DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

SURATIZINPRAffiIK(s|P}PESERTAPRoGRAMPENDIDIKANDoKTERSPESIALIS(PPDS)
(Mohon dlisi dengan lengkap dan benar)

Nama lengkap

Tempatfigl.lahir
Alamat Rumah
RT./RW........."'..- / "......"..... Kelurahan/Desa """""""'

Provinsi .............'.'

Lulusan Universitas

Nomor SfR Dokter/STR-P

Masa berlaku sTR

SIP Peserta PPDS dari
Nomor Rekomendasi Pembuatan

lDl Cab.Kota Bandung

Alamat Praktik : Rumah Saklt..... .

Departemen / Program Studl """""""

J I . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
. .

Kode pos .........'....... ....'

Telp./HP...'..'.'..

Praktik sebagai : Dokter Umum

*)
KELEN G KA PA N PERSYARATAN

DAFTAR PERSYARATAN (URANG TIDAI( ADA

No. ADA

P e nga nta r d a n D e ka n F a ku tas Kedo kte ra n

1 Su rat

s u rat lzi n P fa kti k sl P Pes e rt

P P D s.
1 P e rmo h o n a n
ya
ra st STR Do kt e 5r R P
Foto copy s u rat Ta n d a Reg ist ku
o e h K KI a ng ma s h b e rla
3. d it e b itka n d a n d ilega isir a sli
su d e n n tem ra kt k
U u m a h se
p n ya te m p at p a kti k.
4. 5u rat P e rn ya ta a n mem u
surat Rekomendasi dari lDl Cabang Kota Bandung sesuai
5.
temPat raktik. (emPat)
u kuran 3x4 sebanYa k 4
Pas Foto terbaru berwarna
6
lembar.
E-KTP ibila masih sedang
FotocoPY E-KTP / buK ipembuatan
7 e5
dalam
yang ditandatanga ni Ketua RT./RW
Surat Keterangan dom isili
8
setem
*) Diisi oleh Dinas Kesehatan Kota Eandung
Pemeriksa,
Mengetahui :
 Kepada Yth.:
Perihal : Permohonan Surat l2in Prdktik (SlP) Peserta PPDS
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Jl.Supratman No.73

Bandung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama lengkaP

Te m pat/fgl. la h ir
Jenis kelamin

Lulusan Universitas

Nomor STR DoRer/STR-P

Masa berlaku sTR : ..........."'.........--'

Nomor Rekomendasi Pembuatan slP Peserta PPDs dari

Alamat Rumah

Kode pos """""""""""""

Provinsi ....'...'.....,.. "'
TelP'/HP' """" """
Praktik sebagai : Dokter Umum

DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkansuratlzinPrakik(slP)PesertaProgramPendidikanDokter
spesialis (PPDS) yang berlokasi di :

Alamat Praktik : Rumah sakit """'

Departemen / Program Studi """""""
J1............................

RT'/RW' """""""' / """""""' Kelurahan/Desa """ """""'

Kecamatan.......'.... """ Kota/Kab' """'
Provinsi """"""""' """ Kode pos """"
TelP'/HP' """""""'
Hari Praktik : """"'

Jam Praktik: Pagi """"""""""""" """"" s/d """""""" """""""""" wlB'

Sore.............'.................... " s/d """""""" """""""" "' WIB'

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

-
1'FotocopysuratTandaRegistrasi(STR)DokteryangditerbitkandandilegalisirasliolehKonsilKedokteran
praktik)
rJon"si" (rrr)yang masih berlaku [umlah sesual dengan tempat
2, Surat Pernyataan mempunyaitempat praktik'
praktik'
J. irra, n"t"tt*dasidari lDl cabang Kota Bandung sesuaitempat
4 (empat) lembar'
;, PasFototerbaru berwarna ukuran 3x4 seba nyak proses)'
S. foiocopy +frp / bukti pembuatan E-KIP (bila masih sedangdalam
setempat
6. Surat Keterangan domisiliyang ditandatangani Ketua RT'/RW'
 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap

Tempatfl-gl.lahir
Alamat Rumah

Kecamatan Kota/Kab.

Provinsi Kode pos

Telp./HP.

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memilikitempat praktik yang beralamat di :

Alamat Praktik : Rumah Sakit........

Departemen / Program Studi

Jl.

Demikian pernyataan ini saya buatdengan sesungguhnya.

Bandung
Pembuat pernyataan,

Materai6.000,-