Nama : Oki Susira

NIM : 181440131
MK : Gadar dan Manben
Tugas : Analisa Kasus CAB

Kasus
Tn D berusia 23 tahun mengalami kecelakaan motor dan dibawa kerumah sakit oleh
keluarga di IGD, pasien diterima di IGD RSUD Gunungsitoli pada tanggal 04 April 2017 ,
pukul 20.30 Wib. Pasien mengalami penurunan kesadaran (E2M3V2), terdapat hematoma pada
kepala dan krepitasi pada paha bagian kanansepertiga medial dextra keluar darah dari mulut
,telinga dan hidung pasien sesak. CRT>3, TD : 80/60 mmHg, N : 110 x/i, RR : 32 x/I, dan T :
37,80C.

Pembahasan
Identitas pasien
Ruangan : IGD
Tanggal masuk : 04 April 2017
Tanggal pengkajian : 04 April 2017
No. Registrasi : 532350
Dx : Cidera Kepala Berat (CKB)

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ombolata
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD Gunungsitoli4Pasien datang ke RSUD Gunungsitoli
pada tanggall 04 April 2017, dengan kecelakaan motor, pasien mengalami penurunan
kesadaran. Terdapat hematome di kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan
sepertiga medial dextra.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD dibawa keluarganya pada jam 20.30 WIB tanggal 04
April 2017. Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan
kesadaran, terdapat hematome di kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan
sepertiga medial dextra dan wajah hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan
hidung pasien sesak.
3. Primary survey
a. Circulation : Akral dingin, kulit pucat, terdapat perdarahan di telinga,
hidung dan mulut, CRT > 3 detik.
b. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir

c. Breathing
 Look : adanya pengembangan dinding dada frekuensi 32 kali per menit
 Listen : terdengar suara nafas stidor
 Feel : terasa hembusan nafas, terlihat otot bantu pernafasan
d. Disability : GCS 7 ( E2, M3, V2) dan kesadaran sopor
4. Secondary survey
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS :7
TTV : TD : 80/60 mmHg
N : 110 X/ menit
P : 32 X/ menit
S : 37,8 c
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Inspeksi : bentuk simetris, rambut tampak kusam, terdapat hematome dibagian
wajah dan kepala
Palpasi : tidak ada ketombe, benjolan, terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris, klien selalu memejamkan matanyakarena mata terdapat
hematom, blue seyes di kedua mata
Palpasi : ada nyeri tekan di kedua mata
c. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : adanya nyeri tekan
d. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : adanya nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar dan lender
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaraan kelenjar tiroid, getah bening dan vena jugularis,
dicurigai adanya fraktur servikal.
g. Thorak
Inspeksi : gerakan dinding dad simetris, terdapat otot bantu pernapasan, bentuk
dada simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
h. Jantung
Perkusi : mur-mur (-), gallop (-), bj1 dan bj 2 normal
i. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus normal ( 10 x per menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, adanya nyeri tekan
Perkusi : timpani ( redup pada organ)
j. Genitelia
Inspeksi : bersih, tidak ada kelinan, terpasang kateter
k. Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya.
 l. Ekstermitas
Atas : reflek bisep dan trisep normal, tidak adda kelainan, ada bekas luuka di
tangan kanan, terpasang infus ditangan kanan, fleksi dan ektensi (+).
Bawah : tidak ada kelainan, jari-jari lengkap
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Haemoglobin 9,4
2. Hematokrit 33
3 Leukosit 21.200
4 Trombosit 198000

b. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala
7. Therapi pengobatan
 IVFD RL 30 tts/m
 Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv)
 Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
 Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
 Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
 Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
 Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
 Kateter polay
 NGT
 Suction

