LAPORAN KASUS

KASUS 1

Disusun Oleh :

Dina Muflihana, S.Ked (013.06.0014)

Narjus Safa’ah, S.Ked (013.06.0043)

Pembimbing :
dr. IGA Vivi Swayami, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI

BAGIANPSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
TAHUN 2020

1
 STATUS PSIKIATRI

I. DENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Agama : Hindu
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : 1 Agustus 2020

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama
Autoanamnesis : Mendengar suara-suara aneh
Heteroanamnesis : Gelisah dan khawatir

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis :
Pasien datang ke RSJ Provinsi Bali diantar oleh istri dan saudara laki-
lakinya dalam keadaan gelisah dan khawatir setelah pasien mencoba meloncat
dari lantai tiga tempat kerjanya. Pasien diwawancara di ruang periksa IGD RSJ
Provinsi Bali dengan posisi berbaring berseberangan dengan pemeriksa
dengan restrain mekanik diatas tempat tidur karena pasien gaduh gelisah.
Pasien menggunakan baju kaos putih dan celana panjang biru. Kulit pasien
berwarna sawo matang. Roman muka tampak sesuai umur, selama wawancara
pasien tampak gelisah dan khawatir, menjawab dengan suara yang bergetar
dan ketakutan, pasien tidak berani sama sekali menatap mata pemeriksa dan
selama wawancara pasien menggunakan bahasa daerah (bahasa Bali).
Pemeriksa mengawali wawancara dengan menyapa dan memperkenalkan

2
diri kepada pasien dan meminta izin untuk wawancara terlebih dahulu. Pasien
pun dapat memperkenalkan dirinya dan menyebut nama, umur, alamat dengan
benar, pasien juga mengetahui bahwa dia didampingi oleh istrinya dan saudara
laki-lakinya. Pasien mengetahui bahwa dia sedang berada di rumah sakit dan
mengetahui bahwa saat ini pukul 9 pagi. Saat pemeriksa menanyakan kembali
nama pemeriksa, pasien bisa menjawab dengan benar. Saat pemeriksaan
menanyakan umur dan alamat, pasien dapat mengatakan dengan benar. Pasien
dapat menyebutkan persamaan buah jeruk dan bola tenis, yaitu sama sama
berbentuk bulat. Pasien dapat melakukan pengurangan 100 oleh 7 dan
menjawab benar 5 kali berturut-turut. Pasien dengan lancar dapat mengeja
MOBIL maupun DOKTER dengan lancar dan benar. Pasien dapat melanjutkan
peribahasa “berakit-rakit kehulu, berenang-renang ke tepian” dan dapat
menyebutkan arti peribahasa tersebut. Pasien mengetahui presiden pertama RI
yaitu Soekarno dan presiden saat ini adalah Jokowi.
Pasien datang ke RS dengan keluhan mendengar suara-suara aneh sejak
3 bulan yang lalu. Suara-suara itu terkadang menyuruh pasien untuk
melakukan sesuatu hal yang aneh, setiap kali suara itu ada terkadang pasien
menuruti apa yang diperintahkan oleh suara tersebut seperti pasien mendengar
suara di telinganya yang menyruhnya meloncat dan jika suara tersebut tidak
diikuti maka anaknya akan dibunuh, sehingga saat teman-teman kerjanya
membahas perkembangan anak-anaknya pasien menjadi semakin takut dan
khawatir. Dan malam harinya pasien sering mendengar suara gemericik air
yang terus menerus dan membuat tidurnya terganggu. Pasien juga mengatakan
bahwa sebelumnya ia tidak pernah mengalami keluhan seperti ini, dan tidak
pernah pergi untuk berobat ke rumah sakit. Sejak itu juga pasien mengeluhkan
bahwa pekerjaannya tidak terselesaikan dengan baik karena sering sekali
gelisah dan khawatir.
Pasien saat dilakukan wawancara, pasien ditanyakan bagaimana
perasaannya akhir-akhir ini, pasien menjawab takut, cemas, mudah marah,
gelisah, karena mendengar suara yang seakan-akan anaknya akan dibunuh.
Pemeriksa menanyakan kembali, apakah benar pasien pada saat ini dalam
keadaan sehat? Pasien menjawab “sedang tidak sehat, tapi saya bingung
 penyebabnya apa, saya tidak tahu dok”. Dokter kembali mengatakan kepada
pasien, “saya tidak mendengar apa-apa pak” namun pasien langsung
menjawab dengan nada tinggi dan emosi. “ini saya sedang disuruh untuk
melomcat dok, jika saya tidak mau maka anak saya akan dibunuh”.

