Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pembedahan

Sunarto Reksoprawiro

Departemen/ SMF Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSU Dr. Soetomo
Surabaya

Pendahuluan

Yang dimaksud dengan antibiotik profilaksis pada pembedahan ialah antibiotik

yang diberikan pada penderita yang menjalani pembedahan sebelum adanya infeksi,
tujuannya ialah untuk mencegah terjadinya infeksi akibat tindakan pembedahan yaitu
infeksi luka operasi (ILO) atau surgical site infection (SSI). ILO dapat dibegi dalam 3
kategori yaitu superficial meliputi kulit dan jaringan subkutan, deep yang meliputi fasia
dan otot, serta organ/ space yang meliputi organ dan rongga tubuh.
Dari 23 juta penderita yang dilakukan pembedahan di Amerika Serikat setiap
tahun, 920.000 penderita mengalami ILO. Penderita yang mengalami ILO perlu rawat
inap selama 2 kali lebih lama dan harus mengeluarkan beaya 5 kali lebih banyak daripada
yang tidak mengalami ILO.
Faktor penderita yang mempermudah terjadinya ILO ialah obesitas, diabetes, co-
morbid, infeksi ditempat lain, mengalami pembedahan kontaminasi, rawat inap pre-
operatif yang panjang, menjalani operasi yang lama (>2 jam), karier Staphylococcus
aureus, dan pertahanan tubuh yang lemah. Faktor ahli bedah yang mempermudah
terjadinya ILO ialah karier Saphylococcos aureus dan Streptococcus pyogenes, dan skill
yang kurang terampil. Faktor kuman yang mempengaruhi terjadinya ILO ialah virulensi
serta jumlah kuman, dan port d’entry.
Di rumah sakit modern, 30-50% antibiotik digunakan untuk tujuan profilaksis,
walaupun beberapa antibiotik tersebut cara penggunaannya tidak sesuai dengan protokol.

Infeksi Luka Operasi

ILO adalah infeksi yang terjadi pada daerah pembedahan yang terjadinya ada
kaitannya dan setelah tindakan pembedahan. Manifestasi ILO yang superfisial dapat
diketahui dalam waktu 1 bulan, sedangkan ILO profuda , organ atau rongga dapat terjadi
dalam waktu 1 tahun setelah pembedahan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya ILO ialah 1) organisme penyebab
infeksi ( kuman), 2) lingkungan terjadinya infeksi ( respon lokal), dan 3) mekanisme
pertahanan tubuh.

Bakteri
Tanpa adanya bakteri maka tidak mungkin terjadi infeksi, dan hal tersebut tergantung
pada jumlah dan virulensi bakteri. Bakteri yang sangat patogen pada lapangan operasi

1
ialah coccus Gram positif ( misal Staphylococcus aureus dan Streptococci ). Bakteri
endogen lebih penting daripada bakteri eksogen, dan bakteri endogen yang paling banyak
ialah dari traktus digestivus. Sumber dari bakteri eksogen ialah tim operasi ( ahli bedah,
asisten, perawat, anestesis) dan kamar operasi meliputi udara, linen, dan peralatan.
Makin lama waktu rawat inap preoperatif maka kuman endogen dan flora komensal dari
penderita diganti oleh flora rumah sakit yang resisten terhadap antibiotik dan hal ini
memudahkan terjadinya ILO.

Respon lokal
Tehnik operasi yang bagus dapat memperkecil kemungkinan terjadinya ILO. Prinsip
operasi yang diajarkan Halsted ialah hemostasis, diseksi secara tajam, jahitan yang halus,
diseksi sesuai anatomi, dan penanganan jaringan yang halus. Ligasi jaringan yang besar,
benang non-absorbable yang besar dan polifilamen, jaringan nekrotik, hematoma atau
seroma, dan benda asing harus dihindari karena kondisi tersebut mudah merubah bakteri
inokulum untuk menimbulkan infeksi.
Penggunaan drain Penrose dapat menjadi rute bakteri menuju lapangan operasi.
Dianjurkan untuk menggunakan drain vakum tertutup yang dikeluarkan di luar luka insisi
untuk memperkecil terjadinya ILO
Operasi yang berlangsung lama mengakibatkan luka tepi insisi mengering atau maserasi
sehingga rentan untuk terjadinya ILO.
Penggunaan kauter pada pembedahan dapat meningkatkan terjadinya ILO superfisial.
Perfusi yang tidak adekwat mengakibatkan PaO2 menurun dengan akibat kuman dalam
jumlah sedikit mampu untuk menimbulkan infeksi. Perfusi jaringan yang menurun
tersebut dapat mengganggu fungsi barier mukosa saluran cerna. Mukosa saluran cerna
tidak mampu mencegah bakteri, toksin, atau keduanya untuk bergerak dari lumen usus
menembus mukosa.
Penderita usia tua terjadi perubahan struktur histologis dan penurunan fisiologis dari
jaringan, hal tersebut juga mempermudah terjadinya ILO.

