NAMA PASIEN : OK : CM : HARI, TANGGAL : TINDAKAN OPERASI : JAM :
N NAMA INTRUMEN ∑ 1 2 + + + 4 5 6 KETERANGAN
O 1 DOEK KLEM 5 2 SCALPEL MES KECIL 1 3 SCALPEL MES BESAR 1 4 PINSET ANATOMIS 2 5 PINSET SIRUGIS 2 6 GUNTUNG JARINGAN 2 7 GUNTING BENANG 2 8 NEEDLE HOLDER 4 9 KOCHER 6 10 PEAN/KLEM 6 11 KLEM PANJANG 4 12 WONHAG 2 13 ROO HAG 2 14 HAG KULIT BERGIGI 2 15 MIDLE DOF 2 16 DARM SPATEL 1 17 HAK DOYEN 1 18 LANGEN BACK BESAR 2 19 LANGEN BACK KECIL 2 20 KLEM USUS LURUS 6 21 KLEM USUS BENGKOK 4 22 KLEM OVARIUM 4 23 PREPARIL 4 24 ELLIS 2 25 BEBCOCK 1 26 27 28 29 30
PARAF NAMA CATATAN:
KETERANGAN: Serah terima,
KOLOM ∑ : Jumlah Standar Instrumen (Serah terima intrumen CSSD post op) (yang ada di dalam set) PERAWAT: KOLOM 4 : jumlah intrumen bersih KOLOM 2 : Jumlah dari CSSD KOLOM 5 : jumlah intrumen kotor KOLOM 3 : jumlah awal operasi PETUGA CSSD: KOLOM 6 : jumlah instrumen kotor + KOLOM +++ :tambahan saat durante bersih Pukul: