LAPORAN PENGGUNAAN DANA

PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS SEBELAS MARET

PERIODE BULAN MEI TAHUN 2020

Dosen Pembimbing Lapangan : Dr. Selfi Handayani,dr., M.Kes.

Fakultas : Kedokteran

Uang yang diterima : Rp. 850.000

Tahap I : Rp. 850.000
Tahap II : Rp. -
Jumlah : Rp. 850.000
Penggunaan Tahap ( I atau II ) : Rp. 828.400
Total (Jumlah – Penggunaan) : Rp. 21.600

NO. KETERANGAN

I HONOR PENUNJANG Volume Satuan Honor /Jam Total (Rp.)

Tanggal Honorarium ……………

Honorarium ………......... xx xx xx xx
Honorarium …………… xx xx xx xx
II PERALATAN PENUNJANG, DITULIS SECARA Volume Satuan Harga Total (Rp.)
TERPERINCI SESUAI KEBUTUHAN Satuan (Rp.)
Tanggal Pembelian……… xx xx xx xx
Pembelian……… xx xx xx xx
Dan lain-lain xx xx xx xx
III BAHAN HABIS PAKAI, DITULIS SECARA Volume Satuan Harga Total (Rp.)
TERPERINCI SESUAI KEBUTUHAN LAINNYA Satuan (Rp.)

Tanggal Pembelian 10 Mei 2020 50 5.000 250.000

Pembelian Masker Kain

Tanggal Pembelian 11 Juni 2020 1 pack 7.700 7.700

Pembelian Plastik

Tanggal Pembelian 15 Mei 2020 50 5.000 250.000

Bibit Tanaman Obat

Tanggal Pembelian 4 Juni 2020 1 botol 32.000 32.000

Sabun Cuci Tangan

IV LAIN-LAIN
 Tanggal 7 Juni 2020
Cetak X-Banner FL 280 2 65.000 130.000
13 3.700 48.100
Cetak Flyer AP 150 (A3)
Cetak Stiker Kromo (A3) 5 4.500 22.500
Potong A3 1 15.000 15.000

Tanggal 11 Juni 2020 13 3.700 48.100

Cetak Flyer AP 150 (A3) 2 4.500 9.000
Cetak Stiker Kromo (A3)
1 5.000 5.000
Potong A3
Cutting Stiker 2 6.000 12.000
Total Rp. 829.400
Catatan: XXXXX
1) Honor dapat diberikan sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan (PMK) Nomor
49/PMK.02/2017 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2018.
2) Dana Pengabdian tidak diperbolehkan digunakan untuk belanja modal, misalnya:
peralatan kantor (barang inventaris kantor), kamera, komputer, mebel air (kursi, meja,
lemari dan semacamnya), dan lain-lain. (kecuali yang disepakati dalam buku panduan
P2M).

Surakarta, 23 Juni 2020

Mengetahui/Menyetujui
Ketua LPPM UNS Dosen Pembimbing Lapangan

Prof. Dr. Widodo Muktiyo Dr. Selfi Handayani, dr., M.Kes.

NIP. 19640227 198803 1 002
NIP 19670214 199702 2 001
 TA :
No. Bukti :
KUI TANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen LPPM UNS

Jumlah : Rp. 250.000,00.
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

P e m b e l i a n m a s k e r k a i n untuk kegiatan Pelaksanaan Kuliah

Guna membayar :
Kerja Nyata Periode I (Relawan COVID-19) Tahun 2020 yang berjudul
Peningkatan pemahaman stay at home dan penggunaan masker kain untuk
mencegah rantai penularan wabah Covid-19 melalui media interaktif Tahun
Anggaran 2020, dengan rincian sebagai berikut :

Pembelian Masker 50 pcs x Rp 5.000,00.

Yogyakarta, 10 Mei 2020

Setuju Dibebankan
Pejabat Pembuat Komitmen Penerima(penjual) / yang Membayarkan,
LPPM UNS

Prof. Dr. Eng. Syamsul Hadi, S.T., M.T. Annisa Ayu

NIP. 197106151998021002
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan

Dr. Selfi Handayani, dr., M.Kes.

NIP 19670214 199702 2 001
 TA :
No. Bukti :
KUI TANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen LPPM UNS

Jumlah : Rp. 250.000,00.
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

P e m b e l i a n b i b i t a n a m a n untuk kegiatan Pelaksanaan

Guna membayar. :
Kuliah Kerja Nyata Periode I (Relawan COVID-19) Tahun 2020
yang berjudul peningkatan pemahaman stay at home dan penggunaan
masker kain untuk mencegah rantai penularan wabah Covid-19 melalui
media interaktif Tahun Anggaran 2020, dengan rincian sebagai
berikut :

Pembelian Bibit Tanaman Obat 50pax x Rp. 5.000,00.

Yogyakarta, 15 Mei 2020

Setuju Dibebankan
Pejabat Pembuat Komitmen Penerima(penjual) / yang Membayarkan,
LPPM UNS

Prof. Dr. Eng. Syamsul Hadi, S.T., M.T. Annisa Ayu

NIP. 197106151998021002
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan

Dr. Selfi Handayani, dr., M.Kes.

