NASOCOMIAL

INFECTION &
SURGICAL SITE
INFECTION
Putri Anggiana Rahma Dewi Faritsi Nurul Tsani
R. Rezky Muhammad Nur Ismail Christian Setiadi
Samuel Wilyarto Anugrah Diaswara Prabharani
Siti Aisyah Fiky Setiawan
SURGICAL INFECTION
LATAR BELAKANG
• Sebelum perkembangan germ theory, antisepsis, dan ilmu anestesi  prosedur bedah
sering memiliki tingkat morbiditas & mortalitas tinggi, disebabkan infeksi post-operatif
• Ignas Z (1846)  mortalitas ibu hamil ↓ dengan mencuci tangan
• Pasteur (abad 19)  sterilisasi, penemuan bakteri penyebab infeksi

• R. Koch (1880)  postulat Koch

• Patogen ada pada semua pasien sakit dan tidak ada pada semua subyek sehat
• Patogen diisolasi dan ditumbuhkan in vitro
• Sel dari kultur tsb menyebabkan penyakit pada subyek yang sehat
• Patogen yang sama dapat diisolasi dari subyek sakit yang baru tsb

• Osler (1904)  penyebab pasien meninggal karena respon tubuh thd infeksi
PATOGENESIS INFEKSI
Host-defense

Mikroba masuk ke inang mammalia

Barrier epitel (integument/kulit) dan
Mikroflora komensal
mukosa(respirasi, pencernaan, urogenital)

Mikroba masuk ke kompartemen steril

Host-defense tidak spesifik  barrier fisik, protein yang berikatan dengan growth
factor iron, fibrinogen
 Host-defense spesifik
Rongga peritoneum  mekanisme Containment oleh omentum 
pompa diafragma & sistem limfatik toraks pembentukan abses intra-abdomen

Host-defense sistemik
Rekrutmen sel inflamasi
Makrofag Protein komplemen
(TNF-α, IFN-γ, (IL)-1β, 6, 8)
INVASI MIKROBA
Eradikasi Hilangnya infeksi dari badan inang

Containment Terbentuknya purulent/tanda infeksi kronis

Infeksi Selulitis, limfangitis, infeksi jaringan lunak

lokoregional
Infeksi sistemik Bakteremia, fungemia
 SEPSIS: SEPSIS (SSC & SEPSIS-3)
life-threatening organ
Infeksi: SIRS YANG dysfunction caused by a Sepsis berat:
kemunculan DISEBABKAN OLEH dysregulated host response to
sepsis + gagal
mikroorganism infection
e di jaringan
INFEKSI organ
akut/new-
atau peredaran
onset
darah inang

Syok sepsis:
SIRS:
kegagalan
manifestasi
sirkulasi akut
sistemik
dengan
infeksi, i.e. ↑
hipotensi arteri
suhu, ↑ WBC,
persisten
tachycardia,
setelah
tachypnea
resusitasi
MIKROBIOLOGI AGEN INFEKSIUS
PADA SURGICAL INFECTION
Komensal pada kulit
Gram +
(SSI)
Aerob
Gram -
Bakteri
Acid fast
Anaerob
bacteria
Infeksi nosocomial (infeksi
polimikrobial/fungemia)
Fungi
Patogen oportunistik

Terutama pada inang

Virus
immunocompromised
PENCEGAHAN & PENANGANAN
SURGICAL INFECTION
1. PRINSIP UMUM
• PROFILAKSIS: tindakan menghilangkan mikroba eksogen (operator, lingkungan kamar
operasi) dan endogen (pasien
• Mekanis: eksfoliasi mekanis, teknik aseptic intraoperative, pencukuran rambut dengan gunting
• Kimiawi: penggunaan agen antibakteri pada kulit pasien (situs operasi)
• Pemberian antibiotik

