Pas Foto

Berwarna
FORMULIR PENDAFTARAN PMR
3x4

Nama : …………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………....

Asal Sekolah : …………………………………………………………

Motivasi masuk PMR : …………………………………………………………

Golongan Darah : …………………………………………………………

Riwayat Penyakit : …………………………………………………………

No. Hp : ………………………………………………………....

No. Hp Orang Tua : …………………………………………………………

Cp : 083152453636/085797374788 (Nina/Reka)
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya selaku orang tua atau wali :

Nama : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….

No. Hp : ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan, dengan sesungguhnya bahwa saya orang tua atau wali dari :

Nama : ……………………………………………………………….

Kelas : ………………………………………………………………..

Tempat, tgl lahir : ………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………………..

Mengizinkan dan Mendukung sepenuhnya apabila anak saya mengikuti kegiatan PMR
SMP 37 Samarinda.

Demikian surat ini saya buat dipergunakan dan dipertanggung jawabkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

…………….., Oktober 2019

 Mengetahui

Orang Tua Siswa/i

Materai

6000

…………………….. ………………………