Heteroanamesis
Pasien dibawa ke IGD RSJ Provinsi Bali. Istrinya membenarkan
kejadian tersebut dan mengatakan bahwa pasien sering gelisah dan khawatir
setelah suaminya mengaku mendengar suara-suara di telinganya dari 3 bulan
yang lalu, yang sebenarnya suara teersebut tidak terdengar oleh orang lain
termasuk istrinya dan keluarganya, suara tersebut terdengar di telinga pasien
dan semakin sering, dan suara suara itu bahkan lebih banyak mengancam
dirinya dan anaknya. Istri pasien juga mengungkapkan bahwa sejak suaminya
ditipu, pasien menajdi murung, sedih, sering bengong. Setelah ditipu pasien
sering mengalami krisi dalam keuangan. Sehingga membuat pasien terpaksa
untuk menjual rumah miliknya. Pasien dan keluarganya tinggal di rumah
saudaranya, dan pasien masih masuk kerja seperti biasanya. Sebulan setelah
kejadian penipuan yang menimpa pasien, pasien diberhentikan dari tempat
kerjanya. Karena banyaknya hal yang harus pasien tanggung semenjak
penipuan itu, membuat pasien mengalami penurunan dalam kinerja kerjanya
karena pasien sering sekali melamun di tempat kerja. Sejak diberhentikan
itulah pasien mulai suka marah-marah terhadap semua anggota keluarganya,
kecuali kepada anaknya. Selama dirumah pasien sudah tidak mampu merawat
dirinya sendiri. Kemudian saudara laki-laki pasien mengajak istri pasien untuk
membawa pasien ke RSJ.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Dan Riwayat Pengobatan

Tidak terdapat adanya penyakit terdahulu maupun riwayat pengobatan
1. Riwayat Psikiatrik
Tidak ada keluhan seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada
 3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit serius atau serupa yang pernah di alami keluarga
(Ayah, Ibu atau saudara kandung) pasien
4. Riwayat Kepribadian Sebelumnya
Sebelum sakit pasien adalah orang ramah, mempunyai banyak teman, sering
bersosialisasi. Sayang terhadap anaknya. Pasien orang yang mandiri dan
bertanggung jawab pada pekerjaan. Sangat peka terhadap kegagalan dalam
hal finansial.
D . Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Kondisi kesehatan ibu dalam keadaan baik sewaktu hamil dan melahirkan.
Pasien adalah anak ke-3 dari 5 bersaudara. Pasien adalah anak yang diinginkan
oleh orang tuanya. Pasien dilahirkan secara normal,cukup bulan, ditolong
bidan. Berat badan lahir seingat ibu normal. Pasien mendapat ASI kurang dari
6 bulan, karena ibu pasien bekerja sebagai pembantu.
2. Riwayat Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun)
Tumbuh kembang pasien dikatakan normal.Tidak ada kelainan dalam tumbuh
kembang pada masa ini.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( usia 3- 11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang di Banglu, sering bersosialisasi. Prestasi di
sekolah cukup baik. Hubungan pasien dengan orang tua cukup baik.
4. Riwayat masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah di SDN 1 Bangli, merupakan siswa cerdas. Kemudian
bersekolah di SMPN 1 Bangli. Pasien anak yang ulet dan mampu mengikuti
pelajaran dengan baik dan tidak pernah terlibat masalah. Pasien dan
saudaranya dididik disipilin oleh ayah mereka. Bagi ayah sekolah tetap nomor
satu namun di luar jam sekolah semua anak harus disiplin membantu ke sawah
dan setelah tamat SMP pasien memutuskan bekerja sebagai buruh karena tidak
mampu melanjutkan sekolah ke jenjang yang lebih tinggi.
5. Riwayat masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya tamat SMP
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien seorang buruh pabrik
c. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pada usia 28 tahun dan mempunyai 1 orang anak.
d. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Hindu, sepengetahuan istri dan pengakuan pasien
tidak pernah mengikuti aliran tertentu.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien tertarik pada lawan jenis sejak SMP
f. Riwayat Aktifitas sosial
Sebelum sakit pasien ramah terhadap orang orang disekitarnya. Aktif dalam
kegiatan sosial yang sering di tempat kerja. Pasien juga lebih banyak di
tempat kerja.
g. Riwayat Hukum
Tidak pernah terlibat masalah hukum
h. Riwayat penggunaan waktu luang
Pasien mengikuti kegiatan pesraman atau hanya diam di rumah mengurus
keluarga.
i. Riwayat Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama isteri dan anaknya di rumah saudaranya jalan
Gunung Tambora I Gang perkutut no 14. Luas rumah pasien sekitar 1,5 are .
 U
Pelinggih