2. SOURCE CONTROL
• Drainase materi purulent
• Debridement jaringan terinfeksi/jaringan mati/corpus alienum  Debridemen radikal, amputasi
• Perbaikan penyebab infeksi/underlying cause of infection  Reseksi usus
3. AGEN ANTIMIKROBA
• PROFILAKSIS: antimikroba yang diberikan sebelum tindakan untuk
mengurangi jumlah mikroba yang masuk ke jaringan/rongga tubuh
• Terbatas sebelum dan saat operasi (30 menit sebelum insisi)
• Biasanya single dose/jika operasi lama, diberikan saat half-life sudah terlewat
• Tidak dilanjutkan >24 jam post-op
• TERAPI EMPIRIS: penggunaan antimikroba saat risiko surgical infection
tinggi, atau saat terjadi kontamintasi signifikan dalam operasi, atau pada
pasien sakit berat dengan sepsis/syok sepsis
• Pemberian jangka pendek (3-5 hari)
• Berlanjut ke terapi pada infeksi yang sudah terbukti pada pasien bedah
• Infeksi monomikrobial (infeksi nosocomial)  UTI 3-5 hari, pneumonia 7-10 hari,
bacteremia 7-14 hari
• Infeksi polimikrobial  durasi selama 5-14 hari (+source control)
INFEKSI SIGNIFIKAN
SURGICAL SITE INFECTION
Infeksi jaringan, organ, atau ruang yang terpapar
oleh operator saat sedang melakukan prosedur
invasif

Superfisial
(kulit,
subkutan)
Insisional
Insisional
SSI
dalam
Infeksi
ruang/organ
Klasifikasi surgical wound
• Klasfikasi berdasarkan besarnya bacterial load pada saat operasi
• Kelas I (Clean wounds)
• Tidak ada infeksi, hanya potensi kontaminasi mikroflora kulit
• Kelas ID  sama, dengan tambahan mesh/katup

• Kelas II (Clean/contaminated wounds)

• Rongga organ dibuka dalam situasi terkontrol tanpa tumpah isi rongga (i.e. pernapasan, pencernaan,
genitourinary, termasuk tindakan kolorektal elektif)
• Kelas III (Contaminated wounds)
• Luka KLL yang segera ditangani, paparan ekstensif bakteri ke dalam rongga steil (i.e. open cardiac massage),
tumpahnya isi rongga organ, insisi via jaringan inflamasi
• Kelas IV (Dirty wounds)
• Luka traumatik dengan penanganan yang tertunda, adanya jaringan nekrotik, luka pada kondisi infeksi berat
(adanya pus), luka untuk akses terhadap rongga organ yang perforasi
MIKROBIOLOGI
• Pada kelas I hanya mikroflora kulit inang
• Pada kelas >II  mikroflora kulit atau kolonik
• Pemberian antibiotik profilaksis single-dose pada kelas ID, II, III,
dan IV
MANAJEMEN OPERATIF
• KELAS I, ID, II: primary closure
• KELAS III, IV: dibiarkan terbuka untuk penyembuhan via
secondary intention atau dengan delayed primary closure
TERAPI EFEKTIF SSI

Insisi drainase

Antibiotik hanya pada pasien dengan selulitis signifikan/SIRS

Luka terbuka + secondary intention

Pasien RS dan hospice  kultur luka untuk mencegah infeksi

mdr

Vacuum assisted closure & antibiotik topical  belum banyak

bukti, sering dilakukan
PENCEGAHAN SSI

Kontrol hiperglikemia

Kontrol hipotermia & hipoksia intraoperatif

Persiapan pasien yang baik & memenuhi prinsip steril

Antibiotik profilaksis

Manajemen luka yang baik

INFEKSI SIGNIFIKAN Kontaminasi mikroba pada
INFEKSI INTRAABDOMEN rongga peritoneum

• PRIMER: invasi rongga steril peritoneum melalui diseminasi darah atau inokulasi
• Contoh: pasien dengan asites, pasien dengan dialysis peritoneum
• PF: diffuse tenderness tanpa lokalisasi, tanpa pneumoperitoneum pada pemeriksaan
radiologis, >100 WBC/mL, gramn-stain menunjukkan morfologi tunggal  biasanya
monomikrobial
• E. coli, K. pneumoniae, pneumococci
• Terapi antibiotik selam 14-21 hari

