DATA IBU HAMIL RESI

NO PUSKESMAS NAMA BIDAN DESA NO HP BIDAN DESA

CATATAN :
SKIRING PREEKLAMPSIA
A. ANAMNESIS
1. RESIKO SEDANG
- MULTIPARA DENGAN KEHAMILAN OLEH PASANGAN BARU
- KEHAMILAN DENGAN TEKNOLOGI BERBANTU : BAYI TABUNG, OBAT INDUKSI OVULASI
- UMUR ≥ 35 TAHUN
- NULIPARA
- MULTIPARA YANG JARAK KEHAMILAN SEBELUMNYA > 10 TAHUN
- RIWAYAT PREEKLAMPSIA PADA IBU ATAU SAUDARA PEREMPUAN
- OBESITAS SEBELUM HAMIL (IMT > 30 KG/M²

2. RESIKO TINGGI
- MULTIPARA DENGAN RIWAYAT PREEKLAMPSIA SEBELUMYA
- KEHANILAN MULTIPLE
- DIABETES DALAM KEHAMILAN
- HIPERTENSI KRONIK
- PENYAKIT GINJAL
- PENYAKIT AUTOIMUN : SLE
- ANTI PHOSPHOLIPID SYNDROME

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. RESIKO SEDANG
- MEAN ARTERIAL PRESSURE (MAP)≥ 90 mmHg
- PROTEINURIA (CELUP > + 1 PADA 2 KALI PEMERIKSAAN BERJARAK 6 JAM ATAU SEGERA KUANTITATIF 300 mg/24 j

KETERANGAN SYSTEM SKORING :

BERIKAN TANDA √ PADA KOLOM YANG SESUAI
IBU HAMIL DILAKUKAN RUJUKAN BILA DITEMUKAN SEDIKITNYA
- 2 RESIKO SEDANG BERWARNA KUNING DAN ATAU
- 1 RESIKO TINGGI WARNA MERAH
 DATA IBU HAMIL RESIKO TINGGI DAN RESIKO SEDANG

TEMPAT TUGAS JUMLAH IBU HAMIL USIA KEHAMILAN DIAGNOSA

T INDUKSI OVULASI

JAM ATAU SEGERA KUANTITATIF 300 mg/24 jam)

RESIKO SEDANG RESIKO TINGGI