NAMA :
ASALINSTITUSI :
TANGGAL :
NO KELUHAN/GEJALA HARI/TANGGAL
1 DEMAM SUHU
PAGI
SUHU
SORE
2 BATUK
3 PILEK
4 NYERI
TENGGOROKKAN
5 SESAK / SULIT
NAFAS
KET
KOLOM NO 1,2,3,4,5 DIISI DGN TANDA () ADA GEJALA DAN () TIDAK ADA GEJALA
MENGETAHUI
KA.RUANG CI.RUANGAN
(………………………………) (………………………………)