• SEKUNDER: kontaminasi rongga karena perforasi/inflamasi berat/infeksi organ intra-

abdomen
• Contoh: appendicitis, perforasi GI
• Source control, debridemen, pemberian antibiotik aerob + anaerob
• Gagal terapi  abses intraabdomen, peritonitis tersier  antibiotik jangka pendek 3-7 hari
INFEKSI SIGNIFIKAN
INFEKSI SPESIFIK ORGAN
• Abses hepar dan limpa
• Bakteri aerob: E.coli, K. pneumoniae, enterococci, Pseudomonas spp.
• Bakteri anaerob: Bacteroides spp., anaerobic streptococci, Fusobacterium spp
• Fungi: Candida albicans
• Ukuran kecil dan multipel (<1 cm)  antibiotik selama 4-6 minggu
• Ukuran besar  drainase perkutan
• Abses rekuren  intervensi operatif
INFEKSI SIGNIFIKAN
INFEKSI SPESIFIK ORGAN
• Infeksi sekunder pancreas
• Abses pancreas/pancreas nektrotik terinfeksi
• Penentuan stage dengan CT scan kontrak (kecuali gagal ginjal akut) + penentuan skoring
prognostic
• Pasien dengan instabilitas (oliguria, hipoksemia, kebutuhan resusitasi cairan)  monitor
ICU dan komplikasi pankreatik berkala
• Pemberian makanan enteral dini
• Pada pasien dengan SIRS yang tidak resolusi/sepsis syndrome yang tertunda 2-3
minggu/hasil kultur atau gram positif pada aspirasi cairan pankreatik  intervensi operatif
• Intervensi minimal, i.e. endoskopik/laparoskopik
• Ditunda >2-4 minggu untuk menunggu stabil/cairan terakumulasi
• Drainase berulang (transgastrik/retroperitoneal/dengan bantuan video)
INFEKSI SIGNIFIKAN
INFEKSI KULIT & JARINGAN LUNAK
• Infeksi yang tidak membutuhkan intervensi operatif  selulitis, erysipelas,
limfangitis  antibiotik Gram (+)
• Infeksi agresif
• Sulit didianosis dengan bermacam temuan klinis
• Sepsis/syok sepsis tanpa penyebab jelas
• Paling sering mengenai ekstremitas  perineum  trunk/torso
• Pada pasien berusia tua/immunosuppressed/diabetes/penyakit arteri perifer
• Membutuhkan intervensi operatif + antibiotik segera
• Area terinfeksi dibuka dan dilakukan reseksi radikal pada area terinfeksi
• Antibiotik aerob Gram (+), (-), anaerob i.e. vancomycin + carbapenem
INFEKSI SIGNIFIKAN
INFEKSI NOSOKOMIAL POST-OP
• Infeksi saluran kemih
• WBC/bakteri pada urinalisis, adanya leukosit esterase
• Pemberian antibiotik 2-5 hari
• Kateter dilepas 1-2 setelah operasi/pasien sudah mobile untuk mencega ISK
• Pneumonia
• Biasa pada pasien dengan ventilasi mekanik
• Sputum purulent, peningkatan WBC, demam , abnormalitas pada X-ray
• Weaning dilakukan sesegera mungkin
• Phlebitis/infeksi kateter intravascular
• Biasanya asimptomatik, ditandai dengan peningkatan WBC, pus pada exit kateter intravena
• Pemberian antibiotik 14-21 hari
INFEKSI SIGNIFIKAN
PATOGEN DARAH
• Pencegahan transmisi HIV
• Penggunaan APD (gloves, goggles)
• Cuci tangan dan permukaan tubuh segera setelah kontak dengan darah/cairan tubuh
• Pembuangan sampah jarum/benda tajam yang benar
• Profilaksis post-paparan HIV
• Dimulai dalam beberapa jam setelah paparan signifikan terhadap pasien HIV (+)
• Vaksin HBV untuk dokter bedah/tenaga kesehatan
INFEKSI NOSOKOMIAL
DEFINISI
• Infeksi yang diasosiasikan dengan rumah sakit/fasilitas kesehatan
• Terjadi setelah dirawat
• Belum ada/tidak dalam masa inkubasi saat pasien masuk rawat inap