NIP 19670214 199702 2 001
 TA :
No. Bukti :
KUI TANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen LPPM UNS

Jumlah : Rp. 74.100,00.
Terbilang : Tujuh Puluh Empat RIbu Seratus Rupiah

Jasa percetakan untuk kegiatan Pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata

Guna membayar :
Periode I (Relawan COVID-19) Tahun 2020 yang berjudul peningkatan
pemahaman stay at home dan penggunaan masker kain untuk mencegah rantai
penularan wabah Covid-19 melalui media interaktif Tahun Anggaran 2020,
dengan rincian sebagai berikut :

Cetak Flyer AP 150 (A3) 13 x Rp. 3.700

Cetak Stiker Kromo (A3). 2 x Rp. 4.500

Potong Stiker 1 x Rp. 5.000

Potong A3 2x Rp. 6.000

Yogyakarta, 11 Juni 2020

Setuju Dibebankan
Pejabat Pembuat Komitmen Penerima(penjual) / yang Membayarkan,
LPPM UNS

Prof. Dr. Eng. Syamsul Hadi, S.T., M.T. Annisa Ayu

NIP. 197106151998021002
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan
Dr. Selfi Handayani, dr., M.Kes.
NIP 19670214 199702 2 001
 TA :
No. Bukti :
KUI TANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen LPPM UNS

Jumlah : Rp. 215.600,00
Terbilang : Dua Ratus Lima Belas Ribu Enam Ratus Rupiah

J a s a p e r c e t a k a n untuk kegiatan Pelaksanaan Kuliah Kerja

Guna membayar :
Nyata Periode I (Relawan COVID-19) Tahun 2020 yang berjudul
peningkatan pemahaman stay at home dan penggunaan masker kain untuk
mencegah rantai penularan wabah Covid-19 melalui media interaktif Tahun
Anggaran 2020, dengan rincian sebagai berikut :

Cetak X-Banner FL 280 2 x Rp. 65.000

Cetak Flyer AP 150 (A3) 13 x Rp. 3.700

Cetak Stiker Kromo (A3) 5 x Rp. 4.500

Potong A3 1 x Rp. 15.000

Yogyakarta, 7 Juni 2020

Setuju Dibebankan
Pejabat Pembuat Komitmen Penerima(penjual) / yang Membayarkan,
LPPM UNS

Prof. Dr. Eng. Syamsul Hadi, S.T., M.T. Annisa Ayu

NIP. 197106151998021002
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan

Dr. Selfi Handayani, dr., M.Kes.

NIP 19670214 199702 2 001
 TA :
No. Bukti :
KUI TANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen LPPM UNS

Jumlah : Rp. 32.000
Terbilang : Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah

Sabun cuci tangan untuk kegiatan Pelaksanaan Kuliah Kerja

Guna membayar :
Nyata Periode I (Relawan COVID-19) Tahun 2020 yang berjudul
peningkatan pemahaman stay at home dan penggunaan masker kain untuk
mencegah rantai penularan wabah Covid-19 melalui media interaktif
Tahun Anggaran 2020, dengan rincian sebagai berikut :

Sabun Cuci Tangan 1 botol (375ml) x 32.000

Yogyakarta, 4 Juni 2020

Setuju Dibebankan
Pejabat Pembuat Komitmen Penerima(penjual) / yang Membayarkan,
LPPM UNS

Prof. Dr. Eng. Syamsul Hadi, S.T., M.T. Annisa Ayu

NIP. 197106151998021002

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan

Dr. Selfi Handayani, dr., M.Kes.

NIP 19670214 199702 2 001
 TA :
No. Bukti :
KUI TANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen LPPM UNS

Jumlah : Rp. 7.700,00.
Terbilang : Tujuh Ribu Tujuh Ratus Rupiah

P l a s t i k untuk kegiatan Pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata

Guna membayar :
Periode I (Relawan COVID-19) Tahun 2020 yang berjudul
peningkatan pemahaman stay at home dan penggunaan masker kain untuk
mencegah rantai penularan wabah Covid-19 melalui media interaktif
Tahun Anggaran 2020, dengan rincian sebagai berikut :

Plastik 1 pack x Rp. 7.700

Yogyakarta, 11 Juni 2020

Setuju Dibebankan
Pejabat Pembuat Komitmen Penerima(penjual) / yang Membayarkan,
LPPM UNS

Prof. Dr. Eng. Syamsul Hadi, S.T., M.T. Annisa Ayu S

NIP. 197106151998021002
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan

Dr. Selfi Handayani, dr., M.Kes.

NIP 19670214 199702 2 001
 LAMPIRAN
1. Nota Jasa Cetak

2. Nota Jasa Cetak

3. Nota Masker Kain
4. Nota Sabun Cuci Tangan

5. Nota plastik
6. Nota Bibit