Lampiran 2B Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika

Nomor : 28/P/M.KOMINFO/9/2008
Tanggal : 4 September 2008

FORMULIR MODEL LPS – TELEVISI

PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN

LEMBAGA PENYIARAN SWASTA JASA PENYIARAN TELEVISI

Kop Surat Lembaga Penyiaran

Nomor : (nomor surat keluar)

Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran
Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Televisi
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth:
1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI.
2. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia.

di -
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................ (sesuai KTP)

Jabatan : ................................ (sesuai akta)

bertindak untuk dan atas nama PT...........................................................yang beralamat

di ..............................................Kabupaten/Kota*) .......................... Provinsi...................,
dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga
Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Televisi.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratan

sebagai berikut :

1. Kelengkapan Data:
a. Data Administrasi;
b. Program Siaran; dan
c. Data Teknik Penyiaran;
2. Studi Kelayakan;
3. Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan
Standar Program Siaran (P3 dan SPS); dan
4. Surat Pernyataan.

Kami menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang dibuat untuk permohonan
izin ini adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya, serta setuju dan
sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..............., ……….…........
Pasfoto
Ukuran Pemohon
4x6
Berwarna - Tanda tangan
- Stempel/cap lembaga penyiaran
- Bermaterai cukup
 Nama Jelas
*) pilih salah satu