Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMANTAUAN MANDIRI MAHASISWA PRAKTIK (SELF MONITORING)

NAMA :
ASALINSTITUSI :
TANGGAL :

NO KELUHAN/GEJALA HARI/TANGGAL

1 DEMAM SUHU
PAGI
SUHU
SORE
2 BATUK

3 PILEK

4 NYERI
TENGGOROKKAN
5 SESAK / SULIT
NAFAS

KET
KOLOM NO 1,2,3,4,5 DIISI DGN TANDA () ADA GEJALA DAN () TIDAK ADA GEJALA

MENGETAHUI
KA.RUANG CI.RUANGAN

(………………………………) (………………………………)

Anda mungkin juga menyukai