Mekanisme pertahanan tubuh.

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi mekanisme pertahanan tubuh ialah penyakit
bedah, penyakit penyerta, serta tindakan pembedahan itu sendiri. Diabetes dapat
meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO.
Peran ahli bedah untuk menurunkan mekanisme pertahanan tubuh ialah melakukan
operasi dengan prosedur yang benar dengan perdarahan minimal, cegah terjadinya syok,
pertahankan volume darah, normotermia, jaga perfusi dan oksigenasi jaringan.
Usia tua, pemberian transfusi, penggunaan obat steroid atau imunosupresan termasuk
kemoterapi dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO. Dalam kondisi seperti
tersebut perlu pemberian antibiotik profilaksis pada saat pembedahan.

Prinsip Penggunaan Antibiotik Profilaksis

1. Tepat Indikasi
Antibiotik profilaksis diberikan pada pembedahan dengan klasifkasi bersih
kontaminasi (lihat tabel 1), yang mempunyai kemungkinan terjadi ILO sebesar

2
 10,1% Dengan pemberian antibiotik profilaksis maka angka kejadian ILO dapat
diturunkan menjadi 1,3% .
Antibiotik profilaksis juga diberikan pada pembedahan kriteria bersih yang
memasang bahan prostesis. Juga diberikan pada operasi bersih yang jika sampai
terjadi infeksi akan menimbulkan dampak yang serius seperti operasi bedah
syaraf, bedah jantung, dan mata.
Antibiotik profilaksis tidak tepat digunakan pada operasi kontaminasi atau kotor
karena telah terjadi kolonisasi kuman dalam jumlah besar atau sudah ada infeksi
yang secara klinis belum manifest.

Tabel 1. Klasifikasi Luka Operasi

Bersih (Klas I) Non trauma

Tidak ada inflamasi
Traktus respiratorius, digestivus, urogenital, tanpa
menembus
Tidak ada kesulitan dalam operasi
Bersih kontaminasi Traktus respiratorius, digestivus, menembus tanpa
(Klas II) sillage yang signifikan
Apendiktomi
Orofaring
Vagina
Urogenital, menembus tetapi tidak ada infeksi urin
Bilier, menembus tetapi tidak ada infeksi bilier
Kesulitan ringan dalam operasi
Kontaminasi (Klas III) Kesulitan besar dlam operasi
Spillage yang banyak dari gastrointestinal
Luka trauma, baru
Menembus urogenital atau bilier, dengan adanya
infeksi urine atau bile
Kotor dan infeksi Inflamasi bakterial akut tanpa nanah
(Klas IV) Transeksi daerah bersih untuk drainase nanah
Luka trauma dengan jaringan mati, benda asing,
kontaminasi fekal, delayed treatment

2. Tepat Obat
Antibiotik yang digunakan untuk untuk tujuan profilaksis berbeda dengan obat
yang digunakan untuk tujuan terapi. Pada umumnya dipilih antibiotik dengan
spektrum sempit, generasi yang lebih tua dibandingkan antibiotik untuk tujuan
terapi.
Dengan memperhatikan spektrum, antibiotik ditujukan pada kuman yang
potensial menimbulkan ILO, dan antibiotik tersebut dapat melakukan penetrasi ke
jaringan yang dilakukan pembedahan dengan konsentrasi yang cukup. Walaupun
disatu bidang pembedahan kadang didapatkan banyak macam kuman normoflora,
namun tidak semuanya potensial menimbulkan infeksi dan jumlah koloninya
tidak banyak.

3
 Dalam pemilihan antibiotik harap diperhatikan faktor alergi, efektivitas,
toksisitas, serta kemudahan cara pemberiannya. Pada umumnya untuk berbagai
macam pembedahan masih digunakan sefalosporin generasi I yaitu sefazolin,
sedangkan sefalosporin generasi III tidak dianjurkan untuk antibiotik profilaksis.