• Kolonisasi: keberadaan, pertumbuhan, multiplikasi mikroorganisme dalam

inang tanpa manifestasi klinis/respon imun yang terdeteksi
• Infeksi: replikasi mikroorganisme dalam inang, respon variable (subklinis,
klinis)
Dapat
menyebabkan
Inang Kolonisasi
penyakit (jika
transmisi)
PATOGENESIS INFEKSI
• Perkembangan kondisi morbid atau penyakit; peristiwa dan reaksi seluler serta
mekanisme patologis lain yang terjadi dalam perkembangan penyakit
• Proses yang multifactorial, tergantung
• Status imunitasi inang
• Faktor virulensi spesies/strain
• Jumlah organisme pada paparan inisial
• Outcome infeksi tergantung pada keseimbangan antara host defense dan
kerusakan sel yang disebabkan oleh pathogen
• Infeksi di rumah sakit  INFEKSI NOSOKOMIAL
Faktor yang mempengaruhi infeksi
nosokomial
Inang

• Host defense

Lingkungan biologis

Lingkungan fisik

• Alat biomedis & prosedur invasive

• Cuci tangan, APD, teknik aseptic

Lingkungan sosial
INANG
• Usia • Perubahan anatomis & fisiologis
• Jenis kelamin • Abnormalitas kongenital
• Ras • Neoplasma
• Riwayat penyakit • Badan asing
• Underlying disease • Sumbatan
• Status imun yang terganggu • Emboli
• Status nutrisi • Trauma
• Status imunisasi
HOST DEFENSE
• Barier Inang (Imunitas Nonspesifik)
• Epitel (kulit)
• Mukosa (pernapasan, usus dan urogenital)
• Zat yang disekresikan (keringat, air mata, air liur, sebaceous, wax, dll)
• Mikroba residen atau komensal

