RUMAH SAKIT “MITRA SEHAT MEDIKA”

Jl. Raya By. Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083
Pandaan – Pasuruan

FORM MANAGER ON DUTY (MOD)

NAMA MOD : DOKTER JAGA :

HARI/TANGGAL/JAM/SHIFT :

NO. UNIT MASALAH PENYELESAIAN NAMA PETUGAS PARAF

1. SECURITY

2. UGD

3. INSTALASI
FARMASI

4. FO

5. KASIR

6. EDP

7. POLI

8. VK

9. OK

10. LABORATORIUM

11. GIZI

12. RADIOLOGI

13. REKAM MEDIS

14. IRNA

15. PERINA

16. BPJS
 NO. UNIT MASALAH PENYELESAIAN NAMA PETUGAS PARAF
17. KES. LING

18. LAUNDRY

19. MEKANIK

20. KEPEGAWAIAN

21. IT

22. ASURANSI

23. ACCOUNTING

24. LOGISTIK

25. ELEKTROMEDIK

26. CS

JUMLAH PASIEN OPERASI JUMLAH PASIEN POLI

JUMLAH SEBELUMNYA : POLI KANDUNGAN :
HARI INI : POLI ANAK :
OBSGYN : POLI PENYAKIT DALAM :
BEDAH UMUM : POLI SYARAF :
BEDAH ORTHO : POLI MATA :
BEDAH PLASTIK : POLI GIGI :
BEDAH MATA : POLI BEDAH UMUM :
TOTAL : POLI BEDAH PLASTIK :
POLI BEDAH ORTHOPEDI :

TOTAL :

JUMLAH PASIEN RAWAT INAP

IRNA A :
IRNA B : TTD,
IRNA C :
PERIN A :
PERIN B :
VK :
NIFAS :
TOTAL :
 PASIEN RAWAT INAP RS. MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN
HARI/TANGGAL : ……………………………….

RUANG BED NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA DOKTER ASURANSI

ASTER - A 1
(VIP)
ASTER - B 1
(VIP)
ASTER - C 1
(VIP)
ASTER - D 1
(VIP)
ASTER - E 1
(VIP)
1
BOUGENVIL - A
2

1
BOUGENVIL - B
2

CEMPAKA 1
(KLS I) 2

1
HCU
2

1
2
DAHLIA 3
(KLS II) 4
5
6

1
EDELWEIS - A
2

1
EDELWEIS - B

1
FLAMBOYAN -A 2
(KLS II) 3

1
FLAMBOYAN -B
(KLS II) 2
3

1
FLAMBOYAN -C 2
(KLS II) 3

1
GERANIUM
2
(KLS II)
3

HIBISCUS 1
(KLS II) 2

1
IXORA
2
(KELAS II)
3

1
JASMINE
2
(KLS II)
3
 1
2
3
4
NERVILIA
5
(KLS III)
6
7
8
9

1
2
3
ORCHID 4
(KLS III) 5
6
7
8
9

1
2
3
PRIMROSE 4
(KLS III) 5
6
7
8

DAFTAR INDEN KAMAR UNTUK PASIEN OPERASI

NAMA PASIEN /
NO TGL DIAGNOSA RUANG/BED DOKTER
USIA
1
2
3
4
INDEN
5
6
7
8
9
10
 PASIEN VK/NIFAS RS. MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN
HARI/TANGGAL : ……………………………….

1
KALIANDRA 2
(KLS III) 3
4

1
2
3
4
LAVENDER
5
(KLS II)
6
7
8
9

1
MAGNOLIA
2
(KLS I)
3

1
2
3
4
5
VK
6
7
8
9
10