Lampiran 2 : Format Laporan Bulanan Cikungunya

JUMLAH PENDERITA CHIKUNGUNYA PER GOLONGAN UMUR

PUSKESMAS GANEAS TAHUN 2020

BULAN : JULI

GOLONGAN UMUR TOTAL

JUMLAH KASUS
< 1 th 1 - 4 th 5 - 14 th 15 - 44 th > 44 th Laki Laki Perempuan
NO DESA ABJ
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan di
di
P M P M P M di PE fogging Larvasid
P P M P M P M P M P M P M P M P M P M a
1 CIKONENG 1 0 0 0 0 0 0
2 CIKONENG KULON 0 0 0 0 0 0
3 GANEAS 0 0 0 0 0 0

N I H I L
4 SUKALUYU 0 0 0 0 0 0
5 SUKAWENING 0 0 0 0 0 0
6 DAYEUH LUHUR 0 0 0 0 0 0
7 CIKONDANG 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNGHURIP 0 0 0 0 0 0
9 LUAR WILAYAH 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Sumedang, 03 JULI 2020

Kepala Puskesmas GANEAS Pengelola Program Chikungunya

H. Yayan Karyani,SKM PUTERI PUJIANI, Amd.Kep

NIP. 196303061986031026
Lampiran 3

DATA PASIEN PENDERITA DBD

PUSKESMAS GANEAS TAHUN 2017

BULAN : Agustus

No. Tanggal Nama Jenis Umur Alamat Rt Rw Desa Kecamatan diagnosa

kelamin
1
2
3

N I H I L
4
5
6
7
8
9
10
dst

Mengetahui : Sumedang, September 2017

Kepala Puskesmas Ganeas Pengelola Program

HJ. RATNA WULAN, SST

NIP. 19660126 198609 2 001 (TUTY HERMAWATI GUSNAWAN)
 PENCATATAN PELAPORAN DATA KASUS FILARIASIS
KABUPATEN : SUMEDANG
BULAN : Agustus
TAHUN : 2017

KALI KONSULTASI

FREK SERANGAN
LOKASI (KODE)

TAHUN MULAI

TAHUN MULAI

KETERANGAN
PERAWATAN

PERAWATAN
DITEMUKAN

LIMFEDEMA

KEMAJUAN

HYDROKEL
HIDROKEL

BENGKAK
STADIUM

TINGGAL

LINGKAR

OPERASI
TAHUN

TAHUN
SAKIT

AKUT
(ke…)
NO NAMA JK UMUR DESA KECAMATAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N I H I L
5 Dedi Supardi L 59 Cibeusi

Sumedang, September 2017

1 = Lengan dibawah siku kiri 7 = Seluruh kaki kiri Stadium : Kepala Puskesmas
2 = Lengan dibawah siku kanan 8 = Seluruh kaki kanan Kiri : 1,2,3,4,5,6,7
3 = Kaki dibawah lutut kiri 9 = Payudara kiri Kanan : 1,2,3,4,5,6,7
4 = Kaki dibawah lutut kanan 10 = Payudara kanan
5 = Seluruh lengan kiri 11 = Vulva
6 = Seluruh lengan kanan 12 = Penis HJ. RATNA WULAN, SST
13 = Skrotum NIP. 19660126 198609 2 001
 JUMLAH PENDERITA CHIKUNGUNYA PER GOLONGAN UMUR
PUSKESMAS GANEAS TAHUN 2017
BULAN : Agustus

GOLONGAN UMUR TOTAL

JUMLAH KASUS
DESA < 1 th 1 - 4 th 5 - 14 th 15 - 44 th > 44 th Laki Laki Perempuan
NO ABJ
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
P M P M P M di PE di fogging di Larvasida
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4
5
N I H I L 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui Sumedang, September 2017
Kepala Puskesmas Ganeas Pengelola Program

HJ. RATNA WULAN, SST

NIP. 19660126 198609 2 001 Tuty Hermawati Gusnawan
 PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM RABIES
PUSKESMAS GANEAS TAHUN 2017

BULAN : Agustus
TAHUN : 2017

JENIS HEWAN PENGGIGIT KONDISI ANJING KONDISI LUKA GIGITAN

NO NAMA ALAMAT JK UMUR TGL GIGITAN TGL KE PUSKESMAS LUKA LUKA
ANJING KUCING KERA LARI DIBUNUH DIOBSERVASI DIVAKSIN LECET
PARAH BANYAK
1

N I H I L
2
3
4
5
6

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Ganeas

HJ. RATNA WULAN, SST

NIP. 19660126 198609 2 001
S

PENGOBATAN PENDERITA SPESIMEN

DIBERI
CUCI LUKA DIBERI VAR SEMBUH MENINGGAL NEG POS
VAR+SAR

Sumedang, September 2017

Pengelola Program,

TUTY HERMAWATI G
NIP. -