Tabel 2. Kuman patogen penyebab ILO

Macam pembedahan Kuman patogen Antibiotik pilihan

Pemasangan prostese Staphylococci Sefalotin iv/

katub jantung Sefazolin iv
Pemasangan prostese sendi
Instrumentasi traktus Bakteri enterik Gram negatif Gentamisin iv
urinarius bawah
Bedah kolorektal Bakteri enterik Gram negatif Metronidazol iv +
Enterococci anaerob Sefalotin iv/
Sefazolin iv/
Gentamisisn iv
Bedah traktus respiratorius Aerobik dan mikroaerofilik Sefalotin iv/
atas Stertococcus, anaerob Sefazolin iv

3. Tepat dosis
Untuk tujuan profilaksis diperlukan antibiotika dosis tinggi, agar didalam sirkulasi
dan didalam jaringan tubuh dicapai kadar diatas MIC (minimal inhibitory
concentration) antibiotik terhadap kuman yang potensial menimbulkan infeksi.
Untuk itu kadang diperlukan loading-dose yang takarannya 2-4 kali dosis normal.
Dosis yang kurang adekwat, tidak hanya tidak mampu menghambat pertumbuhan
kuman tetapi justru merangsang terjadinya resistensi kuman.

4. Tepat rute
Agar antibiotik dapat segera didistribusikan ke jaringan maka pemberiannya
dilakukan secara intravena

5. Tepat waktu pemberian

Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan pada 30 menit (intravena) atau 1 jam
(intramuskuler) sebelum insisi dengan maksud agar pada saat insisi maka kadar
antibiotik didalam jaringan sudah mecapai puncaknya. Pemberian antibiotik
profilaksis lebih baik dilakukan di dalam kamar operasi, pada waktu anestesi
melakukan induksi, untuk itu dapat minta tolong anaestesis untuk
memberikannya. Antibiotik tersebut harus mencapai kadar puncak didalam
jaringan sebelum terjadinya inokulasi kuman kedalam jaringan di lapangan
operasi. Antibiotik tidak bermanfaat untuk mencegah terjadinya ILO jika
diberikan sebelum 2 jam atau sesudah 3 jam dilakukan insisi.
Pada operasi kolon, diberikan juga antibiotik peroral yaitu neomisin dan
eritromisin masing-masing 1g pada jam 13.00, 14.00 dan 23.00. obat lain yang
dapat diberikan juga ialah metronidazole+ kanamycin/ neomycin.

4
 6. Tepat lama pemberian
Pada operasi yang lama > 3 jam atau perdarahan selama operasi > 1500 ml akan
terjadi penurunan dosis antibiotik didalam jaringan, oleh karena itu pada kondisi
tersebut dapat diberikan dosis tambahan. Jika operasi sangat memanjang maka
pemberian dosis tambahan dapat diberikan setiap 2 jam untuk sefoksitin atau
setiap 4 jam untuk sefazolin.
Pada beberapa operasi yang sederhana seperti apendiktomi atau herniotomi
menggunakan mesh maka antibiotik profilaksis cukup diberikan sekali preoperatif
saja. Pada umumnya pemberian antibiotik profilaksis tambahan sebanyak 1 dosis
setiap 8 jam diberikan hanya selama 1 hari saja, karena pemberian lebih dari 1
hari tidak memberikan manfaat lebih.

Macam Antibiotik

1. Penisilin
Cara kerja : - menghambat pembelahan karena terjadi pertumbuhan
dinding sel abnormal
- menghambat fase 3 sintesis dinding sel

Resistensi : - mempengaruhi pecillin-binding protein

- tidak mampu menembus dinding sel
- enzim hidrolisa molekul protein

Spektrum : - Cocci Gram-positif ( Streptococcus A dan B)

- Bacilli Gram-positif ( Corynebacterium diphtheria)
- Cocci Gram negatif (Neisseria meningitidis)
- Bacilli Gram-negatif (Streptobacillus moniliformis)
- Anaerob(Clostridium,Fusobacterium,Peptostreptococcu
s sp)
- Lain (Treponema pallidum, Leptospira, Enterobacter,
Acinebacter sp.)

Efek samping : - hipersensitivitas (1-5%) ( iritasi yang mengenai sistem

syaraf perifer)
- nefropati (reaksi alergi berupa nefritis interstisial dan
hipokalemia)

2. Sefalosporin
Cara kerja : - menghambat fase 3 sintesis dinding sel
- mengikat protein spesifik pada membran sel
- mempengaruhi permeabilitas sel
- melepaskan autolisin

Resistensi : - menurunkan permeabilitas dinding sel

- membentuk beta-laktamase

5
 Spektrum : - Generasi I ( mis. Ancef, Keflin, Kefzol)
organisme Gram positif (Staphylococcus,
Stretococcus), Gram negatif, Bacilli anaerob dan
erob.
- Generasi II (mis. Ceclor, Zinacef, Mefoxin)
Kurang efektif terhadap kuman Gram positif
Hemophilus influenzae, baksil Gram negatif,
Proteus, Enterobacter sp.
- Generasi III (mis. Ceftazidime, Cefotaxim,
Cefoperazone)
Aerob Gram negatif, Pseudomonas

