LEMBAR DOKUMENTASI

Nama Pasien : Tn.Ridwan Jenis Kelamin :Laki-laki

Usia : 45 Tahun Keluhan Utama :
Nyeri Pasca operasi
A. Analisis Data
No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan
1. DS:Pasien mengatakan nyeri pada bagian Nyeri akut yang berhubungan dengan
perut setelah operasi cidera fisik ( Pasca operasi ). (D.0077)
DO: Pasien tampak meringgis , gelisah

B. Rencana Keperawatan
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan TTD
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (.08238)
keperawatan 1x24 jam masalah O :
keperawatan nyeri akut - Identifikasi lokasi , karakteristik ,
berhubungan dengan agen frekuensi , kualitas , intensitas nyeri
pencedera fisik teratasi dengan : .
T:
Kriteria Hasil : - Berikan teknik nonfarmakologis
- Keluhan nyeri (5) untuk menguranggi rasa nyeri
- Meringgis (5) ( Relaksasi nafas dalam)
- Gelisah (5) E:
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk menguranggi rasa Nyeri
K:
- Kolaborasi pemberian analgetik
(Injeksi keterolac 10mg/CC)

C. Implementasi
No.Dx Implementasi Respon TTD
1 Mengidentifikasi lokasi karakteristik , S :
20.00- frekuensi , kualitas , intensitas nyeri. *P
20-15 - pasien mengatakan bahwa
penyebab rasa nyeri nya akibat
pasca operasi
*Q
- Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
*R
- Pasien mengatakan lokasi nyeri
pada luka pasca operasi
*S
- Pasien mengatakan skala nyerinya
berada pada angka 5
*T
- Pasien mengatakan merasakan
nyeri secara terus - menerus
 O : Pasien Kooperatif
2 Memberikan teknik nonfarmakologis S : Pasien bersedia melakukan
20.15 untuk mengurangi nyeri ( Relaksasi tindakan relaksasi nafas dalam
20.30 nafas dalam)
O : Pasien tampak paham dan
mengerti
3 Mengajarkan teknik nonfarmakologis S : Pasien bersedia diajarkan teknik
20.45- Untuk menguranggi nyeri relaksasi nafas dalam
09.00
O : Pasien dapat memahami Dan
dapat mempraktikan teknik
relaksasi nafas dalam
4 Mengkolaborasikan pemberian S : Pasien mengatakan bersedia
09.00- analgetik ( Injeksi pemberian obat diberikan obat melalui suntikan
09.15 ketorolac 10mg/Cc ditangan

O : Pasien tampak meringgis saat

dilakukan injeksi Intravena