• Kulit
• Permukaan epitel
• Sekresi dari kelenjar sebaceous
• Mikroflora komensal terutama gram (+)
• Staphylococci, streptococci, corynebacterium, propionobacterium
HOST DEFENSE
• Saluran pernafasan
• Lendir pernapasan → batuk/menelan
• Makrofag alveolar paru → fagositosis
• Flora normal :
• Gram (+): staphylococcus aureus, streptococcus pneumopniae
• Gram (-): moraxella catarhalis, haemophilus, neisseria
• Saluran urogenital, biliar, pankreas, dan saluran pernapasan distal → TIDAK
memiliki mikroflora yang menetap pada individu yang sehat
HOST DEFENSE
• Gastrointestinal (oropharynx, distal colorectum) → mikroflora jumlah besar
• Usus halus:
• Gram (+): lactobacillus, clostridium, enterococci, staphylococcus
• Gram (-): enterobactericeae, bakteroides, prevotella
• Usus besar :
• Gram (+): lactobacillus, clostridium, enterococci, peptostreptococcus, streptococci,
staphylococci, actinomyces
• Gram (-): enterobacteriaceae, pseudomonas, acinetobacter, alcaligenes, flavobacter,
bacteroides, prevetolla, fusobacterium
LINGKUNGAN BIOLOGIS
• Termasuk organisme yang merupakan agen penyakit potensial (Serratia,
Pseudomonas, MRSA, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, E. coli)
• Beberapa jam setelah dirawat  perubahan normal flora  kolonisasi oleh
organisme yang ada di lingkungan rumah sakit
• Penggunaan agen antimikroba spektrum luas yang berlebihan 
mikroorganisme resisten
LINGKUNGAN FISIK
• CUCI TANGAN
• Sebelum memegang pasien, melakukan prosedur, wound care
• Setelah menyentuh alat yang terkontaminasi, cairan tubuh i.e. darah, urin, feses, sputum
• APD  kontak dengan membrane mukosa pasien & kulit tidak intak
• TEKNIK ASEPTIK  cuci tangan rutin (air + sabun antimicrobial), alat pembersih, surgical
scrub
• Lingkungan benda mati
• P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Legionella pneumophilia  humidifier, AC, cairan dialysis, dll
• HBV  tabung darah, mesin dialisis, furnitur
• M. tuberculosis, L. pneumophilia, Aspergillus, S. aureus, varicella-zoster virus, influenza virus 
airborne
• Jarang dari karpet, vas bunga, linen kotor
• Pada situs infeksi 
inflamasi: rubor, kalor,
dolor
• Manifestasi sistemik:
demam, leukositosis,
tachycardia, tachypnea
PATOGENITAS BAKTERI
• Kualitas patogenitas bakteri yang penting dalam proses infeksi:
• Faktor invasi: kemampuan untuk menyerang jaringan
• Mekanisme kolonisasi (penempelan dan multiplikasi awal),
• Produksi zat ekstra seluler yang memfasilitasi invasi (invasins) dan
• Kemampuan untuk melewati atau mengatasi mekanisme pertahanan tuan rumah
• Toksigenesis: Kemampuan menghasilkan racun
• Exotoxins: suatu bentuk toksin yang kuat dan dikeluarkan oleh sel bakteri, dan bebas
bergerak di media sekitarnya
• Endotoksin: komponen lipopolisakarida membran luar bakteri Gram-negatif
STATISTIK INFEKSI NOSOKOMIAL
• Pasien di ICU mengalami lebih banyak infeksi nosocomial dibanding pasien lain,
terkait penyakit lebih berat, paparan thd alat medis, LOS
• ICU yang berbeda  infeksi yang berbeda i.e. ICU luka bakar: infeksi central line;
ICU bedah  VAP; CICU & MICU: ISK
• Prevalensi mikroba yang resisten
• Proteus mirabilis, E. coli, K. pneumoniae  susceptibility berkurang
• Enterobacter, Pseudomonas, Candida  lebih resisten
• Pada pasien yang lebih tua >65 tahun terkait kebersihan, mobilitas, nutrisi
• 44% ISK terkait kateter urin
• 18% pneumonia, infeksi luka 11%, infeksi bloodstream 8.5%
INFEKSI NOSOKOMIAL VIRAL
• Pasien paling berisiko
• Neonatal dan pediatrik
• Geriatrik   influenza, parainfluenza, RSV, adenovirus, rhinovirus
• Gangguan immunitas  pasien transplantasi organ, terapi imunosupresi, AIDS
• Tenaga kesehatan  rubella, measles, chickenpox, hepatitis B & C, HIV