Bale daja /
garasi

Kamar pasien

R. keluarga /
R. tamu

S Kamar anak

Dapur dan kamar mandi

Pasien adalah anak ke ketiga dari lima bersaudara, dimana pasien mempunyai 2
kakak laki-laki dan 1 adek perempuan. Ayah pasien telah meninggal. Kedua
orang tua adalah petani, ayah adalah seorang yang tegas namun penyayang,
mendidik pasien dengan disipin.
j. Persepsi Pasien tentang Diri dan kehidupannya
Pasien menyadari dirinya sedang sakit mentalnya dan menerima untuk
dibantu dengan obat-obatan, namun pasien sering kali merasa cemas akan
masa depannya terkait penyakit yang sedang dialaminya.
k. Impian Fantasi dan Nilai-nilai
Pasien berharap dapat benar-benar kembali berfungsi seperti sediakala,
seperti saat sebelum sakit. Saat ini pasien sudah dapatbekerja kembali
namun sangat menginginkan dirinya tidak tergantung pada obat-obatan.
 III. PEMERIKSAAN
FISIK
1. Status Interna
a. Status Present
Tekanan darah : 120/90
mmHg
Denyut nadi : 110x/ menit
Laju respirasi : 28 x/ menit
Temperature axilla : 36.20 C
b. Antropometri
Berat badan : 66 kg
Tinggi badan : 160 cm

c. Status General
Kepala : Normochepal
Mata : anemia (-/-). Ikterik (-/-), reflek pupil (+/+) isokor
THT : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax : Cor : S1 S1 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo: vesikuler seluruh lapang paru, ronchi (-),
wheezing (-)
Abdomen : distensi (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema −/−
+/+ −/−

2. Status Neurologis
GCS: E4 V5 M6
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-)
Motorik: tenaga555/555 , tonus𝑁/𝑁, trofik𝑁/𝑁
555/555 𝑁/𝑁 𝑁/𝑁

Reflek fisiologis : ++/++

++/++

Reflek patologis: −/−

−/−

3. Status Psikiatri
A. Kesan Umum
 Penampilan : baik, rapi, tidak acak-acakan dan tampak lemah
 Kontak : kontak verbal dan visual cukup baik
 Perilaku dan aktivitas psikomotor: Selama wawancara, pasien tampak
gelisah, kurang nyaman seperti menahan rasa sakit dan beberapa kali
mengeluh kepalanya sakit, namun pasien mampu menatap pemeriksa
dalam waktu yang cukup,menjawab pertanyaan dengan suara yang jelas.
 Sensorium dan kognitif
Kesadaran : Jernih
Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)
Daya ingat : baik
Berpikir abstrak : baik
Intelegensi : sesuai tingkat pendidikan
Konsentrasi dan perhatian : kurang
 Mood/ afek : Hipotimia / menyempit
 Proses pikir
Bentuk pikiran : non logis non realis
Arus pikiran : koheren
Isi pikiran : waham kejar, waham kendali

 Persepsi : Halusinasi auditorik (+)

Ilusi (-)
 Dorongan instingtual
Insomnia (+)
Hipobulia (+)
Raptus (-)
 Psikomotor : Tampak gelisah dan khawatir saat pemeriksaan
 Tilikan/ Insight : Derajat 4
IV. Ikhtishar
Penemuan Bermakna
Pasien laki-laki berusia 40 tahun, agama Hindu, pekerjaan buruh pabrik, status
sudah menukah dan memiliki seorang anak. Dibawa ke RSJ Provinsi Bali oleh istri
dan saudara laki-lakinya karena pasien diketahui mencoba meloncat dari lantai 3
tempat kerjanya, sebelumnya pasien mendengar suara-suara di telinganya sejak 3
bulan yang lalu. Pasien mengaku keluhan muncul setelah mendapat musibah yaitu
ditipu oleh temannya dan diberhentikan dari tempatnya bekerja.
Pada status interna didapatkn dalam batas normal. Status neurologis dalam batas
normal, status psikiatri didapatkan kesan umum penampilan wajar kontak verbal dan
visual cukup baik, kesadaran composmentis, mood hipotimia dan afek menyempit
memperlihatkan keserasian, bentuk fikir logis non realistis, arus pikir koheren,
terdapat waham kejar, gangguan persepsi tidak ada, pada tilikan pasien menyadari
bahwa dirinya sedang sakit namun pasien tidak mengetahui pasti apa yang menjadi
penyebabnya.

V. DIAGNOSIS BANDING
 Skizofrenia Paranoid (F20.0)
 Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
 Episode depresi berat dengan gangguan psikotik (F32.3)
 Gangguan Waham Menetap (F22)

VI. DIAGNOSIS KERJA

 Skizofrenia Paranoid (F20.0)

VII. DIAGNOSI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
2. Aksis II : Tidak ada
3. Aksis III : Tidak ada diagnosis
4. Aksis IV : Faktor keluarga, ekonomi, dan pekerjaan
5. Aksis V :GAF scale 20 – 11
VIII. TERAPI
A. Medikamentosa
 Rencana terapi yang diberikan golongan benzixosazole yaitu risperidon
2x2mg
 Antidepresan golongan trisiklik (TCA) yaitu amitriptilin 25 mg 1x3
tablet/hari

B. Nonfarmakologi
 Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban
menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien
 Member motivasi agar keluarga tetap member support kepada pasien.

IX. PROGNOSIS
1. Ad Vitam : Dubia at malam
2. Ad Functionam : Dubia at malam
3. Ad Sanationam : Dubia at malam