Anda di halaman 1dari 2

LAPAROTOMI DEWASA 6

NAMA PASIEN : OK :
CM : HARI, TANGGAL :
TINDAKAN OPERASI : JAM :

N NAMA INTRUMEN ∑ 1 2 + + + 4 5 6 KETERANGAN


O
1 DOEK KLEM 5
2 SCALPEL MES KECIL 1
3 SCALPEL MES BESAR 1
4 PINSET ANATOMIS 2
5 PINSET SIRUGIS 2
6 GUNTUNG JARINGAN 2
7 GUNTING BENANG 2
8 NEEDLE HOLDER 4
9 KOCHER 6
10 PEAN/KLEM 6
11 KLEM PANJANG 4
12 WONHAG 2
13 ROO HAG 2
14 HAG KULIT BERGIGI 2
15 MIDLE DOF 2
16 DARM SPATEL 1
17 HAK DOYEN 1
18 LANGEN BACK BESAR 2
19 LANGEN BACK KECIL 2
20 KLEM USUS LURUS 6
21 KLEM USUS BENGKOK 4
22 KLEM OVARIUM 4
23 PREPARIL 4
24 ELLIS 2
25 BEBCOCK 1
26
27
28
29
30

PARAF
NAMA
CATATAN:

KETERANGAN: Serah terima,


KOLOM ∑ : Jumlah Standar Instrumen (Serah terima intrumen CSSD post op)
(yang ada di dalam set) PERAWAT:
KOLOM 4 : jumlah intrumen bersih
KOLOM 2 : Jumlah dari CSSD
KOLOM 5 : jumlah intrumen kotor
KOLOM 3 : jumlah awal operasi PETUGA CSSD:
KOLOM 6 : jumlah instrumen kotor +
KOLOM +++ :tambahan saat durante
bersih
Pukul:

Anda mungkin juga menyukai