Efek samping : - hipersensitivitas terutama bila alergi penisilin

- hematologi (neutropenia, leukopenia, trombopenia)
- traktus digestivus (mual, muntah, anoreksia, diare)
3. Eritromisin

Cara kerja : - menghambat sintesa protein bakteri dengan binding

pada 50s subunit ribosom

Resistensi : - mempengaruhi komponen protein 50s subunit ribosom

- melalui plasmid

Spektrum : - sama dengan penisilin G

- Mycoplasma, Legionella, Actinomyces sp.
- Hemophilus influenzae

Efek samping : - gangguan traktus digestivus

- hipersensitivitas
- Cholestatic hepatitis

4. Clindamycin

Cara kerja : - menghambat sintesa protein bakteri dengan binding

pada 50s subunit ribosom

Resistensi : - mempengaruhi komponen protein 50s subunit ribosom

- melalui plasmid

Spektrum : - aerob dan anaerob Gram positif

- anaerob Gram negatif ( beberapa Staphylococcus
resisten)

Efek samping : - kolitis pseudomembran

6
 - nausea, diare
- hipersensitivitas
- leukopenia
- hepatotoksik transien (jarang)

5. Metronidazole
Cara kerja : - menurunkan aktivitas metabolit intraseluler kuman

Efek samping : - toksis pada SSP

- gangguan traktus digestivus
- neutropenia
- drug fever
- aPTT memenjang
- efek sinergis dengan alkohol

Efek samping penggunaan antibiotik profilaksis

Penggunaan antibiotik profilaksis yang tidak tepat dapat memicu terjadinya

resistensi kuman. Hal ini karena pemilihan penderita yang tidak tepat, pemberiannya
terlalu lama, atau digunakannya obat generasi terbaru.
Komplikasi yang jarang tetapi serius ialah terjadinya enterokolitis
pseudomembran akibat pemberian klindamisin, sefalosporin, dan ampisilin. Diare dan
panas badan dapat terjadi setelah pemberian satu dosis antibiotik profilaksis

Ringkasan

Infeksi luka operasi merupakan infeksi nosokomial yang terjadinya tergantung

dari faktor kuman, faktor lokal, dan faktor pertahanan tubuh sistemik.
Antibiotik profilaksis dapat menurunkan kejadian infeksi luka operasi pada pembedahan
bersih kontaminasi. Prinsip penggunaan antibiotik profilaksis ialah tepat indikasi, tepat
penderita, tepat obat, tepat dosis, tepat rute, tepat saat pemberian, tepat lama pemberian,
serta waspada kemungkinan efek samping obat.

Kepustakaan

1. Munckhof W. Aust Prescr 2005;28:38-40

2. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis. Endodontic Topics 2003;4:46-59
3. Tourmousoglou CE, Yiannakopoulou, E,Ch, Kalapothaki V, Bramis J, and
Papadopoulos J.St. Adherence to guidelines for antibitic prophylaxis in general
surgery: a critical appraisal, J Antimicrob Chemother 2008;61:214-8
4. Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GKM, Silverman RE. Antibiotic
pharmacodynamics in surgical prophylaxis: An association between
intraoperative antibiotic concentrations and Efficacy. Antimicrob Agents and
Chemother 2002; 46:3026-30

7
5. Weitek MR. Antibiotic prophylaxis: update on common clinic. Am Fam
Physician 1993;
6. Walling AD. Antimicrobial prophylaxis for surgical site infections. Am Fam
Physician. 2005
7. Woods RK. Current guideline for antibiotic prophylaxis of surgical wounds. Am
Fam Physcian. 1998
8. Liesegang TJ. Prophylactic antibiotis in cataract operations. Mayo Clin Proc.
1997; 72: 149-59.
9. Harbarth S, Matthew H, Samore MD, Linchtenberg Debi RN, Carmeli Y.
Prolonged antibiotic prophylaxis after carciovascular surgery and its effect on
surgical site infection and antimicrobial resistance. Circulation 2000;101:2916
10. Meakins JL. Prevention of postoperative infection. ACS Surgery : Principles and
Practice, BC Decker Inc, 2008
11. Lindman JP. Antibiotics, prophylactic use in head and neck surgery, 2007
emedicine, available at http:// www. emedicine.com/ent/ topic 18.htm