Analisa Data
No Data Senjang Interprestasi Data Masalah
1 DO : Trauma kepala Pola nafas tidak efektif
 Suara nafas stridor
 Terdapat sumbatan Kerusakan pada tulang
berupa darah dan lendir tengkorak
 Pasien terlihat sesak,
frekuensi nafas 32 x per Perdarahan
 menit
DS Proses desak ruang pada
 Keluarga mengatakan area otak
pasien belum sadar
Herniasisai otak/otak
terdesak kebawah melalui
tentorium

Menekan pusat vasomotor,

cerebral posterior. N III,
searbut RAS

Menekan untuk
pertahankan : kesadaran,
TD, HR

Pusat nafas terganggu

Pola nafas tidak efektif

2 DO : Trauma kepala Gangguan perfusi
 Tingkat kesadaran jaringan serebral
sopor Kerusakan pad tulang
 GCS 7 ( E 2, M 3, V 2) tengkorak
 Akral dingin
DS : Pendarahan

 Keluarga mengatakan
pasien masih belum Penambahan volume

sadar intrakranial pada cavum

serebral

Proses desak ruang pada

area otak

Kompresi pada vena

 sehingga terjadi stagnasi
aliran darah

Peningkatan TIK

Penurunan aliran darah ke

otak

Perubahan perfusi jaringan

serebral
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah dan secret d/d suara nafas stridor, terdapat sumbatan berupa darah dan lender,
pasien terlihat sesak frekuensi pernafasan 32 x / m, keluarga mengatakan pasien belum sadar
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak d/d tingkat kesadaran spoor, GCS 7(E 2,M3,V2), akral dingin, CRT
> 3 detik, keluarga mengatakan pasien masih belum sadar.

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tanggal NOC NIC
1 Pola nafas tidak 04 April 2017 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar
efektif berhubungan
selama 1x24 jam pola nafas dapat atau tengah ( posisi supinasi).
dengan adanya darah
dan secret d/d suara efektif dengan kriteria hasil : 2. Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
nafas stridor, terdapat
 Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda
sumbatan berupa
darah dan lender, pernafasan vital.
pasien terlihat sesak
 Tidak sianosis 3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan
frekuensi pernafasan
32 x / m, keluarga  CRT < 3 detik auskultasi bunyinya.
mengatakan pasien
 RR < 24x/menit 4. Berikan terapi O2 sebanyak 3 liter
belum sadar
 Tidak terpasang oksigen 5. Pemasangan gudele dan lakukan penghisapan
 Secret dan lender berkurang lender
6. Evaluasi nilai GCS klien
7. Pantau TTV klien
8. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar
 (posisi supinasi)
9. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender
2 Gangguan perfusi 04 April 2017 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi
jaringan serebral selama 1x24 jam gangguan perfusi 2. Anjurkan pada keluarga untuk batasi pengunjung
berhubungan dengan jaringan dapat teratasi dengan criteria 3. Lakukan pemasang NGT
edema otak d/d hasil : 4. Lakukan pemasangan kateter
tingkat kesadaran  Nilai GCS meningkat yaitu 12 5. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
spoor, GCS 7(E  Kesadaran membaik yaitu compos ketajaman,kesamaan antara kiri dan kanan dan
2,M3,V2), akral mentis reaksi terhadap rangsangan cahaya.
 Tanda-tanda vital normal TD :
dingin, CRT > 3 120/80 mmhg,
 N: 90 x/menit RR : 24 x/menit
detik, keluarga
 S : 37 C
mengatakan pasien
masih belum sadar.
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah ditentukan.
E. Evaluasi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan hasil yang diharapkan
1. Pola nafas dapat efektif dengan kriteria hasil :
 Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
 Tidak sianosis
 CRT < 3 detik
 RR < 24x/menit
 Tidak terpasang oksigen
 Secret dan lender berkurang

2. Gangguan perfusi jaringan dapat teratasi dengan criteria hasil :

 Nilai GCS meningkat yaitu 12
 Kesadaran membaik yaitu compos mentis
 Tanda-tanda vital normal TD :120/80 mmhg,
 N: 90 x/menit RR : 24 x/menit
 S : 37 C