INFEKSI NOSOKOMIAL FUNGAL

• Patogen paling sering: C. albicans (61%)
• Peningkatan infeksi karena peningkatan jumlah pasien yang rentan thd infeksi
fungal, kesulitan diagnosis klinis
INFEKSI NOSOKOMIAL
BAKTERIAL
• Infeksi saluran kencing
• Infeksi luka operasi
• Pneumonia nosocomial
• Infeksi nosocomial bloodstream
INFEKSI SALURAN KEMIH
• Infeksi terkait alat medis paling umum, terutama
kateter
• ISK karena pemasangan kateter 25% dari total pasien
yang dipasang kateter
• Bakteri tersering: E. Coli, Enterococcus Spp., P.
Aeruginosa
• Sumber
• Endogen: mikroflora saluran kemih, kulit  bakteri masuk
ke saluran kemih berasal dari rektal di area periuretra
• Eksogen: tangan petugas medis, peralatan yang
terkontaminasi
• Proteus dan pseudomonas membentuk biofilm di kateter
• Faktor risiko
• Jenis kelamin
• Durasi pemasangan
• Pemberian antibiotik
• Kebersihan peralatan & prosedur pemasangan
• Pencegahan
• Teknik septik dan aseptic
• Pemeliharaan kateter urin yang terpasang
• Mengurangi durasi penggunaan kateter
• Pemberian antibiotik profilaksis
INFEKSI LUKA OPERASI
• 25% dari total infeksi nosocomial
• Faktor risiko
• Tingkat kontaminasi luka awal operasi
• Prosedur operasi / penanganan luka
• Resistensi / daya tahan tubuh penderita
• Mikrobiologi penyebab infeksi luka operasi
• S aureus, 20%
• Pseudomonas Aeruginosa, 16%
• Coagulase-negative staphylococci, 15%
• Enterococci, fungi, Enterobacter species, and Escherichia coli, masing-masing <10%
• Kontrol
• Rawat inap pre-operasi
• Prosedur/metoda operasi
• Waktu operasi minimal dan optimal
• Processing, wrapping, storing surgical equipment
• Antibiotik profilaksis
PNEUMONIA NOSOKOMIAL
• INSIDENSI
• 13%-18% dari total infeksi nosocomial
• Case fatality rate paling tinggi
• Survey : 60% dari hospital death related to infection, disertai nosocomial pneumomnia
• Di ICU: pasien dengan Penumonia nosocomial infection memiliki fatality rate 50%
• Patogen paling sering : bakteri aerob gram negative , pseudomonas aeuroginosa,
enterobacteria, klebsiela pneumonia
• Sumber
• Endogen: aspirasi secret saluran napas bagian atas, flora normal saluran pencernaan
• Eksogen: alat bantu napas i.e. intubasi, sirkuit ventilator, petugas medis, cairan dan
obat-obatan
• Faktor risiko
• Usia lanjut > 70
• Penyakit penyerta : chronic lung disease, penurunan kesadaran, operasi thorax, pasien
dengan intubasi, ventilator
• Pencegahan
• Pernatalaksanaan sebelum dan sesudah prosedur operasi
• Penatalaksanaan saat terapi yang berhubungan dengan organ respirasi (respiratory
therapy)
• Penanganan alat anesthesia
• Prosedur cuci tangan: terutama sebelum dan sesudah prosedur “suctioning”, penanganan
pasien tracheostomy
• Peningkatan daya tahan tubuh pasien : vaksinasi, stop merokok
INFEKSI BLOODSTREAM
• Insidensi sekitar 28 % dari infeksi nosocomial
• KLASIFIKASI
• Primer: bacteremia terjadi tanpa sumber infeksi lain yang diketahui
• Sekunder: terjadi karena infeksi yang ada menyebar ke peredaran darah
• Mikrobiologi penyebab infeksi bloodstream
• Coagulase-negative staphylococci, 40%
• Enterococci, 11.2%
• Fungi, 9.65%
• Staphylococcus aureus, 9.3%
• Enterobacter species, 6.2%
• Pseudomonas Aerugenosa, 4.9%
• Acinetobacter baumannii with substantial antimicrobial resistance
• Mekanisme
• Prosedur transfuse
• Insersi kateter vena
• Prosedur hemodialisa
• Pencegahan
• Prosedur septik-aseptic pada alat intravena
• Sterilisasi alat
• Guideline pencegahan infeksi
INFEKSI OPORTUNISTIK
• Infeksi nosokomial sering disebabkan oleh patogen oportunistik, yaitu patogen
yang biasanya tidak menyebabkan infeksi pada orang sehat
• Mungkin merupakan cerminan dari berkurangnya pertahanan inang atau akses ke
situs yang biasanya tidak dijajah oleh organisme
• Mungkin dari flora atau lingkungan normal
• Resistensi antibiotik merupakan masalah
• Mikroba: Pseudomonas aeruginosa, staphylococci, E. coli dan coliform lain,
streptococci and enterococci, Bacteroides fragilis, Candida albicans, Herpes
simplex virus, Cytomegalovirus
MANAJEMEN
• Ada penggunaan antibiotik secara terus menerus di rumah sakit terutama di ICU
• Akibatnya akan ada seleksi alam untuk strain yang resisten terhadap antibiotik
• Hal ini menyebabkan masalah dengan bakteri multi-resisten mis. MRSA, VRE,
ESBL
• Pengobatan antibiotik juga dapat menyebabkan perubahan flora normal dan
memungkinkan patogen menyebabkan infeksi misalnya C. difficile
KONTROL INFEKSI

Penggunaan
Kewaspadaan Dekontaminasi
antibiotik yang
isolasi & barier peralatan
bijaksana

Dekontaminasi
Cuci tangan
lingkungan
TERIMA KASIH