU
normal, nyeri supra
pubik (+)
- Eks : edema (-),
akral hangat
Ginekologi:
-VT s 2cm teraba jaringan
di portio (+), CU ~
membesar,
- adneksa : Massa (-), nyeri
(-), CD tidak menonjol
Pem. Penunjang :
Darah Lengkap
- Hb : 10,5 g/dl
- Leukosit: 8.900 u/1
- Trombosit:
365.000 /mm
- HCT: 35,8 %
- LED :70 mm/jam
- Eritrosit :4,93 jt /ml
- MCV:72,6fl
- MCH: 23,3 g/dl
- MCHC:32,1 g/dl
- HJ: 1/0/0/66/29/4